Ročně se provede více než 51 milionů chirurgických operací. Pro zajištění hemostázy při chirurgických výkonech je pro dosažení pozitivních výsledků nezbytné účinné zvládnutí krvácení. Během přirozeného procesu lidské hemostázy dochází k trombotické reakci zahrnující komplexní interakci mezi koagulačními a fibrinolytickými faktory i krevními destičkami a cévní stěnou k poškození endotelu. Hemostáza zahrnuje dvě fáze. Primární fáze je buněčná fáze, která začíná poškozením endotelu. Dále dochází ke zpomalení průtoku krve prostřednictvím vazokonstrikce. Po vazokonstrikci následuje adheze zánětlivých efektorových destiček a tvorba volné agregované zátky obsahující destičky a fibrinogen. V sekundární fázi se měkká zátka stabilizuje tvorbou sraženiny. Trombocyty udržující vazokonstrikci a snížení průtoku krve prostřednictvím uvolňování serotoninu a tromboxanu tuto fázi usnadňují. Koagulační kaskáda mění fibrinogen rozpustný v plazmě na nerozpustný fibrin prostřednictvím trombinu. Současně je zahájeno zesíťování fibrinových monomerů, jehož výsledkem je tvorba stabilní sraženiny, prostřednictvím přeměny faktoru XIII na faktor XIIIa.

Pokud chirurgové zajistí rychlou hemostázu, očekávají se následující výhody: zkrácení doby operace, snížení potřeby transfuzí, lepší management antikoagulovaného pacienta a celkové zlepšení doby rekonvalescence pacienta.

K zlepšení hemostázy se využívají hemostatické látky, tmely a adheziva, které poskytují v cévní chirurgii mnoho výhod. Význam hemostázy urychlil vývoj nových látek, jako je oxidovaná regenerovaná celulóza (ORC), prasečí želatina, hovězí kolagen, polysacharidové kuličky a trombin. Tyto látky se poměrně liší svým mechanismem účinku, chemickou strukturou, snadností provedení, přilnavostí k vlhkým nebo suchým tkáním, imunogenicitou a cenou. Hemostatické látky se dělí hlavně na tři typy: hemostatika, tmely a adheziva. Dále se hemostatika dělí na mechanická, aktivní a tekutá. Těsnicí prostředky jsou známé jako fibrinové a syntetické těsnicí prostředky. Adheziva se dále dělí na kyanoakrylátová nebo na albuminová a glutaraldehydová.

1. Hemostaty

a. Mechanické

Mechanické látky (nazývané také pasivní látky) jsou obecně považovány za nejúčinnější při malém množství krvácení a vytvářejí bariéru pro zastavení toku krve a povrch, který umožňuje rychlejší srážení krve. Tyto mechanické hemostatické látky se v cévní chirurgii využívají již více než 50 let. Na počátku dvacátého století se hemostáza udržovala pomocí svorek, klipů, stehů, kauterizace nebo přímé komprese. V poslední době byly vyvinuty nové mechanické prostředky, jako je želatina, kolagen a ORC materiály pro cévní chirurgii.

• Želatina: Želatina je známá jako hydrokoloid, který se vyrábí z kyselé částečné hydrolýzy kolagenu na bázi vepřového masa převedeného na pěnu a poté vysušeného. Lze ji nalézt ve formě houby a prášku. Ačkoli by mohla být využita samostatně, je možné ji použít také v kombinaci s lokálním trombinem. Želatina má schopnost absorbovat krev 40násobek své hmotnosti a může se zvětšit až na 200 % svých původních rozměrů. Suchou formu houby je možné rozřezat do libovolné velikosti a libovolného tvaru. Měla by být aplikována za sucha nebo by měla být přiložena přímo na krvácející místo jednorázovým tlakem. Želatina by mohla být ponechána na místě a doba jejího vstřebávání se pohybuje mezi 4 a 6 týdny. Nemohla by být využita jako intravaskulární, protože má určité bezpečnostní problémy, jako je „přetékání“ při aplikaci na malé plochy.
• Kolagen: Kolagenové hemostaty se vyrábějí z hovězí kůže. Aby poskytly matrici pro tvorbu sraženiny a zvýšily agregaci destiček, degranulaci a uvolňování faktorů srážení, jsou pevně vázány na povrch krve, a proto dále zvyšují tvorbu sraženiny. Je velmi účinný u pacientů s nízkým počtem krevních destiček a je také účinný ke kontrole arteriálního krvácení. I když je dražší než vepřová želatina, hemostázy je dosaženo do 1-5 minut. Lze ji snadno odstranit pomocí irigace a odsávání. Snižuje opětovné krvácení a požadavek na opakované aplikace. Pokud se ponechá na místě, očekává se, že se vstřebá za 8-10 týdnů. Hlavními problémy s hovězím kolagenem jsou otok a alergická reakce. Proto se nedoporučuje používat kolagenové hemostaty v oblastech, na které mohou působit tlakem. Hovězí kolagen by neměl být používán u pacientů s citlivostí a alergií na materiály hovězího původu.
• Oxidovaná regenerovaná celulóza: Výrobky ORC se vyrábějí z alfa-celulózy rostlinného původu. Mohou se vyskytovat jako jednotlivé nebo vícenásobné listy, jako vstřebatelná pletenina a mohou mít nízkou nebo vysokou hustotu. Jsou skladovány při pokojové teplotě, připraveny k použití a mají schopnost absorbovat 7-10násobek své hmotnosti. Působí vlastním způsobem, což vede ke kontaktu a aktivaci krevních destiček. Po jejich vstřebání se vytvoří hmota podobná želatině a napomáhají srážení krve. ORC hemostatika se využívají především ke kontrole kapilárního, žilního a malého arteriálního krvácení. Měly by se aplikovat za sucha. Doba jejich vstřebávání je 4-8 týdnů. Nedoporučuje se je používat na uzavřených místech nebo při krvácení vzniklém z velkých tepen kvůli riziku otoku.

