Podobně jako náhlý lesní požár bez dohledatelného původu, deprese často propuká bez zjevné příčiny. Někdy však lze identifikovat katalyzátor – blesk, který jiskru přinesl. Samo o sobě žádné jednotlivé neštěstí nedokáže plně vysvětlit, proč a jak se u někoho deprese objeví, a deprese někdy vzniká a přetrvává do značné míry bez ohledu na události nebo okolnosti mimo mysl. Některé bolestné zážitky – například smrt blízkého člověka, rozvod nebo náhlá ztráta zaměstnání – však mohou vyvolat jednotlivé epizody deprese, zejména její první výskyt.
Po dlouhou dobu psychiatři a psychologové takové spouštěče házeli do jednoho pytle pod poněkud vágními souhrnnými pojmy, jako jsou „závažné psychosociální stresory“ a „stresující životní události“. V posledních letech se však několik výzkumníků pečlivěji zabývalo různými druhy událostí, které vyvolávají depresivní epizodu. Důkazy, které dosud shromáždili, svědčí pro jemnější pochopení toho, jak stres působí na individuální náchylnost k depresi, jak rychle deprese následuje po různých typech stresu a jak nejlépe depresi v těchto různých situacích léčit.
Současná příručka pro psychiatry, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch IV (DSM-IV), definuje velkou depresivní epizodu jako nejméně pět charakteristických příznaků deprese trvajících dva týdny nebo déle. Mezi příznaky patří nízká nálada a energie, nespavost, pocity bezcennosti, snížená radost z každodenních činností a změna hmotnosti; aby byla splněna kritéria pro diagnózu, musí příznaky zasahovat do pracovního nebo společenského života.
Taxonomie událostí, které urychlují velkou depresivní epizodu, je rozsáhlá a rozmanitá. Někteří lidé propadnou depresi poté, co se dozvědí, že mají vážné onemocnění, poté, co jim přírodní katastrofa zničí domov, nebo když se jim nepodaří dosáhnout důležitých cílů. Deprese se vyskytuje také u těch, kteří přežili znásilnění a válku. Nejčastějším spouštěčem deprese je ztráta, která má mnoho různých podob, včetně ekonomického neštěstí, nečekané nezaměstnanosti a ztráty cenného majetku. Podle rozsáhlých průzkumů zhruba 44 % depresivních epizod předchází „mezilidská ztráta“, jako je úmrtí blízké osoby, rozvod, ukončení milostného vztahu nebo skutečnost, že se blízký přítel přestěhoval do jiné části země. Jinými slovy, přerušení vztahu s jinou osobou pravděpodobně vyvolává více depresí než jakýkoli jiný druh bolestné zkušenosti.
Událost, která je katalyzátorem depresivní epizody, nemusí být katastrofická – někdy stačí to, co se většině lidí zdá jako mírný stres nebo drobná ztráta, aby někoho uvrhlo do kalného trápení, které odmítá odeznít. Vše závisí na náchylnosti jedince k depresi, která je dána složitou souhrou mnoha různých faktorů, mezi něž patří: zdroje stresu v životě, rodinná anamnéza duševních onemocnění, kognitivní styl – tedy vzorce myšlení, které jsou pro jedince jedinečné – a psychosociální faktory, jako je nepřízeň osudu v raném dětství a přítomnost či nepřítomnost pečujících příbuzných a přátel. Někdo s nízkou zranitelností a bez předchozích depresivních epizod může přežít ničivý hurikán nebo vyjít z období smutku po úmrtí sourozence a nikdy nezažít skutečnou depresi. Naproti tomu člověk s vysokým rizikem deprese a s malou sociální podporou může upadnout do hlubin zoufalství na dlouhé měsíce poté, co uvadne a uvadne začínající milostný vztah.
Kenneth Kendler z Virginia Commonwealth University a další vědci tvrdí, že lidé s vysokým rizikem deprese jsou „předžalovaní“ – k vyvolání první depresivní epizody nemusí stačit mnoho a od té doby jsou stále náchylnější ke spontánním záchvatům deprese, které nejsou vyvolány žádnou konkrétní událostí. U lidí s nižším rizikem je k zažehnutí deprese zapotřebí větší jiskra – nebo větší počet malých jisker – a případné recidivy jsou pravděpodobněji spojeny s určitou ztrátou nebo stresujícím zážitkem, než aby propukly samy od sebe.
