Úvod

Epifyziodéza se často provádí za účelem korekce diskrepance délky nohy (LLD). Phemister1 poprvé popsal otevřený zákrok v roce 1933, kdy trvale destruoval růstové ploténky mezi epifýzou a metafýzou prostřednictvím excizních okének na obou kondylech. Canale a Christian2 popsali techniku vrtání a kyretáže, při níž se ničí buď distální femorální fýza, proximální tibiální fýza, nebo obě fýzy. Tato technika poskytovala potenciální vyrovnání délky nohy, ale na trvalém základě.

Vedle Canaleho metody se široce rozšířila také perkutánní epifyziodéza pomocí transfyzárních šroubů (PETS). Métaizeau a spol.3 popsali tento postup v roce 1998 s použitím 7,3mm kanylovaných šroubů přes distální femorální nebo proximální tibiální fýzu. Zastánci PETS obhajují, že metoda nabízí jednoduchou techniku, krátkou operační dobu, zkrácenou dobu hospitalizace, nízkou míru komplikací a spolehlivou reverzibilitu a obnovení růstu, jak popsali Anderson et al a Haas na králičím modelu.3-9 Diskuse o optimální operační technice však zůstává nezodpovězena. Niedzielski et al10 a Ramseier et al11 retrospektivně zhodnotili malé soubory pacientů (34, resp. 11), u nichž byla provedena kompletní perkutánní vrtací/kuretážní epifyziodéza (PDED) pro léčbu LLD, přičemž označili relativní jednoduchost, krátkou hospitalizaci a nízkou míru komplikací tohoto postupu. Babu et al12 prosazuje použití techniky Canale z důvodu nižší míry komplikací, zatímco Campens et al13 zobrazuje stejnou účinnost a míru komplikací, avšak nižší operační čas při použití techniky PETS. Jiní také argumentují skutečnou reverzibilitou zákroku PETS kvůli možnému porušení fýzy.14,15 Zbývající techniky, jako je Blountovo sešívání, osmiplátková epifyziodéza pro úhlovou deformitu a tahová bandáž, se nadále používají, avšak v rámci této studie nejsou zkoumány.

Účelem této studie je porovnat dvě běžné operační techniky epifyziodézy: PDED versus PETS. Hypotézou studie je, že obě techniky budou mít podobnou účinnost při korekci LLD, ale vykazují rozdíly v délce hospitalizace (LOS), době do návratu k aktivitě a míře pooperačních komplikací.

Metody

Tato retrospektivní studie byla schválena Institutional Review Board. Byly přezkoumány lékařské záznamy z let 2004-2015 všech rostoucích dětí a dospívajících do 18 let, kteří byli léčeni pomocí PETS nebo PDED ke korekci vrozené nebo získané LLD mezi 2 a 6 cm a vrátili se ke klinickému sledování nejméně dva roky po operaci. Ze studie byli vyloučeni pacienti s neověřenou předoperační LLD nebo pacienti, kteří podstoupili zákrok hemifyziodézy.

PETS se obvykle provádí vytvořením malých bodných řezů až na femuru a/nebo tibii, vedením vodicích drátů přes zářez a mediální kůru a střední třetinu na laterální straně. Poté se odměří kanylované šrouby vhodné délky a umístí se s plánovanou trajektorií, aby se zastavil růst fýzy. Vzhledem k tomu, že pacienti jsou přijímáni v rámci jednodenní chirurgie, jsou propuštěni během téhož dne a je jim umožněno nosit váhu podle tolerance s použitím berlí a kolenního imobilizéru. Zákrok PDED obvykle začíná malým řezem vedeným nad oblastí růstové ploténky laterálně. Disekce se provede až na úroveň růstové ploténky, poté se nejprve provede příčný řez a radiální řezy 5° dopředu a dozadu. Poté se zavede úhlová kyreta a zničí se metafyzární a epifyzární kost spolu s intervenující růstovou ploténkou. Stejná technika se použije mediálně a pacient je hospitalizován přes noc. Pooperační protokol se liší podle lékaře, ale obvykle zahrnuje omezenou pohyblivost nebo nošení zátěže při nošení kolenního imobilizéru po dobu dvou až čtyř týdnů, poté návrat k bezkontaktní aktivitě po měsíci.

