Al editor:
El foramen oval permeable (FOP) es frecuente en adultos (prevalencia del 25% en la población general) y hay numerosos casos descritos que muestran la relación entre esta entidad y diferentes perfiles médicos.1
Presentamos el caso de una paciente que sufrió una desaturación intraoperatoria brusca seguida de hipoxemia refractaria con evidencia ecocardiográfica de un shunt derecha-izquierda a través del foramen oval, previamente desconocido.
Mujer de 77 años, obesa e hipertensa, que ingresa para ser operada de un aneurisma de aorta abdominal de 6 cm. La auscultación cardiopulmonar, el electrocardiograma y la espirometría fueron normales. La radiografía de tórax mostraba una ligera elevación de ambos hemidiafragmas.
La intervención consistió en una resección del aneurisma y la inserción de una prótesis de Dacron. Durante la intervención se produjo una hemorragia severa que requirió una transfusión de cuatro unidades de glóbulos rojos empaquetados y un descenso de la saturación de oxígeno al 72%, con disminución del CO2 exhalado. No se detectaron cambios electrocardiográficos. Se extrajo una gasometría arterial: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematocrito, 28%; dímero D, 2920. Con la FiO2 a 0,7 se obtuvo una pO2 de 54 mm Hg al salir del quirófano. La auscultación pulmonar y la radiografía fueron normales.
Se solicitó un ecocardiograma transesofágico urgente que mostró un gran FOP con burbujas que lo atravesaban inmediatamente (Figura). Las cavidades derechas no estaban dilatadas, la función ventricular derecha era normal y no se observaba insuficiencia tricuspídea significativa, lo que excluía la embolia pulmonar como causa de la hipoxemia.2
Figura.Ecocardiograma transesofágico tras administrar suero salino. 1: durante la inspiración de la ventilación mecánica, el septum primum se desplaza hasta 6 mm. 2: las burbujas llegan a la aurícula izquierda a través del foramen. 3: durante la espiración, el septum primum se acerca. 4: las burbujas llegan inmediatamente a la aurícula izquierda en gran número (más de 50).
La ventilación se mantuvo en modo de control de volumen (FiO2, 0,7; PEEP, 5) con una saturación de oxígeno del 90% y la PEEP se suspendió después del ecocardiograma. Su FiO2 se redujo posteriormente a 0,5 con una saturación del 99%.
Se le dio el alta hospitalaria tras una evolución favorable en planta. Se descartó el cierre percutáneo del FOP y se decidió tratamiento farmacológico antiplaquetario como medida preventiva ante el tamaño del foramen y la presencia de una predisposición a la trombosis venosa.
La FOP es normalmente una alteración sin repercusión clínica; aunque se han descrito casos de hipoxemia y fenómeno embólico en circunstancias en las que la presión de la aurícula derecha supera a la izquierda.3 Esta diferencia de presión es frecuente durante la etapa perioperatoria. Algunas situaciones que la favorecen son anatómicas, como la horizontalización del corazón dirigiendo el flujo de la vena cava inferior hacia el FOP (en la parálisis diafragmática), y otras por un aumento de la presión de las cavidades derechas, como el tromboembolismo pulmonar, el taponamiento, el infarto del ventrículo derecho o la insuficiencia tricuspídea severa.3 La ventilación mecánica en estos pacientes es compleja. La hipoxemia no responde a los aumentos de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que incluso se ha relacionado con el aumento del shunt.4 Además, el desajuste del paciente durante el destete, que implica una maniobra similar a la de Valsalva, aumenta el shunt y, en consecuencia, la hipoxemia, lo que dificulta la extubación.3
En nuestra paciente, la descompresión de las cavidades izquierdas debido a la pérdida masiva de sangre arterial intraoperatoria, la ventilación mecánica y la PEEP, y la elevación diafragmática fueron probables mecanismos de hipoxemia en los períodos intraoperatorio y postoperatorio inmediato.
Es esencial tener presente esta manifestación del FOP en los casos de hipoxemia intraoperatoria o perioperatoria. Con estos síntomas clínicos, el ecocardiograma transoesofágico puede excluir, sin necesidad de mover al paciente, una embolia pulmonar significativa o un FOP.
La posición ante una derivación de FOP en el perioperatorio debe ser la corrección de la situación precipitante si es posible. El óxido nítrico disminuye el shunt3 al reducir la presión en el árbol pulmonar y debe evitarse la PEEP.4 El cierre percutáneo es un tema discutible.3 Además de las indicaciones de embolia paradójica, se han descrito casos de cierre en pacientes con hipoxemia crónica5 o aguda refractaria6. La evolución de nuestra paciente fue favorable sin el cierre percutáneo y actualmente no hay indicación de su uso para evitar sucesos similares.