A DCS Overview: Uptonova a McComasova teorie

V článcích z konce 50. a počátku 60. let 20. století Russell ] naznačil, že „změny v intersticiální tkáni nervů… se mohou volně šířit z jedné části na druhou, což má za následek, že patologické změny v nervových kořenech mohou například ovlivnit zranitelnost nervů v zápěstí“. . Upton a McComas zavedli termín „syndrom dvojího rozdrcení“ a napsali: „…naše hypotéza spočívá v tom, že nervová funkce je narušena, protože jednotlivé axony, které byly stlačeny v jedné oblasti, se stávají obzvláště náchylnými k poškození v jiném místě“. Svou teorii vytvořili na základě studie 115 pacientů, u nichž byla (na základě elektrofyziologického vyšetření) zjištěna neuropatie v oblasti lokte nebo karpálního tunelu. Osmdesát jedna z těchto pacientů mělo také krční spondylózu, stížnosti na bolest a ztuhlost krku, úraz krku v anamnéze, příznaky dermatomálních senzorických abnormalit nebo elektromyografické známky denervace zřejmě související s krčními nervovými kořeny. Ve většině těchto případů však nebylo prokázáno, že by krční patologie (např. spondylóza, ztuhlost, úraz v anamnéze) skutečně postihovala nervové kořeny. Upton a McComas naznačili, že by mohl existovat vztah mezi příznaky v zápěstí a v krku, ale neprokázali ho.

Co je špatně s hypotézou dvojího drcení?“

Upton a McComas založili svou hypotézu na narušení axoplazmatického toku (známějšího jako axonální transport), mechanismu, kterým se trofické látky vyrobené v těle neuronální buňky (např. neurony) dostávají do nervového systému, proteiny, lipidy, neurotransmitery) jsou odnášeny podél periferních procesů neuronu (anterográdní transport) a produkty lysozomálního rozkladu jsou transportovány zpět do buněčného těla (retrográdní transport) . Pokud je axon dostatečně stlačen nebo přerušen, je oddělen od zdroje živin a jeho distální část podléhá degeneraci . Abychom se vyjádřili k možnému nedorozumění, periferní výběžek smyslového neuronu je ve skutečnosti prodloužený dendrit. V běžném použití se však nazývá axon a má podobné vlastnosti jako periferní axon, včetně funkce axonálního transportu.

Syndrom dvojitého rozdrcení by musel zahrnovat přímou axonální kontinuitu z proximálního do distálního místa léze . Například motorické aspekty syndromu karpálního tunelu (např. svalová slabost) by mohly být kvalifikovány, protože buněčná těla spinálních motorických neuronů se nacházejí v předním rohu míchy; proximální komprese axonů v předním (ventrálním) kořeni krčního nervu a stejných axonů ve středovém nervu v karpálním tunelu by představovala dvě místa komprese podél stejných nervových procesů (obr. 1A). Ačkoli by se tato hypotéza dala použít v případě jakékoli dvojí komprese stejných axonů, většina literatury uvádí jako místo proximální komprese nervové kořeny.

Přímá axonální návaznost mezi míšními kořeny a periferními lézemi se však u senzorických neuronů nevyskytuje. Na každé míšní úrovni jsou buněčná těla senzorických neuronů v gangliích poblíž distálního (laterálního) konce jejich zadního (dorzálního) kořene, mimo míšní sloupec. Buněčná těla tedy leží mezi jejich periferními výběžky (laterálně) a většinou jejich zadních kořenů (mediálně) . Anterográdní transport přesouvá materiál z buněčného těla (laterálně do periferního výběžku; a mediálně do nervového kořene). Tyto distální a proximální výběžky neuronů mají oddělené sady mikrotubulů pro samostatné axonální transportní systémy (obr. 1B). Wilbourn a Gilliatt a Morgan a Wilbourn tvrdili, že komprese zadního nervového kořene neovlivní axonální transport do periferie, a že proto není vhodné používat hypotézu DCS pro vztah senzorických poruch CTS (např, bolest, necitlivost, brnění) s kompresí krčních nervových kořenů – takto se však tento koncept nejčastěji používal.