Příkladem toho, jak stres působí na individuální náchylnost k depresi, je nedávný výzkum George Slaviche z Kalifornské univerzity v Los Angeles a jeho kolegů. Mezi 100 lidmi, u nichž byla diagnostikována velká depresivní porucha, měli ti, kteří v dětství zažili větší nepřízeň osudu a kteří měli delší anamnézu deprese, větší pravděpodobnost, že u nich epizody deprese vyvolaly relativně drobné formy ztráty. Minulé zkušenosti snížily jejich práh pro depresi nebo, jak by řekl Kendler, předehřály jejich mysl – uhlíky deprese byly ještě teplé. Slavich a jeho kolegové spekulují, že lidé, kteří brzy ztratili důležité vztahy – například smrtí rodiče – mohou být v budoucnu obzvláště citliví i na malé ztráty, zejména mezilidské.
Slavich také zjistil, že záměrné odmítnutí jedné osoby druhou – forma mezilidské ztráty známá jako „cílené odmítnutí“ – je obzvláště silným katalyzátorem deprese. V jedné studii vedl se svými kolegy rozhovory s 27 lidmi, u nichž byla diagnostikována velká depresivní porucha. U dvanácti z 16 účastníků (75 %), kteří zažili cílené odmítnutí, se do 30 dnů rozvinula deprese; pouze u tří z 11 dotazovaných (27 %), kteří nebyli aktivně odmítnuti, se deprese rozvinula tak rychle. Celkově byl nástup deprese po cíleném odmítnutí třikrát rychlejší než u jiných forem ztráty. Výzkumníci poznamenávají, že odmítnutí jednou osobou často zahrnuje jemnější vyloučení mnoha dalších osob, což je jev, který označují jako dozvuk odmítnutí: pokud vás šéf propustí, pravděpodobně ztratíte kontakt s mnoha svými kolegy; pokud váš partner jednostranně ukončí milostný vztah, můžete ztratit některé společné přátele.
Nové pochopení toho, jak rychle může mezilidská ztráta vyvolat depresi u některých zranitelných osob, se odráží v nedávné změně DSM. Současná verze DSM-IV stanoví, že u člověka, který nedávno ztratil blízkou osobu, by neměla být diagnostikována velká depresivní epizoda, pokud jeho depresivní příznaky nepřetrvávají déle než dva měsíce. Pokud příznaky netrvají tak dlouho, pak je pravděpodobné, že dotyčná osoba truchlí – což je typická a často přechodná reakce – a netrpí depresí. DSM-5, který bude zveřejněn letos v květnu, tuto výhradu odstraňuje a umožňuje diagnostikovat depresi i dva týdny po úmrtí blízké osoby. Obsahuje však několik poznámek pod čarou, které odlišují depresi od zármutku. Zatímco deprese je obvykle stálá, zármutek se spíše střídá ve vlnách a obvykle nevyvolává pocity bezcennosti a nízké sebeúcty, které jsou pro depresi tak charakteristické. Truchlící touží po opětovném shledání s někým, koho milovali; depresivní lidé se často domnívají, že jsou nemilovaní.
Revize DSM vznikla na základě nových studií, které potvrdily, že ztráta blízké osoby je jednou z nejničivějších forem mezilidské ztráty a někdy vedle truchlení vyvolává skutečnou depresivní epizodu. Studie také ukázaly, že lidem, kteří truchlí a zároveň trpí depresí, prospívá terapie a antidepresiva.
