Propuštění z nemocnice

Jasné cíle poporodní hospitalizace nebyly vždy dobře formulovány. Protože náklady na lůžkovou péči za posledních 30 let prudce vzrostly a protože plátci třetích stran si zachovávají velmi vysoký zájem o „nezbytné dny“ hospitalizace (ty, které ukazují, že pacientka ještě nedosáhla, ale dostává se jí intervence, která ji posune k definovanému cíli), snížila se schválená délka poporodního pobytu na mnoha místech na méně než 24 hodin. To vyvolalo mezi pacientkami dostatečné znepokojení, takže se to skutečně stalo předmětem jednání Kongresu USA, který v roce 1996 přijal zákon o ochraně zdraví novorozenců a matek.20 Ten vyžaduje, aby pojišťovny hradily alespoň 48 hodin hospitalizace po vaginálním porodu a 72 hodin po porodu císařským řezem. Zůstává nejasné, co skutečně představuje přiměřenou délku pobytu a jaké cíle jsou realistické a vhodné pro období bezprostředně po porodu. Zatímco 48 hodin je jistě dostatečně dlouhá doba k identifikaci většiny život bezprostředně ohrožujících problémů souvisejících s akutními fyziologickými změnami porodu, není zjevně dostatečně dlouhá k identifikaci jemnějších problémů, jako je poporodní deprese. V ošetřovatelských a pediatrických komunitách také panuje značné znepokojení nad krátkou dobou, která je určena k poučení matek o péči a zdraví jejich novorozenců. Velmi krátký poporodní pobyt byl obviňován z toho, že se v této zemi nepodařilo dosáhnout cílů Zdravého člověka 2000 v oblasti kojení, protože nové matky často odcházejí domů dříve, než je tvorba mléka dobře zavedena, a bez snadné dostupnosti vzdělávací a emocionální podpory potřebné k pokračování tohoto procesu. Vzhledem k tomu, že neexistuje celonárodní konsenzus ohledně cílů hospitalizace, mělo by si každé porodnické zařízení vypracovat vlastní přehled předpokládaných milníků z hlediska zdraví, pohodlí a vzdělávání pacientky a ošetřující personál by měl být upozorněn na případné nedosažení milníku jako na možnou předzvěst poporodních komplikací.

Následná péče

Stejně tak byla zpochybněna hodnota poporodního vyšetření. O tom, že porodníci nedokážou sdělit jasné cíle této návštěvy, svědčí 50% míra nedostavení se k vyšetření, kterou mnozí lékaři uvádějí jako normu pro poporodní návštěvy. Načasování návštěvy se také liší, od 2 do 6 týdnů po porodu, a někteří doporučují více návštěv během tohoto intervalu.21 „Správná“ odpověď závisí na definici toho, čeho má návštěva dosáhnout. Screening připravenosti k obnovení pracovních povinností by měl pravděpodobně proběhnout poměrně pozdě v poporodním období, přibližně za 6 týdnů, zatímco screening poporodní deprese je nejlepší provést nejpozději do 2 týdnů. Doby, kdy se prováděl screening návratu k sexuální aktivitě, jsou již dávno pryč, protože většina párů lékařské rady na toto téma v každém případě ignoruje. Některé rituály poporodních návštěv, jako je například stěr z papily, rovněž podléhají diktátu řízené péče, která se snaží zabránit „zbytečným“ zásahům. Je pravda, že není prokázán žádný lékařský přínos Papova stěru, pokud od posledního cytologického vyšetření pacientky neuplynul více než jeden rok; nicméně vzhledem k tomu, že většina žen špatně dodržuje doporučení pro rutinní vyšetření, zdá se být malou investicí provést toto vyšetření v době, kdy pacientka již absolvuje vyšetření pomocí spekula, než jí říkat, aby se vrátila za 3 až 5 měsíců na roční prohlídku. Stručně řečeno, protože i zde existuje jen málo národních standardů, měla by se každápraxe rozhodnout, jaké milníky by měla hodnotit a v jakém bodě poporodního průběhu pacientky. Může se stát, že pro jedno prostředí bude dobře fungovat týdenní telefonát s hodnocením nálady, po kterém bude následovat 3 až 6týdenní poporodní návštěva s hodnocením dělohy, prsou, perinea a stavu štítné žlázy, zatímco pro jinou populaci by mohly lépe odpovídat potřeby pacientky dvě návštěvy ve 2 a 6 týdnech. V každém případě by měl existovat dobře stanovený program, kterému by pacientka i ošetřující personál rozuměli, aby poporodní návštěva měla význam.

