PDF verze

Výzkumný článek

N. Mahboobi,1 S. Esmaeili,1 S. Safari,2 P. Habibollahi,3 A. Dabbagh 4 a S-M. Alavian 5

الهالوثان: كيف ينبغي استخدامه في بلدٍ نامٍ

نسترن محبوبي، سارا إسماعيلي، سعيد صفری، بيمان حبيب اللهی، علي دباغ، سيد مؤيد علويان

ABSTRAKT Anestetikum halotan se v rozvojových zemích včetně Íránské islámské republiky stále hojně používá kvůli své nízké ceně. Kvůli hepatitidě způsobené halotanem, což je vzácná komplikace, byl v západních zemích nahrazen jinými inhalačními anestetiky; někteří íránští odborníci navrhli, aby Íránská islámská republika učinila totéž. Prostřednictvím přehledu literatury jsme hodnotili různé aspekty této náhrady s cílem posoudit výskyt hepatitidy vyvolané halotanem a náklady na anestetika v zemi. Provedli jsme také dotazníkové šetření mezi 30 odborníky v oboru anesteziologie/gastroenterologie ohledně jejich názorů na tuto problematiku. Výsledky ukazují, že výskyt halotanové hepatitidy v Íránské islámské republice je velmi nízký a většinou by se mu dalo předejít přísným dodržováním pokynů. Úplné vysazení halotanu v Íránské islámské republice nemusí být v současné době vhodné. Před rozhodnutím o úplném nahrazení halotanu jinými anestetiky je třeba provést komplexní studie nákladové efektivity.

Mode d’utilisation de l’halothane dans un pays en développement

RÉSUMÉ L’utilisation de l’halothane en tant qu’agent anesthésique demeure très répandue dans les pays en développement, notamment en République islamique d’Iran, en raison de son faible coût. L’halothane pouvant entraîner l’apparition d’une hépatite, et bien qu’il s’agisse d’une complication rare, il a été remplacé par d’autres agents anesthésiques par inhalation dans les pays occidentaux. Někteří íránští odborníci navrhli, aby Íránská islámská republika učinila totéž. Posuzovali jsme různé aspekty této substituce na základě přehledu vědecké literatury o výskytu hepatitidy vyvolané halotanem a o nákladech na anestetika v zemi. Rovněž jsme předložili dotazník s názory 30 odborníkům z oboru anesteziologie a gastroenterologie. Výsledky ukazují, že výskyt hepatitidy vyvolané halotanem je v Íránské islámské republice velmi nízký a že přísným dodržováním pokynů by se obecně dalo hepatitidě vyvolané halotanem předcházet. Úplné stažení halotanu ze země se v současné době jeví jako nevhodné. Před rozhodnutím o jeho úplném nahrazení jinými anestetiky je třeba provést komplexní studie nákladové efektivity.

1Studentské vědecké výzkumné centrum (SSRC), Teheránská univerzita lékařských věd, Teherán, Íránská islámská republika.

2Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, Teheránská univerzita lékařských věd, Teherán, Íránská islámská republika.

3Katedra gastroenterologie, Teheránská univerzita lékařských věd,Teherán, Íránská islámská republika.

4Anesteziologické výzkumné centrum, Univerzita lékařských věd Shahid Beheshti, Teherán, Íránská islámská republika

5Katedra gastroenterologie, Univerzita lékařských věd Baqiyatallah, Teherán, Íránská islámská republika (Korespondence: S-M. Alavian: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript )

Přijato: Anestezie má vliv na různé oblasti lékařské praxe, zejména na chirurgické zákroky, a v průběhu let probíhají snahy o nalezení nejvhodnějšího anestetika.

EMHJ, 2012, 18 (2): 159-164

Úvod

Anestezie má vliv na různé oblasti lékařské praxe, zejména na chirurgické zákroky. Halotan, který byl považován za velký pokrok v oblasti anesteziologie, byl poprvé představen v roce 1956 . V roce 1960 byl zaveden methoxyfluran a poté enfluran , isofluran , desfluran a sevofluran .