V jednom experimentu provedeném v Kalifornii například 22 dospělých, kteří v předchozích šesti až osmi týdnech ztratili manžela či manželku a následně splnili kritéria DSM-IV pro velkou depresivní epizodu, dobrovolně užívalo denní dávku bupropionu, běžně předepisovaného antidepresiva známého také pod obchodním názvem Wellbutrin. Smutek a deprese reagovaly na léčbu odlišně, což naznačuje, že dobrovolníci skutečně prožívali obojí současně: u většiny lidí došlo ke zmírnění příznaků deprese, nikoli však smutku. Ve skutečnosti někteří lidé zjistili, že když se mlha deprese zvedla, byli schopni řádně truchlit a konfrontovat se se skutečností, že jejich manželský partner zemřel. Sidney Zisook z U.C. San Diego, který studii se svými kolegy provedl, upozorňuje, že se jedná o malou a nekontrolovanou studii, což znamená, že léčení dobrovolníci nebyli přímo porovnáváni s podobnou skupinou lidí, kteří léky nedostávali. Studie byla také sponzorována farmaceutickou společností GlaxoSmithKline, pro kterou byl Zisook konzultantem.
Když se u pacienta brzy po ztrátě – ať už jde o úmrtí manžela nebo nevydařený milostný vztah – projeví příznaky deprese, lékaři čelí dilematu: musí určit, zda pacient směřuje k opravdové depresi nebo se u něj již rozvinula, nebo zda naopak prochází fází typického smutku. Zvážení faktorů, jako jsou změny sebeúcty a rodinná anamnéza duševní nemoci, může lékařům v mnoha případech pomoci při informovaném hodnocení, ale některé situace jsou nejednoznačnější. Psychiatrie nemá pro depresi žádný univerzální lakmusový papírek. Richard Friedman z Weill Cornell Medical College a další psychiatři tvrdí, že změny v DSM-5 odradí lékaře od pečlivého zvažování rozdílu mezi zármutkem a depresí, a tím podpoří nadměrnou medikaci. V souladu s DSM-IV prosazují, aby se před diagnostikováním deprese vyčkávalo alespoň dva měsíce poté, co pacient ztratil blízkou osobu. „Vyčkáváním se nic neztratí,“ říká Friedman. „Pravděpodobně existuje jen malá část lidí s vysokým rizikem rychlého rozvoje deprese po ztrátě blízké osoby, kteří budou mít známou anamnézu deprese.“
Zisook uznává, že odstranění vyloučení ztráty blízké osoby v DSM-5 pomůže jen malé části populace. Při léčbě zranitelného pacienta s anamnézou deprese však může být nutné, aby lékař jednal rychle a zabránil tomu, aby ztráta blízké osoby vyvolala další velkou depresivní epizodu. Právě to DSM-5 umožňuje. Zisook se také domnívá, že DSM-IV zmátla mnoho kliniků tím, že naznačovala, že zármutek netrvá déle než dva měsíce. Naopak, říká Zisook, zármutek může trvat celý život. Dále upozorňuje, že antidepresiva nejsou jedinou nebo nutně nejlepší volbou pro lidi, kteří trpí depresí a zároveň truchlí. Stejně dobře funguje i terapie rozhovorem a kognitivně-behaviorální terapie – která zahrnuje rozpoznání a změnu maladaptivních myšlenkových vzorců.
Účinnější léčba bude pravděpodobně vyžadovat mnohem jasnější pochopení toho, co přesně se v mozku a těle během deprese děje. Stejně jako u většiny duševních poruch zůstává základní biologie deprese nejasná – ale projekty, jako jsou například výzkumná doménová kritéria Národního ústavu duševního zdraví, dosahují působivého pokroku. Prozatím sice nejsme schopni řídit všechny genetické a sociální faktory, které rozněcují naši mysl, ale můžeme se naučit, jak zvládat jiskry, které na nás život vrhá. „Nakonec to nejsou jen stresující události, které vedou k depresi,“ říká Slavich. „Jde o rozdíly v tom, jak si naše mozky tyto typy událostí vykládají. Veškerý stres, který prožíváme, se promítá do typů biologických a kognitivních procesů, které depresi urychlují. Někteří lidé o nich přežívají a jiní ne. U některých lidí se deprese nemusí nikdy rozvinout, bez ohledu na to, jak moc jsou odmítnuti. To je to pozitivní – i když nemůžeme vždy ovlivnit, zda někdo zemře nebo zda se s námi rozejde přítelkyně, můžeme se pokusit ovlivnit to, jak o tom přemýšlíme a jak se s tím vyrovnáváme.“

.