Axoplazmatický tok nebyl v době, kdy Upton a McComas navrhli DCS, dobře pochopen a selhání tohoto konkrétního vysvětlení by nutně neznamenalo neplatnost celého konceptu, ani by nevylučovalo vliv komprese na jiných místech než na kořenech. Možná je významné, že akční potenciály generované na distálních senzorických nervových zakončeních obcházejí buněčné tělo (na rozdíl od axonálního transportu), když jsou přenášeny podél periferní větve do centrální větve . Mezi další možná vysvětlení, o nichž hovoří Osterman, patří: přerušení lymfatické nebo žilní drenáže v proximálním místě, což činí distální nerv náchylnější k uvíznutí ; nebo proximální endoneurální edém ovlivňující intraneurální cévní oběh distálně . Další alternativy zvažuji dále.

DCS: Základní vědecké experimenty a závěry dalších recenzentů

Několik výzkumníků se pokusilo uměle vyvolat syndromy dvojitého rozdrcení u zvířat. Ačkoli není v mých silách probrat je všechny, zájemci by si měli vyhledat recenze od Wilbourna a Gilliatta a Swensona a kapitolu v knize od Chenga .

Zdá se logické, že dvě místa komprese ovlivňují axonální transport, rychlost vedení impulzů a amplitudu akčních potenciálů více než jediná léze a že větší komprese bude mít větší účinek než nepatrné množství. Pokusy se zvířaty nenechávají na pochybách, že tyto předpoklady jsou pravdivé .

Nemoto a spol. porovnávali účinky dvou svorek s účinky jedné na sedací nervy psů. Ačkoli jedna mírná komprese způsobila částečný blok vedení a mírnou axonální degeneraci, mírná komprese na dvou místech způsobila u některých zvířat úplný blok vedení a těžkou degeneraci. Zjistili také, že zotavení bylo špatné, pokud byla odstraněna pouze jedna ze dvou svorek, což podporuje obavu Uptona a McComase, že uvolnění karpálního tunelu nemusí zmírnit příznaky pacienta, pokud jsou přítomna další místa komprese. Dellon a Mackinnon také testovali účinky dvojí komprese, když použili silastické pásky těsně proximálně a těsně distálně od bifurkace sedacího nervu u potkanů. Obvody pásek byly upraveny pod mikroskopem a nezpůsobily žádnou viditelnou kompresi nervu. Přesto páska v jednom místě způsobila pokles amplitud akčních potenciálů a rychlosti vedení a další místo způsobilo výrazně větší pokles obojího. Dellon a Mackinnon neuvedli přesná čísla, ale soudě podle poskytnutých grafů byly účinky dvou míst komprese zřejmě méně než dvojnásobné oproti účinkům jednoho místa – což je zjištění, které by nepodporovalo původní hypotézu DCS.

Cheng uvedl, že „studie na zvířatech poměrně přesvědčivě podporují fenomén ‚dvojité komprese'“. Na druhou stranu Swenson a Wilbourn a Gilliatt ve svých recenzích kritizovali experimentální návrhy a statistické analýzy výše uvedených a zůstali nepřesvědčeni. Oba komentovali, že řada studií dokumentovala, že dvě nebo více lézí mají větší účinek než jedna, ale že žádný výzkum přesvědčivě neprokázal nic většího než aditivní účinek – nikoli zvětšující účinek, který byl teoreticky předpokládán.

