- Abstrakt
- 1. Při použití cloudového výpočetního systému v našem současném protokolu došlo ke zkrácení doby DTB. Úvod
- 2. Metody
- 2.1. Metody přeložení pacientů v nemocnici Design studie
- 2.2. Porovnání výsledků studie Nastavení studie a populace
- 2.3. Studie byla provedena v souladu se zákonem o léčbě fibrózy. Analýza dat
- 3. Výsledky
- 3.1. Zařazení pacientů
- 3.2. Základní charakteristiky a angiografické nálezy
- 3.3. Časové intervaly a hladina troponinu-I
- 3.4. Ukázalo se, že čas od bolesti do příjmu je delší než čas od dveří do příjmu. Klinické výsledky a komplikace
- 4. Diskuse
- 5 . Omezení
- 6. Závěry
- Konflikty zájmů
- Příspěvky autorů
- Poděkování
Abstrakt
Východiska. Tato studie hodnotila dopad na klinické výsledky při použití cloudového výpočetního systému ke zkrácení doby od dveří do balonu (DTB) při perkutánní koronární intervenci v nemocnici u infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Metody. Do studie bylo zařazeno celkem 369 pacientů před a po zavedení přenosového protokolu. Z těchto pacientů bylo 262 přeloženo prostřednictvím protokolu, zatímco zbylých 107 pacientů bylo přeloženo tradičním postupem odeslání. Výsledky. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny významné rozdíly v době DTB, době od bolesti do dveří přijímacího centra STEMI a době od bolesti do balonku. Doba od bolesti do elektrokardiografie u pacientů s Killipem I/II a doba od katetrizační laboratoře do balonku u pacientů s Killipem III/IV byla významně kratší ve skupině přeložené přes protokol ve srovnání se skupinou s tradičním postupem odeslání (obě ). Mezi oběma skupinami nebyly rovněž žádné pozoruhodné rozdíly v míře komplikací a 30denní mortalitě. Multivariační analýza ukázala, že nezávislými prediktory 30denní mortality byli starší pacienti, pokročilé Killip skóre a vyšší hladina troponinu-I. Závěry. Tato studie ukázala, že u pacientů přeložených na základě našeho současného protokolu lze zkrátit dobu od bolesti do elektrokardiografie a od katetrizační laboratoře k balonku zvlášť u pacientů Killip I/II a III/IV. Tato studie však ukázala, že použití cloudového výpočetního systému v našem současném protokolu nezkrátilo dobu DTB.
1. Při použití cloudového výpočetního systému v našem současném protokolu došlo ke zkrácení doby DTB. Úvod
Primární perkutánní koronární intervence (PCI) je doporučenou metodou reperfuze u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu (STEMI), zejména pokud je provedena do 12 hodin od vzniku příznaků . Zásadní studie prokázaly klinický přínos primární PCI jako preferované reperfuzní strategie u pacientů s STEMI, včetně případů, které vyžadují převoz do centra schopného PCI . U pacientů se STEMI, kteří jsou původně převezeni do nemocnice, která není schopna PCI, se doporučuje okamžitý převoz do nemocnice schopné PCI k primární PCI, přičemž cílem systému doby prvního lékařského kontaktu do zařízení je 120 minut nebo méně . Doba od dveří k balónku (Door-to-balloon, DTB) je definována jako časový interval mezi příjezdem do nemocnice pro perkutánní koronární intervenci a dobou prvního nafouknutí balónku při PCI pro STEMI. Zavedené pokyny doporučují, aby doba DTB byla u pacientů s STEMI přeložených do nemocnice kratší než 60 minut.
Předchozí studie upozornily na značné prodlevy při mezonemocničním převozu, které mají za následek opožděnou reperfuzi a které mohou být spojeny s horšími výsledky pacientů . Počáteční diagnóza STEMI je založena na elektrokardiografii (EKG). Před převozem pacientů se STEMI do centra PCI však musí lékaři na oddělení urgentního příjmu místní nemocnice nebo regionální nemocnice bez možnosti primární PCI odfaxovat vytištěné EKG do terciárního zdravotnického centra a poté telefonicky kontaktovat intervenčního kardiologa, což zabere značné množství času a může prodloužit dobu „door-in-door-out“ v první nemocnici. Z tohoto důvodu jsme vymysleli systém cloud computingu pro síť převozů STEMI, který má usnadnit urgentní převoz pacientů s AMI a zkrátit interval door-in-door-out. Bohužel je málo studií, které by hodnotily, zda konkrétní protokoly převozu mohou zkrátit dobu DTB v převáděné nemocnici. Navíc není znám dopad DTB kratší než 60 minut na klinické výsledky. Konkrétním cílem této studie je proto vyhodnotit podíl pacientů se STEMI přeložených prostřednictvím tohoto specifického protokolu, kteří dosáhnou doby DTB kratší než 60 minut, a určit následný dopad na klinické výsledky.
