Diskuse

Pro snížení komplikací spojených s poraněním IAN je třeba zvážit vyhodnocení předrentgenových snímků a tomografických vyšetření pro lokalizaci anatomických struktur a jejich změn v operační oblasti.1,6 Z klinického hlediska je tento druh variability důležitý, protože v této oblasti se provádí mnoho invazivních zákroků, jako je zavádění implantátů, ortognátní chirurgie, extrakce zubů a osteotomie. Znalost variability MC zabraňuje poranění dolního alveolárního nervosvalového svazku, které by mohlo způsobit traumatické neuroma, parestézii nebo krvácení.7,8 Pokud tedy není identifikována fenestrace IAN, může to představovat reálný problém při operacích v dutině ústní a v pooperačním období.

Bylo prokázáno, že je snazší odhadnout polohu MC podle kůry pomocí počítačové tomografie (CT) než pomocí panoramatické radiografie, zejména proto, že konvenční rentgenové snímky neinformují o tloušťce nebo umístění anatomických struktur v bukolingválním směru.2,6 Jinak 3D snímky umožňují hodnocení povrchu, tvaru, rozměrů a zvětšení anatomických struktur,6,8 ale studium rozměrů a měření CM není dobře standardizováno a existuje mnoho metodik pro získání měření.9 Hlavní obavy týkající se CBCT, CT a dalších 3D vyšetřovacích metod jsou množství záření a vysoká cena.2 Anatomické odchylky spojené s MC mohou způsobit komplikace při operacích, ale použití nových technologií, jako je CBCT, umožňuje plánovat a demaskovat tyto neobvyklé struktury.

Kanál dolní čelisti je popisován jako dobře definovaná radiolucentní zóna ohraničená rentgenovými hranicemi. Vymezení radioprostorových hranic závisí na kortikalizaci a proměnných, jako je věk, oblast mandibuly a chirurgické postupy.2,10 Nebyl zjištěn žádný vztah mezi kortikalizací MC na panoramatických snímcích a blízkostí k bukolingválnímu kortexu mandibuly.6

U Ylikontioly je MC umístěna v blízkosti lingvální kůry, protože bylo zjištěno, že průměrná tloušťka mezi MC a lingvální kůrou v zadní oblasti byla 0,6 mm a mezi MC a bukální kůrou byla 2,5 mm. V kadaverózní studii bylo pozorováno, že MC je blízko bukální kůry u tenkých větví dolní čelisti, ale cévní a nervové svazky mohou být blízko bukální kůry v případech širokých a silných větví.6 Podle Balajiho a kol. je tloušťka bukální kůry dolní čelisti v úrovni druhého moláru pod vlivem žvýkacího svalu menší.2 Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl ve vzdálenosti MC a bukálního okraje kůry dolní čelisti mezi pacienty s prognózou nebo bez ní.9 Průměrná vzdálenost MC a bukální kůry byla také popsána jako zvětšující se ve směru od posteriorního k anteriornímu.1 Tato zjištění jsou ve shodě s tím, že v posteriorní oblasti je tloušťka oblasti mezi MC a bukální kůrou v zadní části dolní čelisti menší. Bylo však také zjištěno, že MC probíhá v zadní části mandibuly v blízkosti lingvální plochy a putuje do anteriorní oblasti vázané na bukální plochu.10

Pro zdůraznění toho, jak neobvyklá je bukální fenestrace CM, studie, která zkoumala 250 CBCT vyšetření s cílem podat zprávu o anatomických změnách mandibuly, nezjistila žádnou fenestraci.11 Jiná studie se snažila zjistit, zda věk/pohlaví může souviset s trajektorií IAN nebo s přítomností foramin, ale ukázalo se, že obojí se vyskytuje bez vlivu věku/pohlaví.12

V kazuistice Tolentina a kol.5 se 49letá žena prezentovala s jednou fenestrací umístěnou v oblasti špičáku na levé straně a druhou na pravé straně v blízkosti třetího moláru. Rozsah fenestrace byl 6 mm v zadní oblasti a 4 mm v přední oblasti. Obě bylo možné pozorovat v axiálním pohledu a v objemovém zobrazení. S těmito anatomickými odchylkami souvisely případné komplikace.5 Podobně jako náš nález byly popsány dva klinické případy s fenestrací v posteriorní oblasti, oba při hodnocení CBCT vyšetření k zavedení zubního implantátu.8 Jeden případ byl zjištěn u 58leté ženy, lokalizovaný v levém mandibulárním tělese, druhý u 68letého muže bilaterálně rovněž v mandibulárním tělese.8

Jeden případ bukální fenestrace byl spojen s patologickým procesem u 20leté pacientky s jednostrannou hemifaciální mikrosomií levé strany. Na ortopantomografických a 3D snímcích chyběly MC a mentální foramen. Během intraorálního chirurgického zákroku byl pozorován neurovaskulární svazek v zadní laterální části dolní čelisti na postižené straně.7

Stejně jako Tolentino et al. a Oliveira et al. nemůžeme potvrdit, zda byla IAN obnažena, nebo byla kryta periostem. Navíc je třeba vzít v úvahu, že tenkou kostní vrstvu nelze při vyšetření CBCT pozorovat, ale stále klinicky existuje. Tolentino et al.5 zjistili fenestraci oboustranně a Oliveira et al. zjistili dva případy, jeden jednostranný a druhý oboustranný.8 Většina případů byla zjištěna u žen, pacientek středního věku. Pouze jeden byl spojen s patologickým procesem a ve všech případech se jednalo o anatomické nálezy.5,7,8

Závěr

Tloušťka bukální kůry je v zadní oblasti dolní čelisti menší, ale případy fenestrace MC jsou velmi vzácné. Bukolinguální pozici MC a její měření lépe zhodnotí CBCT a CT vyšetření, což ukazuje na zodpovědnost zubních lékařů při její lokalizaci a předcházení možným poraněním IAN během chirurgických zákroků. Kromě toho je třeba provést více observačních studií nebo dokonce kazuistik, aby se potvrdila inklinace fenestrace CM u ženského pohlaví.

Etická sděleníOchrana lidských a zvířecích subjektů

Autoři prohlašují, že pro účely této studie nebyly prováděny žádné experimenty na lidech ani na zvířatech.

Důvěrnost údajů

Autoři prohlašují, že se řídili protokoly svého pracoviště o zveřejňování údajů o pacientech.

Právo na soukromí a informovaný souhlas

Autoři prohlašují, že se v tomto článku neobjevují žádné údaje o pacientech.

Konflikty zájmů

Autoři nemají žádné konflikty zájmů, které by museli deklarovat.

Konflikt zájmů

Autoři nemají žádné konflikty zájmů, které by museli deklarovat.