Abstrakt
Angiostrongylus cantonensis způsobila ojedinělé případy eozinofilní meningoencefalitidy v australském Sydney. Popisujeme 36letého muže, který se subakutně projevil horečkami, sníženou úrovní vědomí, zmateností, oftalmoplegií a močovou inkontinencí. Na základě klinických, sérologických a radiologických nálezů u něj byla diagnostikována těžká eozinofilní meningoencefalitida sekundárně způsobená podezřením na Angiostrongylus cantonensis. Pacient byl léčen albendazolem a prednisolonem s plným neurologickým zotavením. Léčba neuroangiostrongyliózy anthelmintiky je kontroverzní, protože se předpokládá, že způsobuje zhoršení výsledků v důsledku podněcování zánětlivé reakce v důsledku usmrcení parazita. Nám se podařilo úspěšně léčit našeho pacienta pomocí albendazolu a prednisolonu a dosáhnout dobrého výsledku.
1. Úvod
Popisujeme neobvyklý případ závažné suspektní meningoencefalitidy vyvolané Angiostrongylus se subakutním projevem neurologických příznaků v průběhu několika měsíců. Magnetická rezonance mozku byla působivá a vykazovala bodové a lineární hemoragické stopy, které svědčily pro invazi helminta. Pacient dobře reagoval na léčbu a přežil bez neurologického postižení s diagnózou, která je obvykle spojena s velmi vysokou mortalitou a morbiditou.
2. Prezentace případu
Šestatřicetiletý bezdomovec byl přivezen do nemocnice znepokojenými občany kvůli ospalosti. Anamnézu se od něj nepodařilo získat, protože oněměl. Při vyšetření měl Glasgow Coma Scale (GCS) 9 – oční pohyby 3, verbální reakce 1 a motorické reakce 5. Při vyšetření se ukázalo, že je v bezvědomí. Byl febrilní (38,5 °C), tachykardický (HR 115 bpm) s normálním krevním tlakem a normální saturací kyslíkem a dechovou frekvencí. Na pažích a předloktích byly zjištěny stopy po injekcích, což naznačovalo, že se jedná o nitrožilního uživatele drog. Měl inkontinenci moči a snížený laterální pohled pravého oka s dyskonjugovanými očními pohyby. Byly přítomny primitivní reflexy včetně glabelárního poklepu a kořenového reflexu. Další nálezy neurologického vyšetření byly omezené z důvodu špatné spolupráce pacienta, ale nebyly vyvolány žádné další jasné neurologické příznaky.
Byla provedena urgentní vyšetření, která odhalila leukocytózu periferní krve s eozinofilií (3,34 × 109/l, referenční interval (RI) 0,04-0,44 × 109/l). Funkce ledvin byla normální a jaterní funkční testy byly mírně vyšinuté se smíšeným obstrukčním a hepatitickým obrazem. Byl testován a byla u něj zjištěna chronická infekce virem hepatitidy C, ale na infekci virem lidského imunodeficitu a virem hepatitidy B byl negativní. Lumbální punkce odhalila intrakraniální hypertenzi s otevíracím tlakem 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). V mozkomíšním moku byla zjištěna pleocytóza (465 × 106/l bílých krvinek) s převahou polymorfonukleárních buněk (85 %) a 516 × 106/l červených krvinek. Bílkoviny v mozkomíšním moku byly mírně zvýšené (1,12 g/l 0,15-0,45 g/l) a glukóza byla nízká (2,3 mmol/l 2,5-5,5 mmol/l). Byl léčen empirickou antibakteriální a antivirovou terapií pro meningoencefalitidu. Bakteriální kultivace mozkomíšního moku, barvení indickým inkoustem, kryptokokový antigen, průtoková cytometrie a polymerázová řetězová reakce (PCR) na virus herpes simplex, virus varicella zoster a enteroviry byly negativní. Počáteční počítačová tomografie (CT) mozku byla bez pozoruhodností a magnetická rezonance mozku (MRIB) neodhalila žádné abnormality; kvalita snímků však byla zhoršená kvůli pohybovým artefaktům. Stav pacienta při vědomí se dále zhoršoval do té míry, že byl v komatu s mimovolním třesem končetin. Byl intubován a převezen na jednotku intenzivní péče k další péči. Elektroencefalogram neprokázal žádnou epileptiformní aktivitu. Bylo vyžádáno barvení mozkomíšního moku podle Giemsy, které odhalilo, že třetinu polymorfonukleárních buněk tvoří eozinofily. Opakovaná MRIB (zatímco pacient byl v komatu a intubován) odhalila lineární a bodové hemoragické léze v celém mozku a mozečku na susceptibilitou vážených snímcích sekvence maximální intenzity (SWI mip) (obr. 1a) a 1b). Tyto nálezy odpovídaly migraci helmintů. Bylo také zjištěno leptomeningeální enhancement v pravém mozečkovém folia (obrázek 1(a)) a důkaz rozsáhlé meningitidy na MRIB. Byla provedena biopsie mozku, která odhalila eozinofilní meningoencefalitidu bez nálezu helmintů, vaskulitidy nebo malignity (obrázek 2). Bylo provedeno také CT hrudníku, které odhalilo bibasální změny na podkladu, potenciálně odpovídající migraci helmintů. Bronchiální alveolární výplachy získané pomocí bronchoskopie odhalily nahromadění eozinofilů, ale neodhalily žádné helmintské larvy.