Péče o perineum

Péče o perineum bývala jedním z ústředních aspektů hospitalizovaného poporodního průběhu. S poklesem používání rutinní epiziotomie již není kontrola perinea dobře zakořeněným rituálem v návycích porodníků. Nicméně pokud došlo k významnému poranění nebo epiziotomii, mělo by být perineum zkontrolováno alespoň jednou před propuštěním pacientky domů. Přestože perineální komplikace nejsou časté, mají vždy velké následky, pokud k nim dojde. Sedací koupele mohou poskytnout značné pohodlí i očistu a k očistě perinea po vyprázdnění močového měchýře nebo střev lze použít jednoduchou stříkací láhev s vodou z vodovodu. Pokud došlo k poranění předního oddílu (horních stydkých pysků nebo klitorisu), je třeba pečlivě sledovat funkci vyprazdňování. Příležitostně je nutná katetrizace z důvodu otoku a/nebo nepohodlí. Tu lze obvykle přerušit po 24 hodinách. Často jsou předepisována změkčovadla stolice, pokud došlo k laceraci třetího nebo čtvrtého stupně, v naději, že se zabrání nepřiměřenému tlaku na místo opravy.

Péče o prsa

LAKTACE.

Péče o prsa je jedním z hlavních zájmů pacientky po porodu. Pro nekojící pacientky je zahlenění velmi nepříjemnýmstavem a může být příčinou značné morbidity. Pro kojící ženu jsou důležité otázky, jako je péče o bradavky a udržení dobrého toku mléka. Zdravotníci jsou bohužel často nedostatečně vyškoleni, aby tyto problémy řešili, a mají jen málo praktických zkušeností, které by školení doplnily.

Užívání léků při kojení.

Jedna z nejčastěji kladených otázek v poporodním období se týká užívání léků a kojení. Každý lék by měl být před schválením jeho použití přezkoumánv aktuální publikaci, protože ne vždy stačí intuice s ohledem na koncentraci v mléce a účinkyna kojence. Jedním z nejčastějších „léků“ užívaných pacientkami, které kojí, je etanol. Je to proto, že existuje značná mytologie, že alkohol stimuluje tvorbu mateřského mlékaa je pro kojence výživný. Ve skutečnosti alkohol mírněsnižuje tvorbu mléka a snadno přechází do mateřského mléka, kde má na kojence stejné účinky jako na dospělého. Neexistuje žádný prokázaný ani teoretický přínos jeho užívání, a to by mělo být s pacientkou výslovně prodiskutováno, protože ona sama na to nemusí přijít.22 Depot medroxyprogesteronacetátu na druhou stranu zřejmě zvyšuje produkci mléka a nenese žádný známý škodlivý účinek na kojence, což z něj činí vynikající volbu pro antikoncepci u kojících pacientek.23

PÉČE O KOJENÉ PRSY

Prsa by se měla vyprázdnit vždy, když jsou nepříjemně plná, aby se předešlo nadýmání a mastitidě. Pokud kojenec nemá o krmení zájem, lze mléko odstříkat a zmrazit pro pozdější použití. Pomáhá používání prsního krému, který pomáhá chránit bradavky před popraskáním. Jakékoli známky poranění kůže by měly být neprodleně ošetřeny a mělo by být zachováno vysoké podezření na možnost kvasinkové infekce, zejména pokud má kojenec jakékoli známky drozdovitosti.

PÉČE O NEKOJÍCÍ PRSY.

Ženy, které nekojí, by měly být poučeny, aby nosily nepřetržitě těsně přiléhající podprsenku, s výjimkou sprchování (včetně spánku). Měly by se vyvarovat stimulace, a to i do té míry, že by na prsa neměl dopadat přímý proud vody ze sprchy. Často to stačí k zabránění nalití prsou, ale v případě, že se prsa i přes tato opatření naplní, jsou velmi účinné ledové obklady a nesteroidní protizánětlivé léky, které přinášejí úlevu. Léky by měly být použity pouze v případě, že konzervativní opatření selžou. Dřívější farmaceutické pokusy o potlačení laktace zahrnovaly vysoké dávky estrogenůnebo androgenů, ale velké dávky estrogenů byly spojeny se čtyřnásobným až desetinásobným zvýšením rizika tromboembolické nemoci24 a zvýšená hladina testosteronu byla spojena s depresí a hněvem.16 Bromokriptin je široce používán a je vysoce účinný při potlačovánílaktace, ale byl také spojen s posturální hypotenzí, paradoxníhypertenzí a existují případy mrtvice25 a infarktu myokardu.26 Ačkoli jsou tyto závažné nežádoucí účinky velmi vzácné, skutečnost, že většina žen, které se rozhodnou nekojit, se nikdy nepřisaje, je dostatečným důvodem k tomu, aby potlačení laktace nebylo předepisováno jako rutinní poporodní opatření.

Rh faktor

Je-li rodička Rh negativní, měl by být Rh status dítěte vyhodnocen prostřednictvím pupečníkové krve. Pokud je kojenec Rh-pozitivní a nebyly zjištěny žádné důkazy o neobvyklé transfuzi plodu a matky, může být podána standardní dávka 300 μg Rh-imunoglobulinu. To zajistí pasivní imunitu až pro 30 ml fetální krve v mateřském oběhu. Pokud je dítě Rh-pozitivní a existují obavy z větší výměny červených krvinek (abrupce, previa, trauma břicha, těžká novorozenecká anémie, krvavá nebo vínově zbarvená plodová voda při protržení plodových obalů), měla by být použita kvantitativní metoda, jako je Kleihauer-Bettketův test, ke stanovení přibližného objemu krve plodu v mateřském oběhu a na základě tohoto odhadu by měla být vypočtena dávka Rh-imunoglobulinu.

