En una medida sorprendente, el Consejo de Planes Médicos (CMS) ha comenzado a eliminar algunas pólizas de asistencia sanitaria que ofrecen las compañías de seguros para preparar el sueño del gobierno de crear un Seguro Nacional de Salud (NHI).

En una circular enviada el miércoles, el CMS anunció que iba a recortar un proyecto de una década para poner la asistencia sanitaria privada a disposición de unos 8 millones de hogares con ingresos bajos.

Este proyecto estaba dirigido a los hogares que ganaban respectivamente menos de 16.000 y 6.000 rands al mes, y pretendía dar a la gente acceso a tratamientos en el sector privado.

Además, el CMS también ha prohibido dos tipos de productos de los que dependen unos 2 millones de personas, según la Free Market Foundation.

El primero son todas las variedades de pólizas de efectivo para hospitales que venden instituciones como Hollard y Clientèle.

Estas compensan a los asegurados por determinados tipos de gastos hospitalarios, pero no son planes de asistencia médica.

La segunda variedad comprende los planes de asistencia sanitaria diaria que utilizan los empresarios, en particular, para permitir a los trabajadores con bajos ingresos acceder a médicos generales, farmacias, dentistas y optometristas privados.

Los ejemplos más populares son el plan de atención primaria de Discovery y el DomestiCare de Momentum, dirigido a los trabajadores domésticos.

Estos productos deben suprimirse antes de marzo de 2021, años antes del ambicioso plazo fijado por el gobierno para que el NHI comience a prestar servicios a los más vulnerables en 2026.

El Dr. Sipho Kabane, director ejecutivo (CEO) del CMS, escribió en la circular que los proyectos de bajo coste y todos los productos de bajo coste existentes en el mercado socavarían el NHI, que es la política oficial del gobierno.

También dijo que la gente estaba siendo explotada por proveedores de servicios oportunistas.

Aunque el objetivo expreso de la CMS es promover los intereses de los miembros de los regímenes de asistencia médica, el organismo ha acogido repetidamente el NHI y ha prometido su cooperación con el proyecto.

La junta directiva de la CMS es nombrada por el ministro de Sanidad.

El proyecto de ley del NHI, leído junto con un proyecto de ley sobre ayudas médicas publicado al mismo tiempo, establece que, tras la entrada en vigor de la legislación, las ayudas médicas ya no podrán prestar servicios complementarios que no ofrezca el NHI.

La publicación hermana de City Press, Rapport, ha informado anteriormente de que Hacienda se opuso a las limitaciones de las ayudas médicas en una versión anterior del proyecto de ley porque habrían causado un pánico innecesario.

Desde entonces, el Gobierno ha prometido que las ayudas médicas sólo se restringirán cuando el NHI empiece a funcionar correctamente.

La industria médica, sin embargo, se vio sorprendida por el anuncio del CMS de que empezaría a sentar las bases del NHI.

El Dr. Jonathan Broomberg, director general de Discovery Health, dijo que el inesperado anuncio no sólo afectaría a los hogares de bajos ingresos, sino también a todos los planes de ayuda médica convencionales.

El proyecto de bajos ingresos se inició con el propósito expreso de hacer que los planes de ayuda médica fueran más sostenibles desde el punto de vista financiero.

Las ayudas médicas están en una espiral de muerte.

Como resultado de las prestaciones mínimas prescritas (MPBs) – una lista de más de 270 condiciones que deben ser cubiertas en su totalidad y sin ninguna limitación – la diferencia entre los planes superiores de los regímenes de ayuda médica y los de nivel de entrada están disminuyendo.

Como resultado del requisito, los planes de nivel de entrada son cada vez más inasequibles, lo que lleva a un número cada vez menor de personas más ricas y enfermas que pertenecen a los regímenes de ayuda médica.

El grupo de riesgo se reduce cada año, lo que significa que las primas se disparan y los trabajadores jóvenes y sanos se ven disuadidos de afiliarse.

El proyecto de bajo coste -que sólo se expuso en un documento de debate del CMS en marzo- habría ofrecido una salida al prever opciones de asistencia médica que no habrían exigido a los regímenes el pago de todos los MPB, pero que seguirían ofreciendo una cobertura relativamente completa.

Las propias estimaciones del CMS eran que esto haría que la ayuda médica fuera asequible para cientos de miles de familias, ampliando el grupo de riesgo y aliviando una importante carga para el sector público.

Las primas propuestas en el documento de debate ascendían a una media de R828 y R1 647, respectivamente, para toda una familia.

Damian McHugh, director general de marketing de Momentum Health Solutions, dijo que no podían limitarse a aceptar el anuncio, y que ahora se comprometerían con Business Unity SA y otras instituciones del sector en un intento de hacer cambiar de opinión al ministro y al CMS.

McHugh dijo que el CMS había prometido que presentaría un paquete revisado de MPB que resolvería los problemas, pero Momentum duda de que eso esté en marcha para 2021.

Este proceso también lleva años en marcha.

Los CMS publicaron la semana pasada una propuesta de paquete de atención sanitaria primaria (APS) para que se comentara.

Se espera que el paquete de APS sirva de base para los servicios del NHI.

El paquete incluye servicios sanitarios preventivos como visitas al médico, una lista cerrada de medicamentos y procedimientos básicos como la sutura de una herida.

Kabane se refirió al paquete de APS como la base para el desarrollo de un paquete de financiación de la asistencia sanitaria asequible y de calidad para todos los sudafricanos.

Broomberg dijo que el paquete de APS podría significar obligaciones adicionales para los regímenes de asistencia médica si algunas prestaciones no se eliminan de la lista de prestaciones mínimas prescritas, y podría llevar a los regímenes de asistencia médica a experimentar dificultades aún mayores.

El paquete de la APS aún no tiene determinación de costes.

Una de las razones por las que se publicó fue para que los médicos y los regímenes de ayuda médica enviaran datos sobre sus reclamaciones por estos conceptos para que el CMS pudiera determinar lo que costaría.