Podle standardu klinické péče pacienti obdrželi dlouho stojící, posteroanteriorní (PA) rentgenové snímky kyčle až kotníku zvané „scanogramy“, které byly následně změřeny radiologem pro LLD přímým, digitálním měřením délky stehenní kosti a poté společně s délkou holenní kosti. Pokud nebylo možné získat skenogram, byly digitálně změřeny výškové rozdíly na PA rentgenových snímcích zobrazujících hlavici stehenní kosti nebo kyčelní hřeben. Kostní věk určil radiolog pomocí ručních rentgenogramů a metody Greulicha a Pyla.16 Odhadovaný zbývající růst byl poté vypočítán s využitím kostního věku, pohlaví a operované kosti (stehenní kost, holenní kost nebo obě) a s využitím Greenovy-Andersonovy tabulky.4 Celkem bylo identifikováno 145 zákroků PETS a PDED. Celkem bylo vyloučeno 20 případů, u nichž nebylo možné ověřit předoperační LLD. Dalších deset případů bylo vyloučeno z důvodu nedostatečného sledování, takže pro analýzu zůstalo 115 pacientů (23 PETS a 92 PDED). U všech pacientů byly shrnuty zaznamenané pacientské, operační a výsledné charakteristiky, které zahrnovaly: věk při operaci, pohlaví, místo epifyziodézy, lateralitu, operační čas, LOS, zda se pacient vrátil na operační sál (OR) k odstranění hardwaru, pooperační komplikace, stížnosti/bolesti při následné kontrole a dobu do návratu k aktivitě nebo sportu. Analýza LOS byla provedena pouze u pacientů, u nichž byla epifyziodéza provedena jako primární a jediný zákrok (n = 111), protože souběžný zákrok (např. fúze páteře nebo osteotomie) by výsledky zkreslil. Doba do návratu k aktivitě byla založena na informacích získaných z klinických záznamů včetně doporučení lékaře nebo aktivní účasti pacienta na aktivitách či sportu. Kategoriální údaje byly shrnuty pomocí četnosti a procent, zatímco spojité údaje byly shrnuty pomocí průměru a směrodatné odchylky (sd) nebo mediánu a mezikvartilového rozpětí (IQR, 25. až 75. percentil), pokud se údaje odchylovaly od normality.

Kostní věk, LLD a očekávaný zbývající růst (EGR) byly vypočteny pro každého pacienta před operací a při poslední kontrole. Změna každého ukazatele byla vypočtena odečtením ukazatele před operací od ukazatele při následné kontrole. Procentuální změna LLD byla vypočtena jako rozdíl předoperačního a kontrolního měření vydělený předoperačním měřením. Kladné procento představuje korekci nebo snížení LLD, takže procento nad 100 % znamená nadměrnou korekci a záporné procento znamená zvýšení LLD. Korekční poměr (skutečná korekce LLD (změna LLD od předoperačního do posledního kontrolního měření) dělená očekávanou korekcí (změna EGR od předoperačního do posledního kontrolního měření)) byl odhadnut spolu s 95% intervalem spolehlivosti (CI) pro posouzení, zda bylo dosaženo korekce délky nohy. Hodnoty poměru korekce blízké 1 znamenají úspěšnou korekci.

Chirurgické a výsledné charakteristiky byly porovnány v jednotlivých skupinách epifyziodézy. Binární a kategoriální údaje byly porovnány pomocí Fisherova přesného testu, případně chí-kvadrát testu, a spojité údaje byly porovnány pomocí Studentova t-testu, případně Mannova-Whitneyho U-testu. Výsledky byly analyzovány napříč skupinami pomocí t-testů nezávislých vzorků a obecného lineárního modelování. Hodnota p menší než 0,05 byla považována za významnou.

Na našem pracovišti se PETS a PDED provádějí v přibližném poměru 1:4. Analýza síly určila, že pro poměr pacientů s PETS a PDED 1:4 bychom potřebovali 9 pacientů s PETS a 36 pacientů s PDED k dosažení 80% síly k detekci non-inferiority pomocí jednostranného dvouvýběrového t-testu napříč léčebnými skupinami s rozpětím non-inferiority 1 cm v konečném LLD s alfa nastaveným na 5 %. Dále bylo stanoveno, že 12 pacientů s PETS a 48 pacientů s PDED by poskytlo 80% sílu pro oboustranný test Poissonovy četnosti událostí k detekci jednodenního rozdílu v délce hospitalizace napříč léčebnými skupinami a 11 pacientů s PETS a 44 pacientů s PDED by poskytlo 80% sílu pro oboustranný t-test k detekci jednoměsíčního rozdílu v délce doby návratu k aktivitě napříč skupinami.