2. Metody
2.1. Metody přeložení pacientů v nemocnici Design studie
Jednalo se o retrospektivní kohortovou studii zahrnující revizi databáze sledování kvality v rámci iniciativy zaměřené na zlepšení doby DTB u pacientů s akutním STEMI. Byly porovnávány dvě kohorty před a po zavedení protokolu o převozu pomocí systému cloud computingu, přičemž první skupinu tvořili pacienti převezení tradičním postupem odeslání a druhou skupinu pacienti převezení prostřednictvím protokolu o převozu.
2.2. Porovnání výsledků studie Nastavení studie a populace
Naše instituce je nemocnice terciární péče s 2000 lůžky, která se nachází ve městě Kaohsiung na jihu Tchaj-wanu. Služby primární PCI a aktivní program STEMI fungující 24 hodin a 7 dní v týdnu jsou v provozu od roku 2001. Ročně je zde ošetřeno přibližně 200 pacientů se STEMI, přičemž třetina z nich je odeslána z okolních a venkovských nemocnic. V říjnu 2012 jsme začali provozovat náš protokol přenosu STEMI prostřednictvím systému cloud computingu (obrázek 1 a)). Když jsou pacienti se STEMI vyšetřeni v nemocnici, která není schopna provádět STEMI (odesílající nemocnice se STEMI), je EKG pacientů odesláno tradičním faxem nebo přes webové stránky do našeho systému cloud computingu, který automaticky nasměruje obraz EKG do chytrého telefonu kardiologa, který má službu v přijímacím centru STEMI. Náš protokol přenosu STEMI je znázorněn na obrázku 1b). Stručně řečeno, jakmile kardiolog ve službě potvrdí diagnózu z EKG STEMI a zavolá zpět odesílajícímu lékaři, aby zjistil zdravotní stav pacientů prostřednictvím horké linky, informuje lékaře personálu oddělení urgentního příjmu (ED) i sestru na třídicí lince a okamžitě aktivuje tým PCI v přijímacím centru STEMI. Při převozu pacientů se STEMI z odesílající nemocnice do ED přijímajícího centra STEMI jsou pacienti se statusem Killip I a II odesláni přímo do katetrizační laboratoře k primární PCI bez konzultace s kardiologem ve službě. Pacienti se stavem Killip III a IV (pokročilé Killip skóre) jsou stabilizováni na ED a po konzultaci s kardiologem ve službě dostanou PCI.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kritéria pro zařazení zahrnovala pacienty starší 18 let, kteří se dostavili na ED do 12 h od vzniku ischemické bolesti na hrudi a kteří splňovali diagnostická kritéria akutního STEMI podle EKG (elevace úseku ST > 1 mm ve dvou sousedních končetinových svodech a 2 mm v prekordiálních svodech nebo přítomnost nově vzniklé blokády levého raménka) . Mezi vylučovací kritéria patřili pacienti, kteří byli považováni za nevhodné pro PCI podle uvážení lékaře z důvodu resuscitace po dobu delší než 30 minut, odmítnutí primární PCI, s dobou příjezdu do centra pro příjem STEMI pain to door > 12 hodin nebo s fibrolytickou léčbou v referenční nemocnici. Byly získány základní charakteristiky, angiografické nálezy a rozdíl v časovém intervalu, komplikace a klinický výsledek. Záznamy a informace o pacientech byly před analýzou anonymizovány a deidentifikovány. Tato studie byla schválena institucionální revizní komisí Chang Gung Medical Foundation (102-4420B).