Některé vlastnosti halotanu, jako je nejnižší účinek na útlum dýchání mezi inhalačními anestetiky a jeho nízká dráždivost dýchacích cest, jsou velmi žádoucí a činí ho vhodným pro navození anestezie, zatímco isofluran a desfluran jsou natolik dráždivé pro dýchací cesty, že by se k navození anestezie neměly používat . Po anestezii halotanem však byly hlášeny komplikace, zejména hepatitida vyvolaná halotanem , a v západních zemích se od něj obecně ustoupilo Nicméně halotan je v rozvojových zemích stále značně používán, protože je to nejlevnější inhalační anestetikum a jeho minimální alveolární koncentrace (MAC) je nižší než u ostatních inhalačních anestetik . Protože většina světové populace žije v rozvojových zemích, zůstává halotan nejčastěji používaným inhalačním anestetikem na celém světě . Halotan se vyrábí v mnoha zemích a jedním z největších výrobců je Indie .

Jak bylo uvedeno výše, hepatitida je nejvýznamnější komplikací halotanové anestezie a má 2 typy. Typ 1 je mírná hepatitida s asymptomatickým zvýšením jaterních enzymů, ale typ 2 se projevuje v podobě závažné hepatotoxicity a je pravděpodobněji spojen s akutním selháním jater a smrtí. Tato závažná komplikace je však relativně vzácná a vyskytuje se u 1 z 6 000 až 1 z 35 000 pacientů .

Překotné spory ohledně halotanové hepatitidy začaly v Íránské islámské republice v roce 2006, kdy řada odborníků prohlásila, že halotan by měl být považován za velkou zdravotní hrozbu . Následně se pod dohledem ministerstva zdravotnictví a lékařského vzdělávání uskutečnilo několik setkání, na nichž odborníci na gastroenterologii a anesteziologii hodnotili rizika a přínosy používání halotanu ve srovnání s jinými dostupnými inhalačními anestetiky. Snažili se dospět k rozhodnutí, zda by se halotan měl v Íránské islámské republice nadále používat, a doporučili další šetření (The National Healthcare Disparities Report) .

Pro značnou neshodu mezi lékaři ohledně výskytu halotanové hepatitidy v Íránské islámské republice trvalo tvůrcům politiky tři roky, než si ujasnili, jak by se inhalační anestetika měla používat, a doporučili další šetření a analýzy nákladů a přínosů (The National Healthcare Disparities Report) . V souladu s tím bylo s ohledem na pravděpodobnost vzniku hepatitidy po expozici uvedeno, že halotan by neměl být používán u pacientů s opakovanou expozicí halotanu v anamnéze, zejména pokud byly prokázány předchozí mírné reakce, senzibilizace v rodinné anamnéze, obezita a věk nad 50 let . Jako rizikové faktory hepatitidy vyvolané halotanem byly prokázány vícenásobné expozice, zejména v intervalu < 6 týdnů, pozitivní anamnéza žloutenky nebo horečky po anestezii, obezita, střední věk, ženské pohlaví, genetická predispozice a indukce enzymů v důsledku užívání alkoholu nebo barbiturátů . K potvrzení některých z těchto rizikových faktorů, jako je ženské pohlaví, dospělý věk a genetická predispozice, byl nedávno vyvinut myší model halotanové hepatitidy, který vedl k produkci reprodukovatelné těžké hepatitidy s podobnými charakteristikami jako lidská halotanová hepatitida .

Přestože věnování pozornosti rizikovým faktorům by mohlo snížit riziko halotanové hepatitidy, někteří odborníci trvají na nutnosti úplné náhrady halotanu jinými inhalačními látkami, jako je izofluran, sevofluran a desfluran. Vzhledem k nedostatečné diskusi o různých aspektech tohoto problému jsme se zaměřili na zhodnocení různých rozměrů procesu eliminace halotanu v Íránské islámské republice prostřednictvím přehledu literatury a národního průzkumu mezi odborníky.

Metody

Přehled literatury

Přehled literatury do roku 2009 byl proveden v hlavních elektronických databázích, včetně Medline (PubMed), Embase, Scopus, Institute for Scientific Information (ISI) a Cochrane library. Vyhledávání bylo provedeno pomocí několika předem definovaných kombinací následujících klíčových slov a termínů MeSH nebo jejich ekvivalentů: halotan, hepatitida, anestetika, inhalační anestetika, sevofluran, desfluran, isofluran, enfluran a náklady. Ačkoli „Írán“ nebyl použit jako vyhledávací termín, byly zahrnuty 3 národní databáze lékařské a přírodovědné literatury včetně Scientific Information Database (SID), Iranmedex a Magiran. Konečný seznam titulů byl získán a abstrakty byly přezkoumány 2 autory (N.M a S.E). Způsobilé studie byly poté identifikovány pomocí nástrojů kritického hodnocení a byly získány jejich plné texty. Dále byly prověřeny bibliografie způsobilých studií, aby byly nalezeny další relevantní studie. Zahrnuty byly relevantní studie, které byly publikovány v plném znění v angličtině nebo perštině. Konečné rozhodnutí o jejich způsobilosti bylo učiněno na základě konsenzu.