Byla provedena analýza skóre náchylnosti k určení přítomnosti výběrového zkreslení podle léčebných skupin. Byl zaveden párovací algoritmus založený na pohlaví pacienta, předoperační LLD a EGR s použitím párování podle nejbližšího souseda s kaliperem 0,2. Na základě tohoto algoritmu byla provedena porovnávací analýza. Bylo zjištěno, že počáteční soubor, který splnil všechna kritéria pro zařazení a vyloučení (23 PETS a 92 PDED), má srovnatelné rozložení propensity skóre v jednotlivých léčebných skupinách se zanedbatelným výběrovým zkreslením.

Výsledky

Bylo analyzováno celkem 115 pacientů, kteří podstoupili epifyziodézu distálního femuru (53 %), proximální tibie (24 %) nebo kombinaci (24 %) s mediánem předoperační LLD 3 cm (IQR 2,5 až 3,8). V souboru bylo 47 % mužů a průměrný věk v době operace byl 12,6 roku (sd 1,63). Medián sledování byl 3,7 roku (IQR 2,8 až 4,2). Celkem 23 pacientů (20 %) podstoupilo PETS a 92 pacientů PDED. Pacienti s PDED byli sledováni s mediánem čtyř let (IQR 3 až 5) ve srovnání se třemi lety (IQR 2 až 3) u pacientů s PETS (p < 0,001).

Mezi jednotlivými léčebnými skupinami nebyly rozdíly v pohlaví nebo umístění epifyziodézy (tabulka 1). Operační čas se v jednotlivých skupinách nelišil (PETS: medián 50 min (IQR 40 až 85); PDED: 54 min (39 až 67); p = 0,86). Byl zjištěn významný rozdíl ve věku pacientů v době zákroku s průměrným rozdílem deseti měsíců (PETS: 13,3 roku (sd 1,62); PDED: 12,4 roku (sd 1,44); p = 0,03). V obou léčebných skupinách bylo dosaženo průměrné korekce LLD o 2 cm (95% CI -2,7 až -1,5) s mediánem LLD při posledním měření 1 cm (IQR 0 až 2) v obou skupinách (obr. 1) (tab. 2). Nebyl zjištěn žádný rozdíl v průměrném korekčním poměru v jednotlivých skupinách (PETS: 1,2 (95% CI 0,6 až 1,8); PDED: 1,1 (95% CI 0,8 až 1,4); p = 0,82) (tab. 2).

Medián pobytu v nemocnici byl v obou léčebných skupinách jeden den (IQR 0 až 1; p = 0.91), přičemž pouze 7 % pacientů s PDED a 4 % pacientů s PETS zůstalo v nemocnici déle než jeden den (p = 0,93) (tabulka 2). Pacienti s PETS uváděli dřívější návrat k aktivitě v mediánu 1,4 měsíce (IQR 0,7 až 2,1); zatímco pacienti s PDED se vrátili v mediánu 2,4 měsíce (IQR 1,7 až 3,0) (p < 0,001). Pět pacientů s PETS (22 %) se vrátilo na operační sál: tři podstoupili opakovanou epifyziodézu a u tří byl implantát odstraněn (jeden pacient podstoupil oba revizní zákroky). Dva ze tří pacientů s opakovanou epifyziodézou vykazovali nedostatečnou korekci na kontralaterální noze, a proto vyžadovali epifyziodézu další růstové ploténky na operované noze (tj. dříve operovaný femur, nyní tibie) k dalšímu vyrovnání. Ve druhém případě došlo k neočekávané rychlé korekci na operované noze, která vyžadovala epifyziodézu kontralaterální nohy, aby se po dosažení vyrovnání zabránilo LLD. Devět pacientů s PDED (10 %) se vrátilo na operační sál; osm kvůli opakované epifyziodéze (u šesti se projevila nedostatečná korekce, a proto byla nutná druhá epifyziodéza další růstové ploténky v původní operované noze; dva vyžadovali epifyziodézu kontralaterální nohy, aby se zabránilo nadměrné korekci) a jeden kvůli osteochondrálnímu defektu v neoperované noze. Celkem 26 % pacientů v kohortě PETS si stěžovalo na bolest nebo nepohodlí ve srovnání s 21 % pacientů s PDED.