2.3. Studie byla provedena v souladu se zákonem o léčbě fibrózy. Analýza dat
Kontinuální data byla prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka a byla analyzována pomocí Studentova -testu. Kategoriální data byla prezentována jako počty a procenta a byla analyzována pomocí chí-kvadrát testu. Pro každý časový interval jsme vypočítali medián času a mezikvartilové rozmezí v minutách. Rozdíly jednotlivých časových intervalů mezi skupinami byly hodnoceny pomocí parametrického Mannova-Whitneyho testu. Pearsonův test byl použit k posouzení vztahu mezi hladinou troponinu-I a časovými intervaly. Pro všechny analýzy byl použit program SPSS for Windows (verze 19.0; SPSS, Chicago, Ill, USA). Za statisticky významnou hodnotu byla považována dvouvýběrová hodnota ≤ 0,05.
3. Výsledky
3.1. Zařazení pacientů
Od 1. ledna 2011 do 31. prosince 2016 bylo do studie zařazeno 385 pacientů se STEMI, kteří byli přeloženi a obdrželi primární PCI. Zařadili jsme 369 pacientů se STEMI po vyloučení 16 pacientů (4 pacienti s prodlouženou kardiopulmonální resuscitací na ED více než 30 minut, 8 pacientů s bolestí do dveří přijímacího centra STEMI s dobou příjezdu > 12 h, 2 pacienti s počátečním odmítnutím primární PCI a 2 pacienti s fibrinolytickou léčbou v referenční nemocnici). A konečně, 262 pacientů bylo ve skupině přeložené prostřednictvím protokolu oproti 107 pacientům ve skupině s tradičním postupem odeslání.
3.2. Základní charakteristiky a angiografické nálezy
Tabulka 1 uvádí základní klinické charakteristiky a angiografické nálezy skupiny pacientů přeložených protokolem a skupiny pacientů s tradičním postupem odeslání. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly z hlediska věku, pohlaví, hypertenze, indexu tělesné hmotnosti, předchozího infarktu myokardu (IM) v anamnéze, lokalizace akutního IM, Killipova skóre, troponinu-I, systolického a diastolického krevního tlaku a srdeční frekvence. Procento současných kuřáků, diabetiků a hyperlipidemiků bylo významně vyšší ve skupině předané prostřednictvím protokolu než ve skupině s tradičním postupem předání (vše ). Kromě toho bylo procento vícevrstevné ischemické choroby srdeční diagnostikované pomocí srdeční katetrizace významně vyšší ve skupině přenesené protokolem než ve skupině s tradičním postupem odeslání (65,6 % oproti 36,4 %, ). Mezi oběma skupinami nebyly významné rozdíly v procentu dosažení postprocedurálního průtoku trombolýzou při infarktu myokardu- (TIMI-) 3 a stentování.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Údaje jsou vyjádřeny jako průměr ± SD nebo % (); LV: levá komora; MI: infarkt myokardu; TIMI: trombolýza při infarktu myokardu; uvedeno, že všechny údaje byly měřeny při prezentaci. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Časové intervaly a hladina troponinu-I
Rozdíly mezi skupinami v časových intervalech jsou uvedeny v tabulce 2. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v čase od dveří k EKG, od dveří ke katetrizační laboratoři, od katetrizační laboratoře k balónku a v čase DTB. Kromě toho nebyly mezi oběma skupinami rozdíly ani v procentuálním podílu doby DTB kratší než 60 a 90 minut. Mezi oběma skupinami nebyly rozdíly ani v době od bolesti ke dveřím přijímacího centra STEMI, v době od bolesti k EKG a v době od bolesti k balónku. Doba od bolesti do elektrokardiografie u pacientů s Killipem I/II a doba od katetrizační laboratoře do balónku u pacientů s Killipem III/IV se však významně zkrátila ve skupině přenesené protokolem ve srovnání se skupinou s tradičním postupem odeslání (obojí ). Korelace mezi časem od bolesti do balonku, časem od bolesti do dveří přijímacího centra STEMI a časovými intervaly DTB a hladinou troponinu-I byla znázorněna na obrázku 2. Hladina troponinu-I významně souvisela s časovými intervaly DTB, bolesti do příjezdu ke dveřím přijímacího centra STEMI a bolesti do balónku (všechny ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Údaje jsou vyjádřeny jako medián (25% percentil, 75% percentil) nebo % (); CathLab: katetrizační laboratoř; EKG: elektrokardiogram. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3.4. Ukázalo se, že čas od bolesti do příjmu je delší než čas od dveří do příjmu. Klinické výsledky a komplikace
