5 DISKUSE

Účelem této studie bylo vyhodnotit přesnou identifikaci CTM studenty 5. ročníku zubního lékařství před absolvováním příslušného anesteziologického praktika. Dále jsme si kladli za cíl zjistit edukační účinnost praktika z krikothyrotomie v anesteziologii. Míra přesné identifikace CTM u studentů zubního lékařství před absolvováním příslušného praktika byla nízká, ale většina studentů byla schopna přesně identifikovat CTM po přednášce a praktiku v malé třídě.

Oxygenace pomocí krikohyrotomie u pacientů ve stavu „nelze intubovat, nelze ventilovat (CICV)“ výrazně zlepšuje symptomy, zatímco nesprávná penetrace může vést k závažným komplikacím, které mohou mít za následek úmrtí pacienta (McGill et al., 1982). Pro krikothyrotomii jsou k dispozici různé penetrační soupravy, ale základní postup pro krikothyrotomii zahrnuje čtyřkrokovou techniku (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Prvním krokem je základní postup „identifikace CTM“, což je nejdůležitější dovednost potřebná pro tuto techniku.

Pro identifikaci CTM jsme použili fotografii krku mužského subjektu, protože vizuální identifikace štítné žlázy a krikoidních chrupavek na fotografiích ženských subjektů je obtížná a předchozí studie uvádějí, že identifikace CTM pohmatem u pacientek je obtížná (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al (2015) uvádějí, že 72 % rezidentů anesteziologie správně identifikovalo CTM u neobézních mužů; míra správných odpovědí mezi studenty zubního lékařství v naší studii však byla až 41,2 %, resp. 36,1 % u fotografie krku a trenažéru tracheotomie (tab. 1), což naznačuje, že krikotirotomie může být pro zubní lékaře obtížná. Nicméně při opětovném hodnocení identifikace CTM po přednášce o krikotirotomii v malé třídě osmi až devíti studentů se míra správné identifikace po 2 a 16 dnech zvýšila na 80,7 %, resp. 77,3 % u fotografií krku a 97,5 %, resp. 94,1 % u trenažéru pro tracheotomii (tab. 1). Kromě toho se po přednášce zmenšila vzdálenost od středu místa CTM ke středu nálepek jak u fotografie krku, tak u tracheotomického trenažéru (obrázek 3) a zmenšila se i plocha nálepky (obrázek 4).

Překvapivě se místa průniku do krikotirotomie, která si před přednáškou vybralo mnoho studentů, odchýlila v mediolaterálním směru (fotografie krku: 21 %; tracheotomický trenažér: 16,8 %; tabulka 1). Kromě toho řada studentů před přednáškou volila místa penetrace nad nebo pod CTM (fotografie krku: 31,1 %; tracheotomický trenažér: 49,6 %; tabulka 1). Prevalence komplikací spojených s krikothyrotomií se uvádí 9-40 % (McGill et al., 1982). Zejména odchylka míst průniku v mediolaterálním směru může zvýšit riziko závažných komplikací, protože CTM obklopují důležité cévy a nervy. Proto jsme během přednášky a praktického cvičení po umístění první nálepky zdůrazňovali, že místo penetrace by se nemělo odchýlit od střední čáry. V důsledku toho žádný ze studentů neumístil nálepky mimo střední čáru 2 a 16 dní po přednášce. Počet studentů, kteří umístili nálepku nad nebo pod místo průniku v tracheotomickém trenažéru, byl před přednáškou přibližně 50 %. Toto procento je vyšší než odpovídající hodnota pro fotografii krku, pravděpodobně kvůli tomu, že studenti nebyli schopni pohmatem rozlišit strukturu štítné chrupavky, krikoidní chrupavky a tracheálního prstence. Je možné, že nerovnoměrnost textury v důsledku palpace komplikovala pochopení anatomických struktur. Toto zjištění poukazuje na důležitost výuky polohových vztahů anatomických struktur ve střední čáře, jako je štítná chrupavka, krikoidní chrupavka a tracheální prstenec, jakož i techniky palpace a pokynů, jak se vyhnout odchylkám od střední čáry. Tyto výsledky tedy ukazují, že studenti zubního lékařství mohou získat dovednosti v identifikaci CTM, a to v malé třídě, kde je každý postup pečlivě vyučován krok za krokem v rámci přednášky a praktika. Tato metoda je upřednostňována před přednáškami ve velkých třídách (o 130 studentech) až do čtvrtého ročníku.