Dotazníkový průzkum

V roce 2009 byl rovněž proveden dotazníkový průzkum mezi 30 uznávanými odborníky v oboru anesteziologie a gastroenterologie s cílem zjistit jejich názor na potřebné vlastnosti nejvhodnějšího inhalačního anestetika pro naši zemi. Všichni rekrutovaní odborníci byli profesory teheránských lékařských univerzit (Teheránská univerzita lékařských věd, Univerzita lékařských věd Šahída Beheštiho, Íránská univerzita lékařských věd) a byli členy Íránské asociace anesteziologů, kteří souhlasili s vyplněním našeho dotazníku.

Náš dotazník obsahoval 10 otevřených otázek zaměřených na náklady a komplikace halotanu, izofluranu, sevofluranu a desfluranu ve vzájemném vztahu.

Kromě toho se uskutečnilo několik setkání s některými odborníky (celkem 10 setkání se 17 odborníky), kteří se zúčastnili dotazníkového šetření (vybráni na základě svých dlouholetých zkušeností), s cílem objasnit různé aspekty používání inhalačních anestetik, jako jsou jejich vlastnosti, náklady a komplikace, a přijít s pragmatickými řešeními.

Výsledky

Přehled literatury

Přestože byla provedena důkladná rešerše s cílem nalézt relevantní studie, nebyla nalezena žádná randomizovaná klinická studie (RCT) týkající se různých ekonomických a klinických otázek mezi používáním různých inhalačních anestetik v Íránské islámské republice; a vlastně ani nikde jinde nebyla žádná taková RCT nalezena. Provedení RCT s cílem porovnat různá anestetika mezi sebou však nemusí být z etických důvodů možné. Proto byly zváženy důkazy z observačních studií a do přezkumu bylo zařazeno 21 prací. Nejrelevantnější národní studií byl retrospektivní přehled 59 případů halotanové hepatitidy, které byly hlášeny v průběhu 12 let, mezi lety 1994 a 2006, ze 7 íránských hepatitidových center .

Na uváděné náklady na inhalační anestetika může mít vliv několik faktorů, například změna ceny léků v čase v důsledku konkurence mezi farmaceutickými společnostmi. Proto může být přesný výpočet přímých a nepřímých nákladů na inhalační anestetika obtížný . Výsledky získané ze studií v jednom centru navíc nelze zobecnit ani na jiná pracoviště v rámci téže země, a to z důvodu rozdílných nákladů, které musí nést, například rozdílných cen léčiv nebo personálních nákladů . Zároveň se ukázalo, že na odhad nákladů mají vliv faktory, jako je způsob indukce, charakteristika pacienta, doba hospitalizace, nutnost opětovné hospitalizace do 3 měsíců od propuštění a nutnost přijetí na jednotku intenzivní péče .

Hepatitida po anestezii vyvolané jinými inhalačními anestetiky byla také zaznamenána, i když je vzácná .

Tabulka 1 uvádí náklady na inhalační látky, které v letech 2008 a 2009 vykázal náměstek pro potraviny a léčiva Ministerstva zdravotnictví a lékařské vzdělávání. Ceny jsou uvedeny v íránských riálech a amerických dolarech a ukazují, že sevofluran je mnohem dražší než halotan a isofluran.

Dotazníkový průzkum

Názory profesorů na vlastnosti potřebné pro nejvhodnější inhalační anestetikum pro Íránskou islámskou republiku jsou shrnuty v tabulce 2.

Všichni zúčastnění odborníci považovali halotan za nejlevnější anestetikum vzhledem k jeho ceně, nízké minimální alveolární koncentraci a levnějším odpařovačům.

Osm odborníků se domnívalo, že rychlé zotavení z anestezie navozené desfluranem a sevofluranem může vést ke zkrácení doby hospitalizace, což může snížit konečné náklady. Na druhou stranu komplikace, jako je hypertermie a hepatitida, které se po halotanové anestezii vyskytují častěji, mohou pro zdravotnický systém znamenat vyšší náklady.

Deset odborníků uvedlo, že nahrazení halotanu jinými inhalačními anestetiky nemůže zcela eliminovat riziko hepatitidy a následné náklady.