Přehled literatury o DCS u lidských pacientů

Řada klinických studií hypotézy dvojitého rozdrcení dokumentovala pacienty s CTS, kteří měli také problémy s krční páteří. Hurst et al. provádí retrospektivní přehled lékařských záznamů 888 pacientů (1 000 zápěstí), kteří v letech 1950-1979 podstoupili uvolnění karpálního tunelu. Zaznamenali, že 11 % (95 pacientů) mělo krční artritidu a 41 % z nich mělo oboustranný CTS. Přestože autoři naznačili, že jejich zjištění mohou podporovat teorii dvojího rozdrcení, neprokázali skutečnou kompresi na krční nervy. Eason a kol. retrospektivně přezkoumali záznamy 34 pacientů (47 zápěstí), kteří měli po uvolnění karpálního tunelu suboptimální výsledky. Dvacet pět z nich (38 zápěstí, 81 %) mělo „příznaky a/nebo známky onemocnění krční páteře“, včetně bolesti krku, ramene, paže, lokte nebo předloktí, sníženého rozsahu pohybu krční páteře, jednostranně sníženého bicepsového reflexu a předchozího zranění nebo operace krku. Sedmnáct pacientů s bolestí krku mělo abnormální nálezy na rentgenových snímcích, včetně zúžení krčního diskového prostoru a osteofytů, ale elektrodiagnostické nálezy byly hlášeny pouze pro zápěstí. Proto není známo, zda některý z pacientů skutečně trpěl krční radikulopatií. Baba a kol. přezkoumali záznamy 483 pacientů, kteří podstoupili dekompresi krční míchy a nervových kořenů a dekompresi periferních nervů horní končetiny (177 v karpálním tunelu, 108 v kubitálním tunelu). Z nich 65 s krčními i periferními příznaky a symptomy bylo považováno za léze s dvojitým drcením. Autoři si uvědomili potenciálně větší diagnostický problém, který představuje vícečetná souběžná léze. Uznali také důležitost rozhodnutí, kterou oblast léčit nejdříve, a poznamenali, že náprava zaměřená pouze na jednu oblast nemusí vyřešit pacientovy potíže a že prodlení může vést k poškození nervu.

Všichni tito výzkumníci tvrdili, že zjištění podporují hypotézu dvojité crush a byli citováni dalšími výzkumníky a chiropraktiky jako důkaz platnosti tohoto syndromu. Ve všech případech však autoři sice zdokumentovali pacienty s krčními problémy i CTS, ale neprokázali, že by tyto dva problémy byly klinicky vázány.

Syndrom karpálního tunelu podle odhadů postihuje přibližně 3-4 % celkové populace a častěji se vyskytuje u žen ve věku 40 let a starších. Výskyt klinicky rozpoznané cervikální radikulopatie nebyl rozsáhle studován, ale zřejmě se vyskytuje u méně než poloviny 1 % celkové populace, s maximem ve věkovém rozmezí 50-54 let . Je jisté, že případ, kdy má pacient obě onemocnění najednou bez klinické souvislosti, je vzácný. Golovchinsky zkoumal takový současný výskyt pomocí chí kvadrát analýzy 327 pacientů a zjistil, že oba stavy se vyskytují společně častěji, než by bylo pravděpodobné pouhou náhodou. Dospěl k závěru, že dvojitý crush syndrom existuje jako samostatná klinická jednotka . Zároveň však připustil, že „přesné neurofyziologické a buněčné mechanismy tohoto jevu… nejsou jasně stanoveny ani všeobecně přijaty“. Morgan a Wilbourn přezkoumali nálezy nervového vedení a elektromyografické nálezy 10 743 rukou, u nichž byl diagnostikován CTS; pouze 0,03 % (tři pacienti) splňovalo jejich přísná anatomická a patofyziologická kritéria pro DCS.

Richardson a kol. analyzovali případy cervikální radikulopatie C6, C7 a C8 a „využili“ skutečnosti, že senzorická vlákna středového nervu běžně využívají kořeny C6 a C7 a motorická vlákna především kořeny C8 a T1. Vyšetřovatelé předpokládali, že abnormální senzorické vedení středového nervu bude častěji zjištěno u pacientů s radikulopatií C6 nebo C7 a že abnormální motorické vedení bude častěji zjištěno u radikulopatie C8. Jejich zjištění však jejich hypotézy nepotvrdila; zatímco relativně vysoký počet (22,1 %) pacientů s cervikální radikulopatií měl abnormality středového nervu, úrovně cervikálních nervů často nekorelovaly podle očekávání. Autoři dospěli k závěru, že současné poznatky o anatomii a fyziologii periferních nervů nejsou v souladu s teorií dvojitého rozdrcení CTS. Nedávno Kwon et al. za použití podobného předpokladu rovněž nenašli významnou korelaci.