b. Aktivní

Aktivní hemostatika obsahují enzym trombin katalyzující přeměnu fibrinogenu na fibrin, který je konečnou součástí srážení krve. FDA schválila koncem 70. let 20. století lokální enzym trombin k využití v chirurgii k zajištění hemostázy. Od té doby byl trombin purifikován z hovězích, lidských a rekombinantních zdrojů. První použitý trombin byl hovězího původu, ale jeho použití je komplikované kvůli tvorbě protilátek, které zkříženě reagují s lidskými koagulačními faktory. Aby se toto riziko snížilo, využívá se lidský trombin v kombinaci s gelovacími houbami. Na druhou stranu je využití lidského trombinu rizikové, protože může vést k přenosu krví přenosných patogenů.

c. Průtokové

Tuto kategorii lze dále rozdělit do dvou tříd: výrobky z vepřové želatiny (lze ji kombinovat se třemi trombiny: hovězím, lidským nebo rh-trombinem) a výrobky z hovězího kolagenu balené s lidským plazmatickým trombinem. Tekuté hemostaty jsou známy jako nejúčinnější mezi hemostaty.

2. Sealanty

a. Fibrinové sealanty

Fibrinové sealanty jsou vyrobeny z produktů lidské a/nebo zvířecí krve, které napodobují poslední část koagulační kaskády při tvorbě sraženiny. Lyofilizovaný srážecí protein (např. fibrinogen) a kombinace trombinu se nacházejí v samostatných lahvičkách. Při aplikaci se vzájemně ovlivňují a vytvářejí stabilní sraženinu. Příprava a aplikace fibrinového tmelu je poněkud komplikovaná. Zatímco fibrinogen se rozpouští ve vodě, trombin se rozpouští ve zředěném roztoku CaCl2. Poté se oba roztoky převedou do dvouhlavňových injekčních stříkaček, aby se při aplikaci usnadnila kombinace obou roztoků. Některé tmely obsahují dvě další složky: lidský krevní faktor XIII a aprotinin inhibující enzymy poškozující krevní sraženinu.

Některé studie naznačují, že pozitivně ovlivňují výsledky operace. Hlavními výhodami fibrinových tmelů jsou nízká míra infekce, kratší doba operace a snížení krevních ztrát.

b. Syntetické tmely

Syntetické tmely obsahují polymery polyethylenglykolu (PEG) a nejméně jednu další složku. Tyto látky jsou známé jako biologicky odbouratelné látky působící jako bariéra proti tekutinám i jako hemostatické látky. Rychle vytvářejí adhezivní spoj a rozkládají se za 1-6 týdnů. Syntetické tmely jsou dražší než ostatní hemostatické prostředky.

3. Adhezivní látky

Adhezivní hemostatické prostředky se používají především v kardiovaskulární chirurgii jako součást typických hemostatických opatření.

a. Kyanoakryláty

Kyanoakryláty vyžadují k ovlivnění adheze nízké množství vlhkosti, ačkoli většina adheziv vyžaduje odpařování vlhkosti. Vzhledem k intenzivní zánětlivé reakci při aplikaci na nekutánní povrchy se až do nedávné doby využívaly externě. Hlavním chirurgickým účelem kyanoakrylátů bylo uzavírání kožních řezů. Kyanoakryláty se používají při léčbě varixů již více než 20 let. Poprvé byly využity při endoskopických intravenózních injekcích peptických varikozit

b. Albumin a glutaraldehyd

Albuminové a glutaraldehydové tkáňové lepidlo bylo využito jako podpůrná léčba pro hemostázu velkých cév. Pevně se spojí s tkání během 2-3 minut s vynikající pevností. Aby pomohlo utěsnit oddělující se vrstvy stěny aorty, využívá se hlavně při komplikovaných srdečních opravách (např. disekce aneuryzmat aorty).

.