Když byli profesoři požádáni, aby vybrali nejvhodnější alternativu v Íránské islámské republice, většina z nich (23) navrhla, že by bylo ideální poskytnout všem operačním sálům širokou škálu inhalačních anestetik a dát anesteziologům možnost vybrat si z možností podle okolností.

Diskuse

Tato studie byla provedena s cílem zhodnotit rozhodnutí učiněné v Íránské islámské republice o vyřazení halotanu a jeho nahrazení jinými inhalačními anestetiky, jako jsou isofluran, sevofluran a desfluran. Naše výsledky ukázaly, že v Íránské islámské republice nebyla provedena žádná klinická studie nebo prospektivní studie týkající se inhalačních anestetik, zejména jejich nákladů. Studie provedené v jiných zemích navíc nelze zobecnit na naši zemi vzhledem k jejich zjevným odlišnostem, například velké rozdílnosti ekonomického rozvoje.

Roční výskyt halotanové hepatitidy v Íránské islámské republice byl odhadnut jako velmi nízký, jak bylo uvedeno v retrospektivním přehledu případů, který identifikoval 59 případů za 12 let s úmrtností 12,2 % a bez transplantace jater . Na druhou stranu většině z těchto 59 hlášených případů bylo možné předejít přísným dodržováním stanovených pokynů. Například 10 pacientů dostalo halotan, ačkoli u nich byla v minulosti zaznamenána postexpoziční reakce na halotan, což je kontraindikace použití halotanu .

Ačkoli malý počet hlášených případů halotanové hepatitidy v Íránské islámské republice lze přičíst nedostatkům v systému registrace, kdy nejsou zaznamenány všechny případy halotanové hepatitidy, lze to také vysvětlit relativně nízkým výskytem halotanové hepatitidy v této zemi. Toto tvrzení je posíleno, když vezmeme v úvahu velký počet operací prováděných ročně v Íránské islámské republice. Ačkoli neexistuje přesný odhad, podle statistik ministerstva zdravotnictví a anesteziologického oddělení Shahid Beheshti University of Medical Sciences (The National Healthcare Disparities Report) podstoupí každý rok operaci přibližně 1 milion pacientů a 90-95 % z nich je v celkové anestezii. Kromě toho bylo prokázáno, že více než 80 % nemocnic v Íránské islámské republice používá halotan . Proto by se na základě ročního výskytu 4 případů dalo očekávat, že se v Íránské islámské republice ročně vyskytne nejméně 44 případů halotanové hepatitidy typu 2, zatímco to, co bylo uvedeno v předchozích článcích, je mnohem méně (The Iranian National Healthcare Report, 2001). Tento malý počet, navíc ke značným nákladům, které by si vyžádalo nahrazení halotanu jinými látkami , by měli mít tvůrci politiky na paměti.

Mělo by se také vzít v úvahu, že hepatitida se může objevit po podání jiných inhalačních anestetik. Je tedy nepravděpodobné, že by náklady na léčbu pravděpodobné hepatitidy po anestezii mohly být zcela eliminovány nahrazením halotanu jinými inhalačními látkami.

Rámeček 1 Kontraindikace a opatření pro použití halotanu

Kontraindikace

Postexpoziční reakce na halotan v anamnéze

Případná opakovaná expozice

Pozitivní rodinná anamnéza postexpoziční reakce nebo halotanové hepatitidy

Pacienti s vysokým rizikem: halothan se nedoporučuje u pacientů s ≥ 2 z těchto rizikových faktorů

Ženské pohlaví

≥ 40 let

Obezita (index tělesné hmotnosti ≥ 28 kg/m2)

Historie užívání léků indukujících jaterní enzymy (např.např. fenobarbital)

Analýza názorů odborníků v průzkumu ukázala, že mezi odborníky stále existují kontroverze ohledně úplného vyloučení halotanu. Většina odborníků se shodla na tom, že úplné vynechání halotanu by pro zdravotnický systém znamenalo obrovské náklady.

Úplné vyřazení halotanu v Íránské islámské republice není prakticky proveditelné vzhledem k širokému rozšíření tohoto léku téměř na všech operačních sálech v naší zemi, vysokému počtu ročně prováděných operací, nedostatečnému pojistnému krytí nových anestetik a také nízkému výskytu halotanové hepatitidy v zemi. Dovolujeme si tvrdit, že v Íránské islámské republice by měly být k dispozici všechny dostupné inhalační látky a měly by být vhodně používány v souladu s pokyny. Závěrem doporučujeme kolegům, aby halotan nepoužívali v kontraindikovaných případech (rámeček 1). Tyto kontraindikace definovala Íránská asociace gastroenterologie a hepatologie a důrazně podporujeme zavedení národní databáze registru všech nových případů hepatitidy vyvolané halotanem pro další rozhodování.

