Los médicos que recuerdan haber utilizado el fármaco droperidol están aplaudiendo su regreso al mercado, mientras que los médicos más jóvenes que empezaron a ejercer tras su desaparición hace 20 años se preguntan por qué está creando tanta expectación.

En una reciente publicación en Twitter, un médico encuestó a sus colegas sobre su opinión acerca del droperidol:

• «Funcionaba &Lo echo de menos», dijo el 24%.

• «Nunca llegué a usarlo», respondió otro 29%.

• El grupo más numeroso (44%) eligió la opción de respuesta «¿Qué es el droperidol?»

Los que estaban familiarizados con el fármaco se mostraron muy entusiasmados con él, y un médico comentó: «Medicamento milagroso: convierte a los locos en normales y a los normales en locos». Otro escribió: «Gran antiemético. Definitivamente echo de menos tenerlo en mi kit de herramientas».

El Droperidol fue utilizado durante décadas por los anestesistas para las náuseas y los vómitos postoperatorios, pero también en el servicio de urgencias como sedante para la agitación indiferenciada, explicó Reuben J. Strayer, MD, director médico adjunto del Departamento de Medicina de Urgencias del Centro Médico Maimónides de la ciudad de Nueva York.

«Antes de que desapareciera el droperidol, trabajaba en un departamento en el que veíamos entre 10 y 20 pacientes al día que requerían sedación inmediata por agitación -en su mayoría por intoxicación alcohólica-, pero por muchas otras etiologías», dijo. «Utilizábamos constantemente de 5 a 10 mg de droperidol IM, con excelentes resultados».

En 2001, sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) colocó un recuadro negro de advertencia sobre el droperidol debido a la preocupación por los posibles efectos adversos cardíacos. Las consecuencias fueron rápidas y el droperidol desapareció casi de la noche a la mañana de los formularios de los hospitales, lo que obligó al personal de éstos a buscar alternativas.

Un largo y extraño viaje

El droperidol es un antagonista de la dopamina relacionado con el antipsicótico haloperidol (varias marcas). El inicio de la acción es rápido: de 5 a 10 minutos tras la inyección intramuscular o intravenosa, lo que lo convierte en una opción atractiva en medicina de urgencias. También es el fármaco de acción más corta de la clase de butirofenona, con una vida media de 2 horas y niveles séricos máximos que se producen 1 hora después de la administración.

El droperidol fue aprobado por primera vez por la FDA en 1971 para las náuseas, la ansiedad, los vómitos y la sedación. En el año 2000 se vendieron 25 millones de dosis en todo el mundo, y en 2001 el droperidol había acaparado casi un tercio de la cuota de mercado de los antieméticos.

Ese mismo año, sin embargo, la Agencia de Control de Medicamentos del Reino Unido emitió una advertencia sobre un posible efecto en la prolongación del intervalo QT cardíaco asociado al uso crónico de dosis elevadas en pacientes psiquiátricos, y el fármaco se retiró rápidamente del mercado británico. De hecho, la empresa comercializadora Janssen-Cilag decidió interrumpir su distribución a nivel mundial.

Muchos médicos que habían llegado a confiar en el droperidol protestaron por esta medida. Por ejemplo, en una correspondencia publicada en 2001 en The Lancet, tres anestesistas europeos señalaron que durante más de tres décadas se habían utilizado pequeñas dosis intravenosas de droperidol para controlar las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO), y que no se habían planteado problemas de seguridad en ese contexto.

Los médicos estadounidenses no se vieron afectados inicialmente por la decisión de Janssen, ya que el droperidol era comercializado aquí por otra empresa, Akorn Pharmaceuticals. Sin embargo, en diciembre de 2001, la FDA decidió reforzar las advertencias y precauciones, y colocó al droperidol la temida advertencia de recuadro negro.

«La advertencia de recuadro negro dificultó bastante el uso del droperidol», dijo el doctor Robert Glatter, médico de urgencias del Hospital Lenox Hill de Nueva York. «Había que hacer un ECG de cribado y luego monitorizar al paciente durante dos o tres horas después de la administración del fármaco. Esto hizo que muchos médicos tuvieran miedo de usar el medicamento, y aunque una caja negra no prohíbe un medicamento, limita su utilidad clínica».

Glatter también consideró que los datos no eran suficientes para apoyar la acción de EE.UU. «La premisa de la FDA se basa en un par de cientos de pacientes, de los cuales 90 desarrollaron prolongación del QT», dijo, «pero sus datos se basaban en pacientes que tenían otras razones para tener prolongación del QT. Tenían una enfermedad cardíaca o tomaban otros fármacos que pueden provocar una prolongación del QT. Así que los datos en los que se basaban son realmente erróneos desde mi punto de vista».