V jiné nedávné studii sice Flak et al. vyšetřili 30 pacientů se syndromem karpálního tunelu i cervikální radikulopatií (pomocí rentgenového snímku, magnetické rezonance, elektroneurografie a somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) a tvrdili, že DCS existuje, ale zůstalo mi více otázek než odpovědí. Například příznaky CTS a cervikální radikulopatie mohou být velmi podobné a autoři v kritériích pro zařazení neupřesnili, jak je rozlišují. Matoucí také je, že zařazení záviselo na elektrodiagnostickém potvrzení CTS, ale abnormality popsali pouze u 22 pacientů. Uváděli statistickou korelaci mezi nervem medianus a brachiálním plexem, a to jak pro pokles amplitudy vedení, tak pro zvýšení latence vedení, ale neuváděli korelační koeficient. Zjistili „shodu“ lateralizace zúžení meziobratlových otvorů a abnormality SSEP středového nervu v „71,4 %“. (21,4 pacientů? 42,8 stran?), ale neuvedli údaje pro levý, pravý nebo oboustranný výskyt obou stavů. Rovněž neposkytli výsledky Wilcoxonovy, Ancovy, Anovy, Chi Square a vícenásobné regresní analýzy, popsané dříve v části „metody“.

Chiropraktická literatura o DCS

O chiropraktické péči o CTS existuje poměrně málo recenzovaných článků (tabulka 1) a pouze Mariano et al. tvrdili, že u pacienta došlo k DCS. Diagnóza cervikální radikulopatie byla založena na bolesti krku a horní části zad, bolesti vyzařující do levé paže, necitlivosti a parestezii levé ruky a palpační citlivosti, svalovém spasmu a hypomobilitě facetových kloubů krční páteře . Ostatní nálezy byly normální, s výjimkou mírné slabosti levého svalu abduktor pollicus brevis. Rentgenové snímky odhalily degeneraci plotének a stenózu meziobratlových otvorů v úrovních C4-7 . Další diagnóza CTS byla stanovena na základě elektromyografických nálezů. Pacient byl léčen pomocí spinální manipulace, terapeutického ultrazvuku, elektrické nervové stimulace a domácí trakční jednotky, vše zaměřené na krk a horní část zad. CTS byl léčen zápěstní dlahou.

Zpráva Mariano ponechává určité pochybnosti, zda pacient skutečně trpěl CTS. Phalenův a Tinelův test byly negativní, ačkoli tyto manévry (zejména Tinelův test ) mají značnou míru falešné negativity. Za druhé, diagnóza CTS byla stanovena na základě EMG nálezu, zatímco rychlost senzorického a motorického vedení je častěji používaným elektrodiagnostickým měřením pro CTS ; Mariano et al. neuvedli, zda byla hodnocena rychlost vedení nervů. Pokud vezmeme v úvahu pochybnosti Wilbourna a Giliatta a Morgana a Wilbourna , mohli bychom tento případ pravděpodobně přijmout jako případ DCS pouze v případě, že (1) předpokládáme, že příznaky pacienta Mariano vycházely z krční páteře (nikoli ze zápěstí), a (2) připustíme, že tento pacient měl formu CTS zahrnující pouze motorická vlákna (jak se projevilo slabostí abduktorů pollicus a EMG nálezy). Další možností je, že v Marianově případě se ve skutečnosti jednalo pouze o cervikální radikulopatii.

Alternativy k Uptonovu a McComasovu modelu

Někteří navrhují, že syndrom karpálního tunelu je spíše problémem horní části těla než zápěstí jako takového. Podle Donaldsona a kol. se „vysvětlení CTS často úzce zaměřovala na patofyziologii poruchy nervů v končetině bez … širší integrace fyziologických systémů v etiologii a udržování CTS“. Ačkoli žádná teorie nevytlačila model Uptona a McComase, stojí za to prozkoumat alternativy.

Murray-Leslie a Wright zjistili u skupiny pacientů s CTS větší stupeň zúžení meziobratlové ploténky a laterální epikondylitidy než u kontrolní skupiny. Spekulovali, že v těchto místech mohlo dojít ke změnám pojivové tkáně, které umožnily degeneraci měkkých tkání. Osterman tuto domněnku interpretoval jako „možný základní generalizovaný stav pojivové tkáně“. Podobně Shimpo vyslovil domněnku, že klinická souvislost, kterou pozorovali Upton a McComas, byla způsobena koexistencí osteoartrózy postihující krční páteř a klouby končetin s nezávislými lézemi nervů na každé úrovni.