Diskuse

Postup PETS má potenciální výhody včetně teoretické reverzibility (i když k jejímu prokázání je třeba provést další studie), minimálně invazivní techniky a rychlé doby návratu k základní aktivitě.13 Z těchto důvodů se PETS stala atraktivní alternativou pro chirurgy, kteří korigují LLD.6,9,17 Vzhledem k nedávnému prudkému nárůstu používání techniky PETS a neoficiálním zkušenostem našeho centra s touto operací jsme předpokládali, že technika PETS bude vykazovat podobnou účinnost při odstraňování LLD, avšak zobrazí rozdíly v době rehabilitace do návratu k aktivitě, míře pooperačních komplikací a LOS.

Tato studie je v souladu s předchozími studiemi, které prokázaly účinnost různých technik epifyziodézy. Kemnitz et al18 a Gabriel et al19 označili účinnost PDED při vyrovnání délky nohy a zároveň vykázali minimum komplikací. Měření skutečné účinnosti však závisí na technice zvolené k odhadu růstu zbývající části postižené fýzy. Monier a spol.8 prokázali, že průměrná hodnota LLD v dospělosti mezi předpokládanými měřeními byla 0,2 cm při použití Greenovy-Andersonovy metody, 1,4 cm při použití Moselyho metody a -0,1 cm při použití Paleyho metody.8 Pro tuto studii jsme se rozhodli použít Greenovy-Andersonovy grafy zbývajícího růstu a pro hodnocení korekce LLD jsme odhadli korekční poměr (skutečná korekce dělená očekávanou korekcí). Při použití tohoto přístupu byla účinnost korekce LLD u metod PDED a PETS podobná (průměrný korekční poměr 1,1 a 1,2).

Každá z technik epifyziodézy v této studii je spojena s jedinečným souborem rizik a výhod. Technika PDED poskytuje minimální invazi, nízkou morbiditu a uspokojivé vyrovnání délky nohy, avšak po provedení je nevratná.20,21 Vzhledem ke své trvalosti vyžaduje technika přesné a precizní předvídání růstu pacienta a také pravidelné sledování, aby se omezil případný růstový spurt a budoucí nerovnost v důsledku přerůstání neoperované nohy.18 V současné studii vyžadovalo osm pacientů s PDED (9 %) druhou epifyziodézu buď z důvodu nedostatečné korekce, nebo potenciální nadměrné korekce a následné LLD. Ve srovnání s předchozí metodou péče, Phemisterovou otevřenou technikou, se technika PDED může pochlubit účinnou ekvalizací a menší bolestivostí. Babu et al12 navíc pozorovali, že PDED má vyšší míru úspěšnosti a nižší míru komplikací než PETS. Technika PDED však trpí potenciálně delší operační dobou, delší dobou pooperační rehabilitace a absencí bezprostředního pooperačního zatěžování ve srovnání s technikou PETS.13

