Abstrakt

Byl popsán případ traumatického hallux varus v důsledku avulzní zlomeniny laterální strany báze proximální falangy. Předpokládalo se, že laterální nestabilita prvního metatarzofalangeálního kloubu byla způsobena narušením funkce adduktoru hallucis. Byla úspěšně zvládnuta pomocí minimálně invazivní tenodézy extensor hallucis brevis.

1. Úvod

Hallux varus byl popsán jako trojúhelníková deformita sestávající z mediálně vychýleného, kladívkovitého halluxu ve varózní rotaci . Často je spojena s bolestí, funkčním postižením, obtížemi při obouvání a kosmetickou nespokojeností. Tato deformita prvního metatarzofalangeálního kloubu (MTPJ) je buď vrozená, nebo získaná. Obvykle je vyvolána iatrogenně a nejčastěji souvisí s operací hallux valgus . Traumatický hallux varus byl hlášen vzácně . Uvádíme případ traumatického hallux varus, který byl úspěšně léčen pomocí minimálně invazivní tenodézy extensor hallucis brevis (EHB) .

2. Prezentace případu

U 68leté paní došlo k nárazu dveřmi do levého velkého palce nohy přes laterální stranu palce. Poté si všimla modřiny a bolesti nad levým velkým palcem. Konzultovala rodinného lékaře a byla léčena jako pohmoždění měkkých tkání s buddy dlahou a analgetiky. Stále však pociťovala silnou bolest velkého prstu při obouvání a chůzi. Poté jí byl zhotoven rentgenový snímek levé nohy, který prokázal avulzní zlomeninu laterální strany báze levého velkého prstu. Na naši kliniku byla odeslána 5 týdnů po úrazu. Klinické vyšetření ukázalo varózní hallux vlevo (obr. 1) a zvýšenou snadnost pasivní abdukce levého velkého prstu ve srovnání s pravou stranou (viz video 1 v doplňkovém materiálu dostupném online na http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Byla navržena operační rekonstrukce laterálního stabilizátoru 1. MTPJ, kterou však původně odmítla. Symptomy levého velkého prstu však přetrvávaly a ona nakonec s operací souhlasila. Operace byla provedena 5 měsíců po úrazu. Artroskopie 1. MTP prokázala intaktní chrupavku s difuzní synovitidou a byla provedena artroskopická synovektomie. Poté byla provedena minimálně invazivní tenodéza EHB ke korekci varózního halluxu. Dále byla provedena tenodéza plantární ploténky ke korekci symptomatické drápovitosti 2. prstu.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 1

Klinické fotografie tohoto pacienta ukázaly deformitu hallux varus vlevo (a). Rentgenové snímky ukázaly avulzní zlomeninu na laterální straně báze proximální falangy (b, c a d).

3. Technika

Pacient byl uložen do polohy na zádech a bylo mu aplikováno pneumatické zaškrcení stehna. Byl proveden malý řez na dorzolaterální straně šlach extenzorů palce nohy v úrovni linie prvního metatarzofalangeálního kloubu, který byl stejný jako dorzolaterální portál 1. MTP artroskopie. V této ráně byla identifikována šlacha EHB. Na proximálním konci šlachy EHB byla vytvořena proximální rána a šlacha byla přeříznuta a vytažena do distální rány. Byla vytvořena rána v prostoru bérce a šlachový štěp byl odebrán do rány bérce prstu. Další rána byla provedena na mediální straně metatarzu 1,5 cm proximálně od metatarzofalangeálního kloubu. Rána byla zatažena distálně, aby se odkrylo mediální pouzdro kloubu. Poté byla provedena malá kapsulotomie a mediální pouzdro bylo odděleno od kosti pomocí malého periostálního elevátoru. Celé mediální pouzdro bylo od kosti odděleno od dorzální až plantární strany, včetně proximálního okraje. Skrze tuto ránu byl poté vrtákem o průměru 3,2 mm vytvořen kostní tunel směřující šikmo od dorzomediální kůry k plantární, distální a laterální straně prvního metatarzu. Směr vrtání byl veden pomocí vodítka vrtáku Micro Vector (Smith & Nephew) se sondou skrz ránu palce těsně pod intermetatarzálním vazem. Kostním tunelem prošel dlouhý Angiocath, který byl uchopen hemostatem skrz ránu palcového plátu. Jehla angiocath byla odstraněna a plastová kanyla angiocath byla poté přivedena k ráně palce. Do kanyly byl vložen steh a na druhém konci bylo aplikováno odsávání. Steh a šlachový štěp pak mohly být přivedeny pod intermetatarzální vaz kostním tunelem na mediální stranu krčku prvního metatarzu (obrázek 2). Deformita hallux varus byla poté korigována napnutím štěpu a první metatarz byl transfixován 1,6mm K drátem. Štěp byl přišit k abduktoru hallucis pod napětím.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 2

(a) Šlachový štěp EHB byl odebrán do dorzolaterální portální rány a byl aplikován pobytový steh. (b) Stay steh a šlachový štěp byly pomocí hemostylu přetaženy do rány palcového portálu. Všimněte si, že tenodéza plantární ploténky byla provedena také u drápovitého druhého prstu. (c) Kostní tunel byl vytvořen pomocí vodicího vrtáku Micro Vector. (d) Do angiokapsové kanyly byl zaveden stay steh a na druhém konci bylo aplikováno odsávání. Steh a šlachový štěp pak lze přivést pod intermetatarzální vaz kostním tunelem na mediální stranu krčku prvního metatarzu.