Uvádí se, že použití ultrazvukových přístrojů zlepšuje identifikaci CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), ačkoli ultrazvukovými přístroji je vybaveno jen několik stomatologických pracovišť, včetně univerzitních nemocnic, což činí takové identifikační postupy nereálnými. Proto je u zubních lékařů primární metodou identifikace palpace. Mezi palpační techniky používané pro identifikaci CTM patří následující; obecná palpační technika (tj. shora dolů nebo zdola nahoru), technika čtyř prstů a technika krčního záhybu (Bair & Chima, 2015). Bude proto nutné určit techniku, která je pro zubní lékaře nejvhodnější. Jedna studie uvádí, že míra identifikace CTM technikou čtyř prstů, technikou krčního záhybu a obecnou palpační technikou byla 46 %, 50 % a 60 % (Bair & Chima, 2015), což naznačuje, že lze doporučit obecnou palpační techniku. Britské pokyny pro zvládání neočekávané obtížné intubace u dospělých však k identifikaci CTM doporučují metodu stisku hrtanu rukou při palpaci (Frerk et al., 2015). Metoda laryngeálního stisku ruky je podrobně popsána níže (Sato et al., 2013). Ukazovákem a palcem se uchopí horní část hrtanu (větší roh jazylky) a převaluje se ze strany na stranu. Kostěný a chrupavčitý obal hrtanu je kužel, který navazuje na průdušnici (Sato et al., 2014). Prsty a palec se posunou dolů přes štítné lamely (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Prostředníček a palec se provedou tak, aby spočívaly na krikoidní chrupavce, a ukazováček se použije k palpaci CTM (Frerk et al., 2015). Navíc bylo prokázáno, že metoda laryngeálního stisku ruky vede k vyšší míře identifikace CTM (62 %) než konvenční metoda (33 %; Drew & AcCaul, 2018). Z tohoto důvodu se zdá být lepší učit studenty v budoucnu tuto metodu.

V různých nemocnicích a odděleních se uvádí výskyt emergentní perkutánní intubace mezi 0,3 % (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) a 0,8 % (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Naopak její výskyt na stomatologických klinikách se předpokládá na úrovni 0 %, přičemž jen málo zubních lékařů praktikuje krikothyrotomii pravidelně. Protože však již dříve byly hlášeny smrtelné nehody způsobené obstrukcí dýchacích cest během stomatologického ošetření (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), je v budoucích studiích nutné stanovit výukové metody a opatření přijímaná v konkrétních časových bodech, aby bylo zajištěno odpovídající osvojení techniky.

Tato studie má určitá omezení. Například proto, že tato studie byla provedena podle simulovaného scénáře, který se liší od klinického prostředí, účastníci nebyli vystaveni časovému tlaku nebo psychologickým faktorům; jako je nervozita a úzkost, které se mohou vyskytnout v závažných nouzových situacích. Protože předchozí studie uváděly, že tyto faktory snižují výkonnost, mohly výsledky této studie nadhodnotit výkonnost operátorů (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Vzhledem k tomu, že jsme navíc hodnotili výkon v simulované situaci pomocí fotografie a figuríny, mohou se výsledky u lidských subjektů lišit. Anatomie na fotografii umožňuje snadnou vizualizaci struktur hrtanu, zatímco tréninkové figuríny mají obvykle anatomii CTM, kterou lze snadno rozlišit hmatem. To potvrzuje vysoká míra identifikace CTM v této studii, která převyšuje (s velkou rezervou) míru identifikace v klinických sériích (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). To ukazuje, že identifikace CTM na figuríně nenahrazuje anatomické hodnocení lidí. Proto by měla být vyšetřování palpační metody prováděna s lidským krkem, aby bylo možné získat výsledky, které lze přenést do klinického prostředí. Existují různé modely, které se používají pro výcvik v nouzovém zajištění dýchacích cest. Ukázalo se, že tracheotomický trenažér je účinný pro nácvik základních technik (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008) a je to proveditelný a relativně levný model nácviku ve srovnání s nácvikem s prasečí tracheou (Cho et al., 2008). Při tréninkových postupech s použitím kadaverů bylo zjištěno, že ošetření kadaverů formalínem narušuje kůži a další tkáně, což narušuje palpační techniky používané k identifikaci anatomických orientačních bodů (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Navzdory diskutovaným omezením je nácvik pomocí fotografie krku a tracheotomického trenažéru v této studii stále důležitý pro poskytnutí základních anatomických znalostí studentům, jako je polohový vztah CTM. Přesné znalosti anatomie, jasné pochopení postupů prováděných při metodách zajištění dýchacích cest, jako je intubace a ventilace, a dobré praktické dovednosti jsou nezbytné pro rychlé a účinné provádění neodkladného zajištění dýchacích cest (Hamaekers & Henderson, 2011). Navrhujeme, aby studenti byli školeni nejprve pomocí fotografií krku, poté na figurínách, jako je trenažér tracheotomie, a nakonec na prasečích tracheích a mrtvolách. Bylo prokázáno, že simulační výuka s vysokou věrností ovlivňuje rozhodování ve scénáři CICV a výrazně zlepšuje dobu zahájení nouzového zajištění dýchacích cest a dobu k provedení oxygenace (Borges et al., 2010). Předchozí studie naznačily, že minimální počet pokusů s krikotirotomií potřebný k dosažení základní způsobilosti je 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Jedna zpráva navíc doporučuje, aby se školení opakovalo jednou za 6 měsíců, aby se zajistila dostatečná úroveň dovedností (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Pravidelný výcvik zahrnující jednotlivé funkce by tedy mohl být protiopatřením proti obstrukci dýchacích cest.

Nakonec, rozsah a časové období udržení správné míry identifikace CTM (po přednášce a praktickém cvičení) nejsou známy, protože jsme mohli sledovat pouze 16 dní po přednášce. Navrhujeme, aby se touto otázkou zabývaly budoucí studie.