PŘÍPAD Třes, narůstající úzkost

Paní S, 56 let, má v anamnéze deprese a úzkosti. Dříve vyzkoušela několik selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), které její příznaky neléčily. Paní S. byla převedena z duloxetinu v dávce 120 mg/d na fluoxetin v dávce 20 mg/d, přičemž nadále užívá bupropion v dávce 150 mg/d a gabapentin v dávce 600 mg/d. Fluoxetin snáší dobře, ale po 5 měsících žádá o zvýšení dávky, protože se u ní znovu objevují depresivní a úzkostné příznaky. Fluoxetin je zvýšen na 40 mg/d.

Pozorování autorů

Výskyt serotoninového syndromu se zvýšil v důsledku rostoucího užívání serotonergních látek.1-3 Ačkoli závažnost může být od benigní až po život ohrožující, potenciální letalita v kombinaci s obtížnou diagnostikou činí tento stav stále zajímavým. Na vzniku tohoto syndromu se podílí stimulace podtypů 5-hydroxytryptaminových (5-HT) receptorů, konkrétně 5-HT1A a 5-HT2.4,5

Serotoninový syndrom je klinická diagnóza s triádou příznaků, která zahrnuje změny duševního stavu, autonomní hyperaktivitu a neuromuskulární abnormality.1,2 Vzhledem k rozmanitým projevům a podobnosti s jinými syndromy, jako je NMS, však serotoninový syndrom často není diagnostikován.5

LÉČBA Vysazení fluoxetinu

Několik měsíců po zvýšení dávky fluoxetinu se u paní S. objevují fyzické příznaky. O několik týdnů později si při domácí kontrole krevního tlaku všimne výrazné hypertenze 162/102 mm Hg. Před užíváním fluoxetinu neměla v anamnéze žádnou hypertenzi. Poté sdělí svému psychiatrovi, že pociťuje zmatenost, třes, ztrátu rovnováhy, zapomnětlivost, bolesti kloubů, pocení a únavu spolu se zhoršující se úzkostí. Léčebný tým stanoví diagnózu serotoninového syndromu a doporučí vysazení fluoxetinu a nasazení cyproheptadinu, zpočátku 4 mg, a poté opakování dávky cyproheptadinu za několik hodin, pokud její příznaky neustoupí. Přibližně 2,5 měsíce po reakci na serotoninový syndrom dostává paní S. podle potřeby hydroxyzin v dávce 10 mg každých 8 hodin kvůli úzkosti.

Pozorování autorů

Diagnóza serotoninového syndromu je nejpřesněji stanovena pomocí Hunter Serotonin Toxicity Criteria (tabulka 16). Protože paní S měla zákeřný nástup příznaků a léčba byla zahájena před úplným vyhodnocením, není známo, zda splňuje Hunterova kritéria. Aby pacient splnil tato kritéria, musí mít ≥1 z následujících příznaků6:

• spontánní klonus
• indukovaný klonus plus agitovanost nebo diaforéza
• okulární klonus plus agitovanost nebo diaforéza
• tremor plus hyperreflexie
• hypertonie plus teplota >38 °C plus oční nebo indukovaný klonus.

Dalším běžně používaným nástrojem jsou Sternbachova diagnostická kritéria pro serotoninový syndrom (tabulka 23).3 Tato kritéria zahrnují přidání nebo zvýšení dávky serotoninu a nepřítomnost látek nebo metabolických poruch, které by mohly být příčinou příznaků, a nejméně 3 z následujících 10 příznaků3:

• změny duševního stavu (zmatenost, hypománie)
• agitace
• myoklonus
• hyperreflexie
• diaforéza
• třes
• tremor
• průjem
• inkoordinace
• horečka.

Pokračování: Paní S. splnila Sternbachova diagnostická kritéria…

.