Kontracepce

Pokud pacientky často neuvažují o antikoncepci v období bezprostředně po porodu, poskytovatelé by o ní měli uvažovat. Jak již bylo uvedeno dříve, páryčasto obnoví pohlavní styk před kontrolou 6 týdnů po porodu a u nekojících žen může poměrně brzy po porodu dojít k ovulaci. V ideálním případě by měly být možnosti antikoncepce projednány před porodem, ale žádná žena by neměla být propuštěna z poporodního oddělení bez dokumentace o plánování antikoncepce. Sterilizace po porodu by měla být volbou učiněnou před porodem a většina státních programů Medicaid vyžaduje podepsání souhlasu alespoň 30 dní předem, aby se zajistilo, že ženy neučiní v podstatě nevratné rozhodnutí na základě bezprostřední porodní krize. K dalším vynikajícím možnostem volby poporodní antikoncepce patří nitroděložní tělíska (měděná nebo levonorgestrelová), depotmedroxyprogesteron a v některých případech kombinovaná nebo pouze progestinová orální antikoncepce. Nitroděložní tělísko by nemělo být zavedeno dříve než 6 týdnů po porodu, aby byla umožněna optimální involuce dělohy, některé rodičky volí jednorázovou injekci depotního medroxyprogesteronu v době propuštění z nemocnice, aby bylo umožněno téměř dokonalé pokrytí. Jednou z hlavních výhod depotního medroxyprogesteronu je jeho prodloužené působení. Jediná injekce zajistí spolehlivou antikoncepci po dobu až 3 měsíců, což umožňuje určitou flexibilitu v poporodním sledování. To je zvláště užitečné v případech, kdy je compliance pacientky podezřelá a existuje zvláštní potřeba odložit těhotenství (např. u dospívajících nebo hluboce anemických žen). Jak již bylo uvedeno dříve, depotní medroxyprogesteron může u kojících žen skutečně zvýšit produkci mléka.23 Perorální antikoncepce obsahující pouze progestin byla podrobně studována a bylo zjištěno, že je u kojících žen bezpečná, ale je spojena se zvýšenou hladinou triglyceridů v mateřském mléce ve srovnání s nehormonálními metodami.27 Má také poněkud vyšší míru selhání než ostatní metody. To je u výlučně kojících pacientek kompenzováno potlačením ovulace spojeným s kojením. Jakmile však dojde k suplementaci, výhody kojení potlačující ovulaci se výrazně snižují a riziko neočekávaného otěhotnění se zvyšuje. Použitíkombinované estrogen-progesteronové antikoncepce zůstává kontroverzní. Pokud jsou podávány bezprostředně po porodu, mohou snížit nebo zcelazabránit tvorbě mléka. Kromě toho existuje zřetelné zvýšení tromboembolického rizika spojeného s okamžitým poporodním užíváním estrogenů. Pokud se však jejich užívání odloží o dva týdny, mohou množství mléka potlačit jen velmi mírně a neexistují žádné důkazy o škodlivém vlivu na kojence kojících matek, které užívají kombinovanou antikoncepci.28 Riziko tromboembolie se také snižuje s obnovením reaktivity cév, zvýšením aktivity a děložní involucí, která umožňuje lepší návrat krve z pánve a dolních končetin. Pokud se tedy kombinovaná antikoncepce používá, doporučuje se předepisovat přípravky s nízkými dávkami a nezahajovat jejich užívání před uplynutím 2 týdnů po porodu. Přestože nejsou k dispozici žádné údaje týkající se kombinovaných antikoncepčních náplastí nebo vaginálních kroužků, měly by mít teoreticky stejná omezení a výsledky jako perorální přípravky, protože fungují v podstatě stejně.

Cvičení

Cvičení v období po porodu by mělo být úměrné předchozí zdatnosti pacientky a její současné energetické úrovni. Zatímco většinazdravých žen je schopna zahájit formální cvičební program běhemdnů po porodu, fyzická zátěž pozdního těhotenství, porodu a péče o novorozence si vybírají svou daň jak v intenzitě cvičení, tak ve vytrvalosti. Obecně lze předpokládat, že úroveň cvičení, kterou pacientka prováděla před těhotenstvím, by měla být dosažitelná přibližně 4 až 6 týdnů po porodu, pokud se k ní bude postupně vracet. Komplikace, jako je poporodní krvácení, hypertenzní nemoc nebo poporodní deprese, mohou zpozdit normální návrat dobré fyzické kondice, a proto by se mělo upustit od zásady „žádná bolest, žádný zisk“ ve prospěch postupnějšího kondičního programu.29 Obavy, že cvičení snižuje tvorbu mléka nebo přijímání mateřského mléka kojenci, se zdají být neopodstatněné.30

.