Naproti tomu technika PETS poskytuje potenciální reverzibilitu s odstraněním instrumentária,3,7 přičemž dalšími výhodami jsou kratší operační doba, kratší doba pooperační rehabilitace, kratší LOS a bezprostřední pooperační zatěžování bez nutnosti imobilizace kolene. Campens et al13 porovnávali techniku PETS s technikou Phemister a PDED u 80 pacientů a konstatovali, že výhody PETS (rychlá rehabilitace a návrat k aktivitě) výrazně převažují nad riziky menších komplikací.13 Kohorta PETS v této populaci prokázala kratší dobu rehabilitace (1,4 měsíce oproti 2,4 měsíce) podobně jako v literatuře. Dodwell a spol.6 navíc tvrdí, že komplikace spojené s technikou PETS, jako jsou revize, mohou být přeceňovány a vyskytují se méně často, než by se mohlo zdát ze zavedené literatury. Na našem pracovišti umožňuje současný protokol u pacientů, kteří podstoupili PETS, časnou zátěž, jak je tolerována. Zatímco technika PETS může být reverzibilní v případě potenciální nadměrné korekce nebo pokračující nerovnosti, technika PETS může pro pacienta představovat potenciální zdroj bolesti, protože hlavice šroubů mohou být dráždivé buď exkurzí svalů, jako je vastus medialis, nebo prominencí, jak je pozorováno v proximální tibii, jak bylo pozorováno v našem zařízení a v této sérii. Kromě toho je reverzibilita PETS předmětem zkoumání, protože někteří mohou tvrdit, že po poškození fysiální chrupavky nikdy nedojde k úplné resorpci kosti14,15. Mezi další hlášené komplikace patří úhlové deformity a nedostatečná korekce22. Tyto scénáře mohou v konečném důsledku vést k odstranění instrumentária a nákladnému návratu na operační sál; přesto tato analýza nezobrazuje větší riziko komplikací než technika vrtání/kyretáže.

Mezi omezení současné studie patří její retrospektivní design, absence objektivních měřítek výsledků a závislost na subjektivních zjištěních různých lékařů. Použití metod predikce růstu včetně Green-Andersonova růstového grafu může vést k chybám při plánování operace a selhání vyrovnání délky nohy23 a může vnést další zkreslení při hodnocení korekce LLD. Navíc operační čas a LOS mohly být ovlivněny specifickým protokolem chirurga nebo „křivkou učení“ chirurga postupu PETS, a tudíž nereflektovat potenciální rozdíly. Postup a protokol PETS z retrospektivního přehledu se může lišit od dnešních postupů chirurgů, kteří mají zkušenosti s využíváním postupu PETS. Navíc měření rychlosti návratu k základní aktivitě nebo sportu na základě souhlasu lékaře v rámci klinických záznamů může být nepřesné nebo nekonzistentní podle lékaře, proto by prospektivní model prospěl objektivnímu měření tohoto faktoru. Naše údaje prokazující rychlejší dobu zotavení mohou být ovlivněny individuálními rehabilitačními protokoly poskytovanými různými lékaři, nemusí být tedy skutečně objektivní, pokud jsou některým pacientům poskytovány různé pooperační plány.

Přestože PETS a PDED vykazují podobnou účinnost s minimálními rozdíly ve výsledcích, jedním z hlavních rozdílů mezi těmito dvěma postupy může být nákladová efektivita. Je pravděpodobné, že se tyto postupy liší s ohledem na operační náklady, včetně nákladů na instrumentaci a reoperaci, LOS a nezbytné klinické sledování. Pro správné posouzení těchto nákladů a sledování moderního protokolu z hlediska LOS, operační doby, doby rehabilitace a komplikací u obou technik PETS a PDED je nutný prospektivní model.

Závěry

Tato studie prokazuje stejnou účinnost při řešení LLD mezi postupy PETS a PDED s minimem operačních komplikací. Míra návratu na operační sál byla ve všech léčebných skupinách podobná; pacienti s PETS však častěji vyžadovali druhou operaci z důvodu instrumentace, zatímco pacienti s PDED častěji vyžadovali druhou epifyziodézu z důvodu možné nadměrné korekce nebo nedostatečné korekce vyžadující další zničené fýzy. Navzdory svým omezením může být tato studie použita při navrhování budoucích prospektivních podniků, které kvantifikují výsledky hlášené pacienty a porovnávají nákladovou efektivitu těchto dvou operačních technik.

Soulad s etickými normami

Prohlášení o financování

Nebyly a nebudou získány žádné výhody v jakékoli formě od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

Etické prohlášení

Etický souhlas: Studie byla schválena Institucionální revizní komisí. Všechny postupy prováděné ve studiích zahrnujících lidské účastníky byly v souladu s etickými normami institucionální a/nebo národní výzkumné komise a s Helsinskou deklarací z roku 1964 a jejími pozdějšími dodatky nebo srovnatelnými etickými normami.

Informovaný souhlas: Vzhledem k retrospektivní povaze studie bylo uděleno zřeknutí se informovaného souhlasu.

Vyjádření ICMJE o střetu zájmů

Všichni autoři prohlašují, že v souvislosti s touto studií nejsou ve střetu zájmů.

.