Po operaci byla pacientovi doporučena chůze bez zátěže. K drát byl odstraněn a pacientovi byla 4 týdny po operaci povolena váhonosná chůze se sandálem na dřevěné podložce. K normálnímu obutí se může vrátit 2 měsíce po operaci. Nebyla zaznamenána žádná komplikace. Při poslední kontrole 31 měsíců po operaci již nebyla zaznamenána bolest velkého palce a deformita hallux varus byla korigována (obr. 3). Byla obnovena laterální stabilita 1. MTPJ (video 2) a pohyb velkého palce v dorzální flexi a plantární flexi byl uspokojivý (obrázek 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 3

(a, b) Pooperační rentgenové snímky ukazují korekci varózního halluxu a K drát in situ. (c) Klinické snímky 31 měsíců po operaci ukázaly zachování korekce. (d) Rentgenový snímek ukázal zachování korekce a žádné degenerativní změny 1. MTPJ 31 měsíců po operaci.

Obrázek 4

Pooperačně byl rozsah pasivní dorzální flexe a plantární flexe 1. MTPJ uspokojivý.

4. Diskuse

Předpokládalo se, že funkce adductor hallucis byla v tomto případě narušena avulzí jeho falangového insertu. Jednou z funkcí svalu adductor hallucis je zajišťovat příčnou rovinnou stabilitu halluxu v první MTPJ. K dosažení této funkce působí sval adductor hallucis tak, aby vyrovnával tah svého antagonisty, svalu abductor hallucis. K hallux varus může dojít po traumatické ruptuře svalu adductor hallucis, která vyvolá svalovou nerovnováhu v okolí prvního metatarzofalangeálního kloubu z nezapojeného svalu abductor hallucis . Kromě vzniku deformity hallux varus by ztráta normální funkce svalu adductor hallucis způsobila ztrátu stability proximální falangy vůči hlavici metatarzu a vůči reaktivním silám země při propulzi. Výsledný abnormální pohyb prvního metatarzofalangeálního kloubu může vést k časné osteoartróze . Bylo popsáno chirurgické opětovné připojení adduktoru hallucis k proximální falangě kostním tunelem . V případě opožděné prezentace však nemusí být proveditelná, protože šlacha může být silně zkrácena a normální délky šlachy nelze dosáhnout . Byla také popsána chirurgická plikace laterálního pouzdra, ale korekce nemusí být dostatečně silná a může být zapotřebí šicí kotvy k augmentaci opravy . Myerson použil k obnovení stability v příčné rovině postup tenodézy extensor hallucis brevis . Je indikován v případě symptomatického hallux varus s flexibilními metatarzofalangeálními a interfalangeálními klouby a chybějící artritidou prvního metatarzofalangeálního kloubu . Přes dorzální podélnou ránu se šlacha proximálně oddělí a projde pod intermetatarzálním vazem a nakonec se pod napětím připojí k prvnímu metatarzu přes kostní tunel. Působí jako statická tenodéza na extenční a varózní síly na hallux, kdy je příčný vaz použit jako kladka . Technika použitá v tomto případě je minimální přístup Myersonovy techniky. Stejný princip operace byl použit přes malé rány s cílem minimalizovat operační trauma . Tento minimálně invazivní postup byl použit ke korekci deformity hallux varus po operaci hallux valgus . Toto je první zpráva o využití tohoto postupu k léčbě poúrazového hallux varus. Jedná se o tenodézu, tedy neanatomickou rekonstrukci laterálního omezení prvního metatarzofalangeálního kloubu. Očekávalo se, že pohyblivost kloubu bude snížena. Tento nečekaně dobrý pohyb prvního metatarzofalangeálního kloubu v tomto případě může být způsoben připnutím kloubu před natažením štěpu. Tím lze zabránit nadměrnému napnutí kloubu a vzniku iatrogenního hallux valgus nebo omezení pohybu kloubu. Přišpendlení kloubu však může způsobit iatrogenní poškození kloubní chrupavky prvního metatarzofalangeálního kloubu a riziko zlomení čepu před jeho odstraněním. Dalším přístupem by byla vhodná pooperační bandáž k udržení polohy halluxu po dobu 4-6 týdnů. Tato kazuistika ilustruje proveditelnost minimálně invazivního přístupu přenosu EHB ke korekci poúrazové deformity hallux varus. K potvrzení přínosu tohoto minimálně invazivního přístupu je zapotřebí větší série s delším sledováním.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.

Doplňkové materiály

.