Jiní předpokládali, že komprese středového nervu v karpálním tunelu je prostě nejzřetelnějším patologickým rysem problému na více místech, který je důsledkem mechanicky namáhavých poloh těla a fyzických aktivit. Richardson a kol. navrhli, že „slabost horní končetiny a bolest u pacientů s mohou způsobit změny v biomechanice a způsobu používání, které vedou ke zvýšenému otoku horní končetiny s následným zvýšeným tlakem na karpální tunel“. Bednarik et al. navrhli, že buď (1) společné vnější faktory zahrnující mechanické namáhání krční páteře i horních končetin mohou současně vést k akceleraci spondylózy a entrapment syndromů, nebo že (2) slabost nebo špatná koordinace způsobená krční myelopatií může vést ke kompenzačnímu nadužívání ruky. Leahy zpochybnil roli samotného karpálního tunelu a uvedl řadu míst, kde může dojít k zachycení nervů v rameni, paži a předloktí. Zaměřil se především na místa, o nichž je známo, že nervy procházejí pod svaly nebo skrz ně, protože faktory, jako je svalový spasmus, adheze nebo edém, mohou v těchto místech způsobit kompresi nervu .

Výše uvedené myšlenky jsou zastoupeny nebo alespoň naznačeny v propracovanějším modelu, který nabídli Novak a Mackinnon , shrnutém následovně:

1. Určité polohy nebo pozice zvýší napětí nebo zvýší tlak v místech, kde jsou nervy zachyceny. Umístění nervu pod napětím – např. nervus medianus při extenzi zápěstí a brachiální plexus při elevaci paže – může ohrozit krevní zásobení nervu. Tlak na nerv v místě zachycení může způsobit zvýšený otok nervu, zánět, fibrózu a sníženou pohyblivost nervu.

2. Pokud držení těla uvede sval do zkrácené polohy, dojde časem k jeho adaptivnímu zkrácení. Při natažení může zkrácený sval vyvolat místní nepohodlí, a pokud se sval kříží s nervem, může dojít k sekundární kompresi nervu.

3. Abnormální držení těla způsobí prodloužení nebo zkrácení některých svalů (oproti optimálnímu nastavení pohybového aparátu). Ve svalech dojde k anatomickým, biomechanickým a fyziologickým změnám, které vyústí ve svalovou slabost. Při slabosti některých svalů se budou ke kompenzaci rekrutovat jiné a cyklus svalové nerovnováhy bude pokračovat.

Donaldson et al. a Skubick et al. navrhli mechanismus, kterým by asymetrická funkce krčních svalů mohla způsobit syndrom karpálního tunelu: nadměrný aferentní vstup z poraněného nebo dysfunkčního krčního svalu blokuje normální inhibici na úrovni gama motoneuronu, což vede k nevhodné koaktivaci s jinými svaly (flexory předloktí v případě CTS) během pohybu. Donaldson uvádí, že u pacientů s CTS pozoroval abnormální EMG aktivitu flexorů a extenzorů předloktí současně s rotací hlavy. Šlachy flexorů předloktí, které procházejí karpálním tunelem, jsou při flexi taženy přes příčný karpální vaz a při extenzi přes přední plochy karpálních kostí, trochu jako řemen přes kladku. Nadměrná svalová aktivita předloktí zvyšuje zátěž, kterou šlachy nesou, a tím i mechanické napětí, což může vést k tenosynovitidě. Ačkoli tento návrh může být originální, tenosynovitida byla široce uváděna jako součást patologie CTS . Předpokládá se, že rozšíření šlachových pouzder zvětšuje objem obsahu karpálního tunelu, což zvyšuje vnitřní tlak, který vede ke kompresi nervu.

