El índice de masa corporal (IMC) es una medida burda pero útil para saber lo que pesa una persona para su peso. Consiste en su peso en kilogramos, dividido por el cuadrado de su altura en metros. Las directrices sugieren que un IMC entre 18,5 y 25 es saludable para la mayoría de las personas. Se considera sobrepeso si está entre 25 y 30, y obesidad si es superior a 30. Se podría pensar que establecer el IMC más saludable es sencillo. Se toma una muestra amplia y representativa de personas y se las agrupa según su IMC. A continuación, se mide en cada grupo algún aspecto de la salud media, como la duración media de la vida. Si se adopta este enfoque, que llamaré la asociación observada, se encuentra que el IMC ideal aparente es un poco más de 25. Las personas con sobrepeso viven un poco más, por término medio, que las que tienen un IMC en el rango recomendado. Esto ha dado lugar a numerosos artículos de prensa en los que se aconseja no preocuparse por el sobrepeso, y algunos han acusado a los científicos de engañar deliberadamente al público. Pero es un poco más complicado que eso.
Cuando aconsejamos a la gente sobre cuál es un IMC saludable, lo que importa es el efecto causal del IMC sobre la salud. El efecto causal nos dice si los cambios en el IMC provocarán cambios en la salud. El efecto causal del IMC no es necesariamente lo mismo que la asociación observada entre el IMC y la salud. En otras palabras, la correlación no es (necesariamente) la causalidad. Esto se debe a un proceso que los estadísticos denominan «confusión». Por ejemplo, la asociación entre el IMC y la mortalidad puede estar confundida por el tabaquismo. El tabaquismo provoca una reducción del IMC (a través de la supresión del apetito). También provoca la muerte prematura de muchos fumadores. El resultado es que muchas personas delgadas mueren jóvenes; no porque sean más delgadas, sino porque son fumadores. Otra fuente importante de confusión son las primeras fases de la enfermedad; esto se denomina a veces causalidad inversa. Muchas enfermedades pueden causar pérdida de peso, incluso en sus primeras etapas, no diagnosticadas. Estas mismas enfermedades, con el tiempo, pueden contribuir a la muerte de una persona. Estas personas no mueren por estar delgadas; están delgadas porque tienen una enfermedad que acabará matándolas. Si interpretamos una asociación observada confusa entre el IMC y la mortalidad como si fuera un efecto causal, obtendremos una falsa impresión del IMC más saludable. Desenredar el efecto causal de la asociación observada no es una tarea sencilla.
«Cuando aconsejamos a la gente sobre cuál es un IMC saludable, lo que importa es el efecto causal del IMC sobre la salud. El efecto causal nos dice si los cambios en el IMC provocarán cambios en la salud.»
No existe ningún método estadístico que pueda eliminar completamente los factores de confusión, dejándonos con una estimación precisa e imparcial del efecto causal del IMC sobre la supervivencia. El enfoque más común es medir los posibles factores de confusión y tenerlos en cuenta en un proceso conocido como ajuste estadístico. Sin embargo, este método sólo es tan bueno como la medición del factor de confusión. Muchos factores de confusión se miden mal, o ni siquiera se piensa en ellos. Podemos restringir las personas que analizamos para que todas sean similares en cuanto a los presuntos factores de confusión, analizando sólo a los no fumadores aparentemente sanos, por ejemplo. Pero entonces nuestra muestra de estudio ya no representa adecuadamente a la población, y ¿quién sabe qué factores de confusión pueden quedar? Para reducir el problema de la causalidad inversa, podemos excluir las muertes que se producen poco después de la medición del IMC. Pero una persona podría perder peso por enfermedad años antes de su eventual muerte; ¿hasta dónde se remonta? Otro método estadístico consiste en utilizar algo relacionado con el IMC de una persona, pero no afectado por los factores de confusión, en lugar del IMC en el análisis. Algunos ejemplos son el IMC de su descendencia (que sigue estando algo relacionado con los factores de confusión) o un gen que afecte al IMC (que sólo proporciona pruebas muy imprecisas).
Cada una de estas alternativas a la simple asociación observada tiene sus propias limitaciones y sesgos. Sin embargo, cuando las comparamos con la asociación observada, lo interesante es que todas apuntan hacia la misma conclusión. El efecto causal del sobrepeso es más perjudicial de lo que sugiere la asociación observada, y el efecto causal de un IMC bajo es menos perjudicial. Las pruebas combinadas de este enfoque de «triangulación» sugieren que el rango de IMC recomendado de 18,5-25 es más o menos correcto, y que el sobrepeso no es bueno. Debemos tener cuidado de no confiar demasiado en las simples asociaciones observadas, por mucho que queramos creerlas.
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