Además, las dosis de droperidol asociadas al desarrollo de torsades de pointes estaban en el rango de 200-300 mg, que es muchas veces superior a la dosis sedante típica de 5-10 mg.

«Nunca he visto que un paciente experimentara una prolongación del QT en todos los años que he utilizado el fármaco, y son cientos de pacientes», dijo Glatter.

Como los suministros de droperidol disminuyeron en los formularios de los hospitales, los médicos se vieron obligados a llenar el vacío con otros agentes. Para la sedación de los pacientes agitados que acudían al servicio de urgencias, el sustituto más común era el haloperidol, que se utiliza principalmente como antipsicótico y no es tan eficaz para la sedación, dijo Glatter. En consecuencia, debe ir acompañado de un sedante como el lorazepam (Ativan, Pfizer).

«Estos pacientes necesitan un control del comportamiento y la sedación que se obtiene con el Ativan no es ideal debido a su larga vida media», dijo. «Esto significa que los pacientes tienen que permanecer en el servicio de urgencias para ser controlados».

La penetración en el sistema nervioso central es escasa al principio, lo que lleva a repetir la dosis y, a su vez, a un periodo más largo de sedación – «mientras que droperidol tiene una penetración muy rápida y seda a los pacientes rápidamente y realmente se puede afinar el control conductual de forma más adecuada», dijo Glatter.

Hronicamente, en pocos años, el haloperidol también recibió su propia advertencia de recuadro negro, similar a la que se dio al droperidol; en el caso del haloperidol, sin embargo, el fármaco permaneció en los formularios de los hospitales sin ninguna interrupción en su uso.

Escenificando una reaparición

Poco después de que la FDA emitiera su advertencia de recuadro negro, investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis, Missouri, llevaron a cabo una revisión independiente de los datos obtenidos de la FDA en virtud de la Ley de Libertad de Información. Louis, Missouri, llevaron a cabo una revisión independiente de los datos obtenidos de la FDA en virtud de la Ley de Libertad de Información y concluyeron que la evidencia que apoyaba la advertencia de recuadro negro era «pobre».

En 2015, después de llevar a cabo una extensa revisión de la literatura, la Academia Americana de Medicina de Emergencia emitió una declaración de posición que apoyaba el uso de droperidol en el entorno de emergencia. La conclusión fue que:

• El droperidol es un medicamento eficaz y seguro en el tratamiento de las náuseas, el dolor de cabeza y la agitación.

• La búsqueda bibliográfica no apoyó la obligatoriedad de un ECG o la monitorización por telemetría para las dosis <2,5 mg administradas por vía intramuscular o intravenosa.

• Las dosis intramusculares de hasta 10 mg de droperidol parecen ser tan seguras y eficaces como otros medicamentos utilizados para la sedación de pacientes agitados.

El droperidol fue reintroducido en el mercado estadounidense en febrero de 2019 por American Regent, todavía con la advertencia del recuadro negro. Varios meses después, la empresa informaba de la escasez del medicamento, aunque en la página web se indica actualmente que está disponible.

«Estamos trabajando diligentemente para establecer un suministro adecuado de droperidol en el mercado», dijo un portavoz de la empresa.

Mientras tanto, algunos médicos están aplaudiendo el regreso del fármaco, mientras que una generación más joven de médicos todavía necesita aprender sobre él.

«Definitivamente es bienvenido cuando regresa», dijo Jeffrey C. Riddell, MD, profesor asistente de medicina clínica de urgencias, Escuela de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, Los Ángeles. «La mayoría de los médicos de urgencias que conozco y que utilizaban droperidol antes del año 2000 lo adoraban, pensaban que era perfecto para nuestro contexto de urgencias y lamentaban que se lo quitaran».

Pero la advertencia del recuadro negro puede hacer que algunos médicos más jóvenes sean más precavidos, dijo el doctor Christopher B. Colwell, MD, jefe de medicina de urgencias del Hospital General Zuckerberg de San Francisco y del Centro de Traumatología de California.

«Puede haber cierta inquietud», dijo, «aunque los que lo utilizamos durante muchos años antes de la advertencia del recuadro negro volveremos a defenderlo. Se trata de un fármaco muy superior a las alternativas, y no creo que haya un fármaco mejor para calmar a los pacientes psiquiátricos o alcohólicos agitados».

Roxanne Nelson, RN, BSN es una escritora independiente con sede en Seattle.

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