Skubick et al. zjistili v sérii případů 18 pacientů s CTS a pomocí povrchové EMG asymetrickou aktivitu ve sternocleidomastoidních, krčních paraspinálních svalech, flexorech předloktí a extenzorech předloktí. Specifický neuromuskulární rekvalifikační trénink – jednoduchá krční cvičení – vedl u každého pacienta ke zlepšení symetrie sternocleidomastoidního svalu, snížení aktivity flexorů předloktí a zlepšení měření nervového vedení. Na konci léčby 10 pacientů uvedlo, že byli bez příznaků.

U pacientů s diabetem a CTS někteří naznačují, že diabetes by mohl být považován za první „rozdrcení“ . Zdůvodněním se zdá být prohlášení Uptona a McComase, že „tato hypotéza nevylučuje vznik entrapment syndromů u pacientů s generalizovanou subklinickou neuropatií“. Zdá se, že axonální transport je u diabetu změněn . U pacientů s diabetem , obezitou a chronickým onemocněním ledvin byl zdokumentován vyšší než očekávaný výskyt CTS. Upton a McComas však připustili, že u většiny pacientů s mnohočetnými entrapment neuropatiemi nebyly tyto ani jiné klinické faktory prokázány . Když tento koncept posunuli ještě dále, Nathan a kol. zjistili, že mezi pracovníky s CTS bylo o 19 % častější celoživotní užívání tabáku, o 75 % častější zneužívání alkoholu v anamnéze a o 5 % častější užívání kofeinu. Těchto faktorů by si měli být vědomi všichni lékaři pečující o pacienty se syndromem karpálního tunelu. Co se však týče DCS, srovnávat tyto stavy se skutečnými kompresivními lézemi se zdá být trochu jako „srovnávání jablek s pomeranči“ a liberální interpretace původního konceptu.

Chiropraktické úvahy

Každý chiropraktik, který chce použít hypotézu dvojího rozdrcení jako ospravedlnění přístupu k nastavení krční páteře u CTS, by si měl být vědom, že tato hypotéza je kontroverzní. Ačkoli pro syndrom karpálního tunelu existují specifická diagnostická kritéria, reálnost syndromu dvojitého rozdrcení nebyla prokázána. Ačkoli je DCS ve spektru zdravotní péče poměrně obskurním tématem, je pro chiropraktiky důležitou oblastí, v níž by měli být lékaři opatrní jak při volbě léčby, tak při veřejných prohlášeních.

Předtím, než začneme považovat nastavení krční páteře za reálnou možnost pro pacienty s CTS, musíme se ptát: „Jak to funguje?“. Ani původní hypotéza DCS, ani jiné navrhované modely přímo nepodporují roli spinální manipulace, ačkoli hypotézy Novaka a Mackinnona nebo Donaldsona a kol. a Skubicka a kol. mohou být dobrým východiskem pro vývoj nového modelu. Scénář popsaný Novakem a Mackinnonem přesně zapadá do interakcí kinetického řetězce, které mnozí chiropraktici používají k vysvětlení vztahů mezi vzdálenými oblastmi páteře nebo mezi lézemi páteře a končetin. Umožňuje také zdůvodnit použití manipulace s páteří a končetinami, myofasciální terapie, terapeutického cvičení a dalších léčebných postupů.

Profesní i osobní zkušenosti mě vedly k závěru, že anekdoty chiropraktiků pravděpodobně odrážejí realitu: určité procento pacientů se syndromem karpálního tunelu se při manipulaci s krční páteří pravděpodobně skutečně zlepší. Bohužel omezený výzkum v oblasti chiropraktiky a CTS nám neposkytl dostatek důkazů, abychom mohli toto tvrzení oficiálněji formulovat. Možná by zainteresovaní lékaři měli začít dokumentovat účinnost, míru úspěšnosti/neúspěšnosti nebo náklady na chiropraktickou péči při CTS. Jakmile bude účinnost vědecky prokázána, bylo by vhodné vysvětlit, jak nastavení krční páteře vede k úlevě od periferních dysfunkcí. Členové naší profese jsou obecně obviňováni z nepodložených tvrzení o účinnosti léčby – zatím se jako příklad jeví chiropraktická víra v hypotézu dvojího rozdrcení

.