Míra komplikací a klinické výsledky pacientů jsou uvedeny v tabulce 3. Mezi oběma skupinami nebyly významné rozdíly u pacientů, kteří dostávali intubaci, kardiopulmonálně-cerebrální resuscitaci, intraaortální balónkovou pumpu a podporu extrakorporální membránovou oxygenací. Rovněž nebyly zjištěny žádné rozdíly ve výskytu komorové tachykardie, komorové fibrilace nebo atrioventrikulární blokády a žádný rozdíl v ejekční frakci levé komory mezi oběma skupinami. Nakonec nebyly zjištěny ani žádné pozoruhodné rozdíly v délce hospitalizace a 30denní mortalitě.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Údaje jsou vyjádřeny jako průměr ± SD nebo % (); AV: atrioventrikulární; CPCR: kardiopulmonálně-cerebrální resuscitace; ECMO: extrakorporální membránová oxygenace; IABP: intraaortální balónková pumpa; LK: ejekční frakce levé komory; VT: komorová tachykardie; VF: komorová fibrilace; indikovaná echokardiografie provedená druhý den infarktu myokardu s elevací ST segmentu. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Multivariační analýza ukázala, že pacienti s vysokým věkem, pokročilým Killipovým skóre při příjezdu a vyšší hladinou troponinu-I byli nezávislými prediktory 30denní mortality (tabulka 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||
| CI: interval spolehlivosti; PCI: perkutánní koronární intervence; TIMI: trombolýza při infarktu myokardu; uvedeno Killip skóre ≥ 3. | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
V této studii je několik důležitých zjištění. Za prvé, doba DTB nebyla naším současným protokolem přenosu významně zkrácena. Avšak doba od bolesti do elektrokardiografie u pacientů s Killipem I/II a doba od katetrizační laboratoře do balónku u pacientů s Killipem III/IV se s naším současným protokolem přenosu významně zkrátila. Za druhé, míra komplikací a klinické výsledky se tímto současným protokolem dále nesnížily. A konečně, pacienti se starším věkem, pokročilým Killip skóre při příjezdu a vyšší hladinou troponinu-I měli horší výsledky než pacienti bez tohoto skóre.
Při velkém úsilí se medián doby DTB výrazně snížil a procento pacientů, jejichž doba DTB byla do 90 minut, se během 6 let končících v polovině roku 2010 ve Spojených státech zvýšilo ze 44,2 % na 91,4 % . Za toto výrazné zkrácení doby DTB může několik specifických nemocničních strategií . Byly však identifikovány faktory zpožďující dobu do reperfuze při primární PCI, které se však liší podle zemí, populací a zařízení zapojených sítí STEMI . Pro nemocnice bez katetrizační laboratoře je nezbytné navázat spolupráci s přijímacím centrem STEMI . Jakmile se dvě instituce dohodnou, je dalším krokem vytvoření jednoduchého protokolu o předávání pacientů se STEMI pro obě nemocnice. Náš systém cloud computingu může doručit EKG faxem nebo jej odeslat prostřednictvím webové stránky z nemocnice odesílající STEMI na chytrý telefon lékaře ve službě v přijímacím centru STEMI prostřednictvím služby multimediálních zpráv. Příjem zprávy tedy není omezen časem ani prostorem a lékař ve službě může po potvrzení diagnózy STEMI aktivovat tým primární PCI. Tento systém může také přenášet informace prostřednictvím služby krátkých zpráv a e-mailu, což může zjednodušit a urychlit přenos zprávy. S tímto protokolem se u pacientů s relativně stabilním hemodynamickým stavem (Killip I/II) významně zkrátila doba od bolesti do elektrokardiografie, a to především ze zkrácení doby „door-in-door-out“ díky zjednodušení a urychlení přenosu zprávy. U pacientů se stavem Killip III/IV musela odesílající nemocnice a ED přijímajícího centra STEMI pacienty nejprve stabilizovat a poté konzultovat s kardiologem ve službě. Službu konající kardiolog se mohl připravit na hemodynamickou podporu (IABP a ECMO) dříve, když obdržel informaci z odesílající nemocnice, a tím zkrátil čas katetrizační laboratoře na balon. Kromě toho pacienti ve skupině přeložené prostřednictvím protokolu neměli významně nižší úmrtnost ve srovnání s pacienty ve skupině s tradičním postupem odeslání. Pacienti, kteří byli přeloženi prostřednictvím našeho současného protokolu, měli vyšší kardiovaskulární riziko