(a)
(b)
(a)
(b)
U pacienta byla zahájena terapie pro podezření na meningoencefalitidu vyvolanou Angiostrongylus cantonensis albendazolem (15 mg/kg denně) a prednisolonem (50 mg denně) perorálně. Jeho GCS se výrazně zlepšilo, ale během prvních 48 hodin léčby si stěžoval na zhoršující se bolesti hlavy. Po 3 dnech léčby albendazolem a prednisolonem se bolest hlavy výrazně zlepšila a byl plně při vědomí a souvisle komunikoval. Byla zjišťována další anamnéza, ze které vyplynulo, že několik měsíců před příchodem do nemocnice trpěl bolestmi hlavy, horečkami, agitovaností, nejistou chůzí a občasnou inkontinencí moči. Popřel požití slimáků nebo nedávné cestování. Nebyly zjištěny žádné reziduální neurologické deficity a periferní eozinofilie odezněla okamžitě po zahájení léčby. Při sérologickém vyšetření byly pozitivní protilátky Angiostrongylus cantonensis IgG v mozkomíšním moku (2,52 IU, RI 1,0) a séru (3,99 IU, RI 1,0). Cysticerca IgG byly rovněž pozitivní v séru a mozkomíšním moku; konfirmační imunoblotový test proti cysticerce byl však negativní a klinické a radiologické nálezy odpovídaly spíše angiostrongyliáze. Zdroj této angiostrongylové infekce zůstal nejasný. Po 8 dnech hospitalizace byl proti doporučení lékaře propuštěn a byly mu podány další 2 týdny albendazolu a vysazen prednisolon. Byly mu nabídnuty ambulantní kontroly, na které se však nedostavil. Další klinické vyšetření podstoupil o sedm měsíců později a uvedl, že po propuštění dodržoval předepsanou medikaci. Neměl žádné zjevné komplikace v důsledku podezření na neuroangiostrongyliózu.
3. Diskuse
Hlístice Angiostrongylus cantonensis, známá také jako krysí plicní červ, je jednou z hlavních příčin eozinofilní meningitidy a meningoencefalitidy. Poprvé byl objeven v plicních tepnách potkanů v Guangzhou (Kanton) v Číně v roce 1935 . Poprvé byla hlášena jako příčina infekce u lidí na Tchaj-wanu v roce 1945 . Nyní se vyskytuje v mnoha částech světa a endemicky v mírném pásmu jihovýchodní Asie, východní Asie, na tichomořských ostrovech, ve Střední Americe, Jižní Americe a Karibiku . Od roku 1971 byly na východním pobřeží Austrálie ojediněle zaznamenány případy infekce Angiostrongylus cantonensis u lidí . Poprvé byl zaznamenán v Sydney v roce 2001 . Dříve hlášené australské případy Angiostrongylus meningoencefalitidy buď zemřely, nebo u nich došlo k významnému dlouhodobému neurologickému postižení . Toto je ojedinělý hlášený případ těžké Angiostrongylus meningoencefalitidy s významným neurologickým deficitem, u kterého došlo k úplnému uzdravení.
Krysy jsou definitivními hostiteli červa Angiostrongylus cantonensis. Samičí forma červa klade vajíčka do plicních tepen potkanů a ta dospívají v larvy prvního stadia (L1). Larvy L1 migrují do hltanu, jsou spolknuty a vylučovány trusem potkanů. Hlemýždi nebo slimáci, kteří fungují jako mezihostitelé, se živí výkaly potkanů a umožňují larvám vyvinout se ve druhé (L2) a poté ve třetí stadium larev (L3). K angiostrongylióze u člověka dochází při neúmyslném požití larev třetího stadia (L3) hlístice (potrava kontaminovaná slizem měkkýšů) nebo při konzumaci syrových plžů nebo slimáků. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDCP) zveřejnilo zprávu, podle níž bylo padesát pět procent z dvanácti případů angiostrongyliózy pravděpodobně způsobeno konzumací syrové zeleniny . Náš pacient neměl v anamnéze požití syrových mořských plodů, měkkýšů nebo plžů a mechanismus infekce je nejasný. K požití L3 došlo s největší pravděpodobností neúmyslně z kontaminované potraviny.
Červ migruje do centrálního nervového systému člověka a poté odumírá, což podněcuje zánětlivou reakci. Poškození tkáně v centrálním nervovém systému je způsobeno jak migrací helminta, tak zánětlivou reakcí, což vede k řadě neurologických příznaků – nejčastěji k bolestem hlavy, ztuhlosti šíje, horečce, zvracení, bolestem zad a parestezii . Inkubační doba Angiostrongylus cantonensis je velmi variabilní a pohybuje se od několika dnů do několika měsíců v závislosti na inokulaci . Zdá se, že inokulum je nepřímo úměrné ostrosti nástupu onemocnění. Subakutní progresivní neurologický projev se změnami chování v průběhu několika měsíců byl v tomto případě jedinečný a může naznačovat, že požité inokulum bylo malé. Medián inkubační doby infekce Angiostrongylus cantonensis u člověka je 11 dní po požití infekčních larev .
