La respuesta correcta es: C. 18F-FDG PET/CT

Tras discutirlo con el equipo de cardiología, se optó por una prueba de imagen nuclear para determinar si había un absceso de la raíz aórtica. Una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT) con fludesoxiglucosa F 18 (18F-FDG) de urgencia dilucidó un foco de intensa captación de 18F-FDG adyacente a las calcificaciones de la raíz aórtica con una extensión de la inflamación a la cara anterior derecha de la raíz aórtica. Estos hallazgos eran consistentes con una aortitis focal. También se observó un derrame pericárdico con densidad mixta encapsulada por un borde de leve captación de 18F-FDG, que representaba un componente proteináceo/hemorrágico del derrame y una pericarditis en curso (Figura 1).

Figura 1

A nuestro paciente se le diagnosticó posteriormente una endocarditis aguda de la válvula aórtica en una válvula aórtica nativa que se complicó con un absceso de la raíz aórtica y una rotura contenida de la raíz aórtica, lo que provocó una pericarditis hemorrágica. El absceso localizado anteriormente, retrospectivamente, estaba ensombrecido por la válvula aórtica fuertemente calcificada en la ETE.

El paciente fue enviado urgentemente a la sala de operaciones donde los cirujanos observaron un pericardio tenso con presencia de sangre, hemopericardio y muchos coágulos de sangre sobre la cara anterior del ventrículo derecho. También identificaron una pericarditis hemorrágica y una raíz aórtica infectada, especialmente sobre el seno coronario derecho y el seno no coronario. Aunque el aspecto externo de la raíz aórtica no presentaba pus franco, identificaron una zona de rotura contenida y un absceso amurallado. Por último, se encontró que la válvula aórtica estaba muy calcificada por lo que probablemente era una enfermedad reumática, sobre la que se identificaron vegetaciones.

La presencia de extensiones perivalvulares de la EI se asocia a un mal pronóstico. Estas complicaciones incluyen la formación de abscesos, pseudoaneurismas y fístulas.1 Dado que la presencia de un absceso en la raíz aórtica es una indicación urgente de cirugía, su diagnóstico rápido y preciso es obligatorio en un intento de reducir la morbilidad y la mortalidad perioperatorias.2

La ETE, con su mejor calidad de imagen y su proximidad a las distintas estructuras en cuestión, junto con las sondas de mayor frecuencia, permite una resolución espacial y temporal más detallada para detectar una vegetación valvular y cualquier complicación asociada.3 Además, la ETE, con una sensibilidad del 90%, se considera la modalidad de diagnóstico por imagen superior a la ETT (con una sensibilidad de aproximadamente el 50%) a la hora de diagnosticar abscesos en endocarditis valvulares aórticas complicadas.4,5 Por ello, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda la realización de una ETE si la ETT es de calidad subóptima, si existe una válvula protésica o si se sospecha de una complicación causada por este proceso infeccioso.

El absceso de la raíz aórtica anterior ha sido clásicamente más difícil de diagnosticar. Es más visible en el plano longitudinal y requiere imágenes multiplano para identificar su presencia.2 Además, la presencia de calcificaciones impide la transmisión de las ondas de ultrasonido en la ETE y es una limitación evidente a la hora de evaluar una válvula aórtica calcificada.6 En consecuencia, en nuestro caso, se buscó el uso de imágenes alternativas para aclarar el diagnóstico de sospecha de endocarditis infectada.

En la iteración anterior de las directrices de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis, se recomendaba repetir la ETE en los 7-10 días siguientes a la presentación cuando las imágenes iniciales fueran negativas pero la sospecha clínica de EI siguiera siendo alta.1,7-10 Sin embargo, estudios recientes han demostrado el valor diagnóstico incremental de la TEP/TC en las infecciones que afectan a prótesis y dispositivos valvulares cardíacos, cuando el diagnóstico suele ser difícil. En el caso de la endocarditis valvular protésica, Saby et al. descubrieron que la PET/TC tenía una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80%. Cuando los resultados de la PET/TC se combinaron con los criterios tradicionales de Duke, la sensibilidad y la especificidad aumentaron del 70 al 97% y del 52 al 91%, respectivamente, para el diagnóstico de la EI.1,10 Además, la inclusión de la PET/TC en los criterios de Duke modificados permitió un diagnóstico más precoz, especialmente cuando la ecocardiografía era normal o dudosa y, lo que es más importante, antes de que se produjera cualquier daño infeccioso o evento adverso.10 Así, la última iteración de las directrices de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis incorporó la PET/TC con 18F-FDG ante la incertidumbre diagnóstica. Nosotros, como equipo, extrapolamos de estos datos que ante una fuerte calcificación, la PET/TC nos permitiría confirmar nuestra sospecha en un caso de endocarditis de la válvula nativa.

Conclusión

La ETE, especialmente en casos de endocarditis de la válvula mitral, es claramente superior a la ETT para el diagnóstico y evaluación de la EI y sus complicaciones asociadas. La endocarditis de la válvula aórtica, en cambio, puede resultar a veces un reto diagnóstico, especialmente cuando se evalúa la raíz aórtica anterior para detectar la presencia de un absceso. En tales circunstancias, la ETT y la ETE desempeñan un papel complementario para realizar un diagnóstico definitivo. Este reto diagnóstico puede verse acentuado, como se muestra en este caso, por la presencia de una prótesis o una fuerte calcificación. En estas circunstancias, deben obtenerse imágenes alternativas. La TEP-TC puede permitir un diagnóstico definitivo más temprano y evitar la progresión a complicaciones graves cuando se sospechan abscesos periaórticos.

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