a onemocnění více cév, které bylo diagnostikováno při prezentaci akutního STEMI. To může být způsobeno zařazením nemocnic z venkovských oblastí do tohoto současného protokolu. Existují rozdíly mezi městem a venkovem v kardiovaskulárních rizikových faktorech a pacienti mohou mít ve venkovských oblastech méně zdravotnických prostředků a nižší vzdělání . Současná studie je také v souladu s předchozími studiemi, že starší pacienti, pokročilé Killip skóre při příjezdu a vyšší hladina troponinu-I byly pozoruhodnými prediktory 30denní mortality . Naše studie také ukázala, že hladina troponinu-I významně korelovala s časovými intervaly DTB, bolestí do příjezdu do přijímacího centra STEMI a bolestí do balónku. Podle předchozích i současných studií byla hladina troponinu-I nezávisle spojena s klinickými výsledky . Proto žádné významné rozdíly v DTB, době od bolesti do příjezdu ke dveřím přijímacího centra STEMI a době od bolesti do balónku mezi oběma skupinami mohou vysvětlovat nedostatek rozdílů v klinických výsledcích . Chen et al. se rovněž zabývali významem zkrácení doby od bolesti do příjezdu ke dveřím přijímacího centra STEMI a doby od bolesti do balónku pro zlepšení klinických výsledků těchto pacientů se STEMI . V takovém případě může podpora zdravotnické osvěty prostřednictvím výuky těchto venkovských občanů, aby byli ostražití vůči příznakům akutního koronárního syndromu, zkrátit dobu bolesti do příjezdu do přijímacího centra STEMI a dobu bolesti do balónku a dále zlepšit klinické výsledky těchto pacientů se STEMI přeložených z venkovských oblastí.
5 . Omezení
Naše studie má několik omezení. Především se jedná o retrospektivní studii analyzující prospektivní zařazení. Rozdíly ve výchozích charakteristikách a angiografických nálezech mezi dvěma skupinami mohou ovlivnit analýzu skutečného dopadu tohoto současného protokolu na klinické výsledky. Nicméně pacienti přeložení prostřednictvím protokolu měli stále srovnatelný výsledek s pacienty s tradičním postupem odeslání, i když měli zvýšené kardiovaskulární riziko a onemocnění více cév. Za druhé, ačkoli jsme neměli podrobné informace o (1) době bolesti do příjezdu do nemocnice předávající STEMI, (2) délce pobytu v nemocnici předávající STEMI a (3) srovnání managementu v nemocnici předávající STEMI mezi oběma skupinami, doba bolesti do příjezdu do přijímajícího centra STEMI se mezi oběma skupinami nelišila. To může snižovat možný vliv těchto faktorů na výchozí rozdíly a klinický výsledek mezi oběma skupinami. V neposlední řadě může mít pro zlepšení klinického výsledku zásadní význam další zkrácení doby příjezdu do přijímacího centra STEMI a doby bolesti do balonu prostřednictvím podpory zdravotnické osvěty. Měly by být provedeny další klinické studie.
6. Závěry
Naše studie ukazuje, že nové systémy cloud computingu usnadňující komunikaci mezi nemocnicí odesílající STEMI a centrem přijímajícím STEMI mohou zkrátit dobu od bolesti do elektrokardiografie u pacientů se STEMI se stavem Killip I/II a také dobu od katetrizační laboratoře do balonku u pacientů s pokročilým stavem Killip. Tato studie však ukázala, že použití cloudového výpočetního systému v našem současném protokolu nezkrátilo dobu DTB.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvky autorů
Chi-Kung Ho a Cheng-I Cheng studii vymysleli, zatímco Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen a Cheng-I Cheng studii navrhli; Cheng-I Cheng dohlížel na průběh studie a sběr dat; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin a Shu-Kai Hsueh prováděli sběr dat a spravovali data včetně kontroly kvality; Chu-Feng Liu a Chia-Te Kung přispěli k údržbě dat a kontrole kvality; Shin-Chiang Hung a Kuan-Han Wu poskytli statistické poradenství ohledně návrhu studie, zatímco Yung-Lung Chen analyzoval data; Chi-Kung Ho vypracoval návrh rukopisu a všichni autoři se významně podíleli na jeho revizi; Cheng-I Cheng přebírá odpovědnost za článek jako celek.
Poděkování
Tento program přenosu byl částečně podpořen granty Ministerstva zdravotnictví vlády města Kaohsiung (PMRPG8C0091). Autoři rovněž děkují za vývoj tohoto systému cloud computingu profesoru Gin-Huaw Lo z univerzity Cheng-Su.