Díky přítomnosti klinických příznaků meningoencefalitidy, periferní eozinofilii a průkazu eozinofilní pleocytózy v mozkomíšním moku se nám podařilo okamžitě zjistit, že náš pacient měl eozinofilní meningoencefalitidu. Určení základní etiologie eozinofilní meningoencefalitidy však bylo náročné. Biopsie mozku a úvodní zobrazovací vyšetření nám pomohly vyloučit vaskulitidu a malignitu, například lymfom. Zjistili jsme, že MRI mozku s protokolem SWI bylo užitečné tím, že prokázalo lineární a bodové hemoragické léze v celém mozku a mozečku, které svědčily o migračních drahách helmintů způsobujících mikrodutiny. Původní CTB a MRIB bez protokolu SWI neprokázaly tyto změny, které by pomohly při stanovení diagnózy. MR nálezy v tomto případě byly podobné patologicky potvrzeným případům pozorovaným dříve v Sydney . Parazitologicky potvrzené případy Angiostrongylus cantonensis v mozkomíšním moku nebo mozkové biopsii jsou vzácné . Příležitostně je helmintická infekce diagnostikována post mortem . Nepřímý důkaz ke zjištění přítomnosti parazitů je tedy klíčový. Kromě zobrazovacích metod je při diagnostice angiostrongyliázy užitečné zjišťování imunologické odpovědi na parazity. Testování enzymovou imunosorbční metodou (ELISA) použité v tomto případě využívalo surový extrakt antigenů Angiostrongylus cantonensis připravený z larev. Tato technika ELISA je vysoce citlivá, ale není specifická pro diagnostiku angiostrongyliózy. Sérologické vyšetření provedené u tohoto pacienta bylo pozitivní jak na druh Angiostrongylus, tak na druh Cysticerca. To naznačuje, že sérologické vyšetření může zkříženě reagovat mezi různými druhy parazitů. Imunoblotový test na přítomnost Cysticerca byl však negativní a radiologické nálezy neodpovídaly cysticerkóze, což nám pomohlo dospět k závěru, že diagnózou je Angiostrongylus meningoencefalitida. Zbylé sérum pro konfirmační Western blot analýzu na Angiostrongylus nebylo k dispozici.
Optimální léčba Angiostrongylus meningoencefalitidy je nejistá, zejména u pacientů se závažným neurologickým deficitem. Směrnice CDCP doporučují podpůrnou léčbu analgetiky, pečlivé odstraňování mozkomíšního moku ke zmírnění bolesti hlavy v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku a kortikosteroidy k tlumení zánětu . Předpokládá se, že anthelmintika, jako je albendazol, podněcují zánětlivou reakci způsobenou odumírajícími organismy s možným zhoršením neurologického deficitu . V observační studii se rovněž předpokládalo, že albendazol není prospěšný jako doplněk ke kortikosteroidům . Na druhou stranu byl albendazol široce používán v Thajsku, Číně a na Tchaj-wanu s příznivými účinky na zkrácení doby trvání onemocnění, zmírnění příznaků a napomáhání úplnému uzdravení . V prospektivní, randomizované, dvojitě zaslepené, kontrolované studii o velikosti vzorku 71 provedené v Thajsku bylo prokázáno, že albendazol zkracuje dobu trvání bolesti hlavy u eozinofilní meningitidy . V souladu s těmito důkazy jsme u našeho pacienta použili albendazol a vysoké dávky prednisolonu s dobrým účinkem. Albendazol je relativně bezpečný lék s hlavním nežádoucím účinkem bolesti hlavy (pravděpodobně v důsledku zánětlivé reakce na odumírající parazity), hepatotoxicitou a občasnými gastrointestinálními nežádoucími účinky nevolnosti a zvracení .
Nekomplikovaná eozinofilní meningitida je obvykle samoremitující a má dobrou prognózu . Naproti tomu prognóza těžké eozinofilní meningoencefalitidy zůstává obvykle opatrná. Mortalita pacientů, kteří upadli do kómatu při těžké eozinofilní meningoencefalitidě způsobené infekcí Angiostrongylus cantonensis, byla více než 90% . Úplné neurologické zotavení po těžkém neurologickém postižení v důsledku neuroangiostrongyliózy se zdá být neobvyklé. Předpokládáme, že náš pacient se plně zotavil v důsledku kombinace malého inokula infekčních larev a rychlé kombinované léčby albendazolem a prednisolonem.
Tento případ poukazuje na nutnost zvažovat Angiostrongylus cantonensis jako příčinu eozinofilní meningoencefalitidy a na to, že lze dosáhnout dobré klinické odpovědi na léčbu.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Konflikty zájmů
.