IIPhD, odborný asistent na oddělení dermatologie a radioterapie FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brazílie

Adresa pro zasílání zpráv

ABSTRACT

Existuje několik běžných mukokutánních nežádoucích účinků souvisejících s chemoterapií, a to buď přímým cytotoxickým působením, nebo přecitlivělostí na léčiva. Autoři uvádějí zánět u mnohočetných seboroických keratóz po chemoterapii gemcitabinem u pacienta léčeného pro karcinom pankreatu.

ÚVOD

Seboroické keratózy nebo seboroické veruky jsou benigní kožní léze běžné v dospělosti, které vznikají z epidermis, jsou obvykle nahnědlé a jejich hlavním znakem je folikulární prominence s tvorbou pseudocyst ve folikulárních pseudootevřeních. Nejvíce postiženým místem je hrudník, ale mohou se vyskytovat v kterékoli oblasti kůže.1

Její etiologie není známa, mají silnou rodinnou souvislost a jsou častější u bělochů. Nedávno byla vyslovena domněnka, že se na jejich genezi podílejí epidermální růstové faktory.

Některé zánětlivé události, jako jsou ekzémy, a chemoterapie vnitřních nádorů mohou vést ke vzniku seboroických keratóz nebo podporovat jejich zánět 2.

Stále častější používání nových chemoterapeutik vede k novým nežádoucím účinkům na kůži nebo jiné oblasti těla. Nukleosidová analoga (NA), včetně gemcitabinu, jsou známa tím, že způsobují náhlé záněty seboroických keratóz 3,4,5,6 . Záněty aktinických keratóz a dlaždicobuněčných karcinomů souvisejí také s jinými chemoterapeutiky 7.

Autoři prezentují případ zánětu seboroických keratóz po použití gemcitabinu, u pacienta léčeného pro karcinom pankreatu.

Popis případu

U 58leté ženy kavkazské rasy se objevila náhlá žloutenka a byla podrobena ultrazvukovému vyšetření břicha, které prokázalo rozšířený Wirsungův kanál, edém pankreatu a choledokolitiázu. Byla provedena biliodigestivní derivační operace a odstraněn žlučník. Hladina nádorového markeru CA 19,9 byla zvýšená a během několika měsíců po chirurgické derivaci dramaticky poklesla.

O čtyři měsíce později kontrolní počítačová tomografie prokázala zvětšující se útvar v hlavě pankreatu spojený s trombózou a invazí do okolních cév a o operaci se pro její vysoké riziko neuvažovalo. Mezitím došlo k expresivnímu vzestupu nádorového markeru CA 19,9.

Byla indikována cytoredukční léčba pomocí chemoterapie gemcitabinem. Po druhém sezení se u ní objevil intenzivní pruritus u mnohočetných preexistujících seboroických keratóz na horní části trupu, které se staly edematózními, erytematózními a šupinatými (obr. 1 a 2).

Histopatologické vyšetření prokázalo seboroickou keratózu se zánětem v podkoží, přičemž v lézích nebyla prokázána nádorová pankreatická tkáň (obrázek 3).

U pacientky bylo zahájeno podávání perorálních antihistaminik a lokálního kortikosteroidu střední síly, přičemž došlo k úplné kontrole klinického obrazu a nebylo nutné přerušovat sezení chemoterapie.

DISKUSE

Chemoterapeutika jsou široce používána k léčbě novotvarů a autoimunitních onemocnění jako hlavní nebo adjuvantní léčebný prostředek. 2. Chemoterapeutická léčba. Často způsobují několik nežádoucích účinků a některé z nich jsou závislé na dávce (graf 1).

Tyto účinky se mohou objevit v důsledku přímého toxického působení, které je nejčastějším mechanismem (způsobuje např. stomatitidu a alopecii), indukce zánětu a hypersenzitivity 1,2,8.

Často jsou postiženy tkáně s vysokou rychlostí buněčného obratu, jako je kůže a její adnexa, což vede ke zhoršení kvality života 7.

.

Některé účinky jsou předvídatelné, například erozivní stomatitida, aftózní vřed nebo alopecie v důsledku anagenního efluvia. Jiné jsou pozorovány vzácněji, například hyperpigmentace kůže a záněty benigních kožních nádorů.

Existují některé vzorce nežádoucích účinků způsobených specifickými chemoterapeutiky, včetně bleomycinem indukované bičíkové dermatitidy 9 a akneiformních erupcí vyvolaných inhibitory epidermálního růstového faktoru, které představují známky dobrého terapeutického vývoje 10.

V literatuře jsou popsány vzácné případy zánětu seboroické keratózy vyvolané NA (cytarabinem) používaným k léčbě pacientů s malignitami, hlavně hematologickými a plicními nádory 3,5,6,8.

Gemcitabin, předepsaný v popsaném případě, je recentní nukleosidový analog používaný jako antineoplastická látka. Působí po fosforylaci v intracelulárním prostředí, inhibuje enzym ribonukleotidreduktázu a začleňuje se do duplikovaného vlákna DNA. Proto blokuje buněčné dělení mezi fázemi G1 a S buněčného cyklu, což vede k buněčné smrti 11.

Úplný mechanismus tohoto procesu není zcela objasněn. Předpokládá se, že zánět seboroické keratózy probíhá jako přímý cytotoxický účinek v keratinocytech. Dalším možným vysvětlením by bylo, že nádor uvolňuje růstové peptidy a chemoterapeutikum tento cyklus přeruší, což vede k zánětu, čímž se zdůvodňuje geneze příznaku Leser-Trelat 10. Nelze však vyloučit existenci fenoménu přecitlivělosti, vzhledem k tomu, že dermální lymfocytární infiltrát je spojen se zánětem těchto kožních lézí.

Pokud nukleosidový analog způsobuje zánět pouze u malých seboroických keratóz, může klinicky napodobovat diseminovaný herpes zoster 3. Větší léze si i při zánětu zachovávají vlastnosti seboroické keratózy a pomáhají odlišit od jiných vezikulárních onemocnění. K diagnostice těchto případů může přispět i histopatologické vyšetření.

Kromě zmíněných léků mohou zánět u seboroické keratózy způsobit i 5-fluorouracil, docetaxel, vinkristin, doxorubicin, daktinomycin a cisplatina 4. V případě seboroické keratózy se může jednat o zánětlivé onemocnění.

Lékové erupce, virové exantémy, plísňové a bakteriální infekce, kožní metastázy primárních nádorů jsou diferenciální diagnózy, které je třeba zvážit 7,8.

Pokud je reakce samovolně omezená, není použití NA v případě zánětu seboroické keratózy vyvolaného těmito přípravky kontraindikováno. Recidiva zánětu může být pozorována nebo ne, pokud jsou pacienti znovu vystaveni NA 5,7.

Dermatologové si musí být vědomi a musí vědět, jak včas odhalit nežádoucí účinky způsobené chemoterapeutiky, a zahájit vhodnou léčbu pro nepřerušení navrhovaného onkologického schématu.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Chemoterapií indukovaný zánět u seboroické keratózy napodobující diseminovaný herpes zoster. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Chiu HC. Zánět seboroických keratóz způsobený léčbou docetaxelem. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Cytarabinem indukovaný zánět u Leser-Trelatových seboroických keratóz. Ann Intern Med. 1979;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH.. Případ kožní reakce na chemoterapeutika vykazující epidermální dysmaturaci. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60