Pro další objasnění této problematiky by měla být provedena důkladná analýza nákladové efektivity vynechání halotanu z lékopisu Íránské islámské republiky s přihlédnutím k etickému rozměru této záležitosti. Mohla by se zvážit možnost vysvětlit pacientům vlastnosti a náklady na inhalační anestetika a nechat je vybrat si z dostupných možností.

1. Johnstone M. The human cardiovascular response to fluothane anaesthesia. 1956. British Journal of Anaesthesia, 1998, 80:396-405, diskuse 395.
2. Whalen FX, Bacon DR, Smith HM. Inhalační anestetika: historický přehled. Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology, 2005, 19:323-330.
3. Black GW, Clarke RS. Nedávno zavedená anestetika. International Anesthesiology Clinics, 1971, 9:171-196.
4. Stevens WC. New Halogenated Anesthetics [Nová halogenovaná anestetika]: Enfluran a isofluran. California Medicine, 1972, 117:47.
5. Eger EI 2nd. Rozdělovací koeficienty I-653 v lidské krvi, fyziologickém roztoku a olivovém oleji. Anesthesia and Analgesia, 1987, 66:971-973.
6. Wallin RF et al. Sevoflurane: a new inhalational anesthetic agent. Anesthesia and Analgesia, 1975, 54:758-766.
7. Harper NJ. Inhalační anestetika. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2004, 5:278-282.
8. Voigt MD et al. Halothane hepatitis in a South African population–frequency and the influence of gender and ethnicity. South African Medical Journal, 1997, 87:882-885.
9. Otedo AE. Halotanem indukovaná hepatitida: kazuistika. East African Medical Journal, 2004, 81:538-539.
10. Eghtesadi-Araghi P et al. Halothane hepatitis in Iran: a review of 59 cases. World Journal of Gastroenterology, 2008, 14:5322-5326.
11. Kumar GP, Bhat VJ, Sowdi V. Fulminant hepatic failure following halothane anaesthesia. Journal of Clinical Forensic Medicine, 2005, 12:271-273.
12. Jaké látky jsou k dispozici? Pharmacology, 2000, 11 (http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u11/u1115_02.htm přístup 1. listopadu 2011).
13. Dabbagh A, Rajaei S. Halothane: Is there still any place for using the gas as anesthetic? Hepatitis Monthly,. 2011, 11(7):511-512.
14. Ray DC, Drummond GB. Halotanová hepatitida. British Journal of Anaesthesia, 1991, 67:84-99.
15. Fallahian F. Halothane Induced Hepatitis (CME). Shiraz E Medical Journal, 2009, 10(4):209-220.
16. Perlata R et al. Halothane hepatotoxicity. (http://emedicine.medscape.com/article/166232-overview, přístup 2. listopadu 2011).
17. Dugan CM et al. A mouse model of severe halothane hepatitis based on human risk factors. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 2010, 333:364-372.
18. EurasiaHealth Knowledge Network. Sborník zdravotnických zdrojů. Prosinec 2006. Critical Appraisal Tools (http://www.eurasiahealth.org/attaches/99150/digest_Dec06_eng.pdf, přístup 14. prosince 2011).
19. Smith I et al. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol. British Journal of Anaesthesia, 1999, 83:564-570.
20. Lin CY, Wong CS, Wu CT. Analýza nákladů tří anestetických režimů při monitorování sluchově evokovaných potenciálů při gynekologické laparoskopické operaci. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2008. 46(1):53; odpověď autora 53-4.
21. Schuster M et al. A retrospective comparison of costs for regional and general anesthesia techniques. Anesthesia and Analgesia, 2005, 100:786-794.
22. Jackson T, Myles PS. Část II: celkové náklady na epizodu v randomizované, kontrolované studii účinnosti čtyř anestetik. Anesthesia and Analgesia, 2000, 91:1170-1175.
23. Martin JL et al. Hepatotoxicity after desflurane anesthesia. Anesthesiology, 1995, 83:1125-1129.
24. Lehmann A et al. Kazuistika: fatální jaterní selhání po náhradě aortální chlopně a expozici sevofluranu. Canadian Journal of Anaesthesia, 2007, 54:917-921.
25. Carrigan TW, Straughen WJ. Hlášení jaterní nekrózy a úmrtí po anestezii isofluranem. Anesthesiology, 1987, 67:581-583.

.