POPIS

Sklerodermie znamená „tvrdá kůže“. Odkazuje na hlavní charakteristiku onemocnění, kterou je zhrubnutí a ztvrdnutí kůže.

Jedná se o autoimunitní onemocnění, tj. vlastní imunitní systém organismu způsobuje zánět a poškození různých tkání. Obvykle postihuje kůži a v závislosti na typu sklerodermie může zasáhnout i další orgány.

Jedná se o chronické onemocnění, které nelze vyléčit, ale existuje léčba. Její průběh je velmi variabilní, od mírného až po těžké onemocnění, v závislosti na typu a postižení orgánů.

Ačkoli se nemoc může vyskytnout u dětí i dospělých, u dětí je obvykle lokalizovaná a má mírnější průběh.

Existují různé typy sklerodermie?
Ano. Lze ji rozdělit na dva hlavní typy:

Lokalizovaná sklerodermie:
Postihuje kůži v lokalizované formě. Jedná se o typickou dětskou formu onemocnění. Podle lokalizace a formy se dělí na:

• Morfea: plakovité léze, obvykle okrouhlé, mohou být jednotlivé nebo mnohočetné.
• Lineární: indurátní léze v podobě pruhů ztluštělé kůže, obvykle se nachází na končetinách, pokud se nachází na obličeji a/nebo hlavě, nazývá se sklerodermie v úderu šavlí.

Obvykle postihuje pouze kůži, ale může zasáhnout i svaly, klouby a kosti a může změnit růst postižené oblasti a způsobit asymetrii.

Systémová sklerodermie:
Jedná se o nejzávažnější formu onemocnění, protože kromě kůže, kloubů, svalů a kostí může postihnout i další orgány, jako jsou cévy, plíce, ledviny, srdce, trávicí systém. Tento typ sklerodermie je v dětském věku vzácný.

Podle typu postižení se dělí na dva podtypy:

• Omezená systémová sklerodermie: postižení kůže je obvykle omezeno na ruce a nohy, je spojeno s vápenatými usazeninami pod kůží, Raynaudovým fenoménem, poruchami hybnosti jícnu a plicní arteriální hypertenzí.
• Difuzní systémová sklerodermie: postižení kůže se rozšiřuje z rukou a nohou na zbytek kůže. Nejčastěji postihuje vnitřní orgány, především plíce, ledviny a trávicí trakt.

Je to časté?
Sklerodermie je poměrně vzácné onemocnění. U dětí se nejčastěji vyskytuje lokalizovaná sklerodermie, systémová sklerodermie je v dětském věku velmi vzácná. V Argentině nejsou k dispozici údaje o přesném počtu pacientů s tímto onemocněním. Odhaduje se, že lokalizovanou sklerodermií onemocní 50 dětí na 100 000 obyvatel.

Lokalizovaná sklerodermie se může vyskytnout v jakémkoli věku u jakékoli rasy, ale častější je u bělochů. Většinu pacientů se sklerodermií tvoří ženy.

SYMPTOMY

Diagnostika může být obtížná, protože příznaky a projevy mohou být podobné příznakům jiných onemocnění. Stanovení diagnózy proto vyžaduje specializovaného odborníka, který zjistí anamnézu příznaků, provede důkladné fyzikální vyšetření a ví, jaká doplňková vyšetření si vyžádat. V závislosti na typu sklerodermie se diagnostický přístup liší.

Lokalizovaná sklerodermie
Diagnostika je založena na fyzikálním vyšetření, které kontaktuje přítomnost indurbace kůže spojené se změnou zbarvení, zpočátku se mohou objevit červené nebo purpurové okraje a časem může léze zesvětlit nebo ztmavnout (hypo- nebo hyperpigmentace).
Při lékařském vyšetření se zhodnotí tvar a počet lézí, jejich hloubka a postižení základních tkání (svalů, kostí, kloubů) a v případě potřeby se vyžádají doplňující vyšetření, jako je rentgen, CT nebo magnetická rezonance.

Neexistují žádná specifická laboratorní vyšetření k diagnostice lokalizované sklerodermie, i když se obvykle vyžadují laboratoře k vyloučení jiných příčin onemocnění. Někdy může být k potvrzení diagnózy nutná kožní biopsie.

Systémová sklerodermie
Začátek onemocnění se může projevit nespecifickými příznaky, jako jsou:

• Raynaudův fenomén: změna zbarvení (bílé, fialové, načervenalé) prstů (obvykle rukou a/nebo nohou) spojená s vystavením chladu nebo změnám teploty. Je to jeden z prvních příznaků. Raynaudův fenomén se vyskytuje u 90 % pacientů se sklerodermií. Je způsobena postižením cév a u některých pacientů může způsobit léze, jako jsou vředy na konečcích prstů, gangréna, ztráta substance.
• Ztluštění a ztvrdnutí kůže, které může být spojeno s barevnými změnami (světlejší nebo tmavší). Kožní změny mohou způsobit změnu rysů obličeje a v závislosti na postižené oblasti a stupni ztvrdnutí mohou způsobit dysfunkci (např. prstů, omezení pohybu).
• Telangiektázie: načervenalé rozšířené cévy na rukou, obličeji, kolem nehtové kůžičky.
• Vápenaté usazeniny pod kůží.
• Vysoký krevní tlak v důsledku onemocnění ledvin.
• Vysoký krevní tlak v důsledku onemocnění ledvin.
• Poruchy trávicího systému: potíže s polykáním potravy, zácpa, reflux, poruchy motility jícnu-reflux-pálení žáhy (časté u dětí se systémovou sklerózou).
• Pocit dušnosti v důsledku postižení plic nebo plicní arteriální hypertenze, který se může objevit v klidu nebo při námaze Bolest kloubů.

Příčiny

Příčina sklerodermie není známa. Jedná se o autoimunitní onemocnění, což znamená, že vlastní imunitní systém způsobuje zánět a poškození tkání.
Na vzniku onemocnění se mohou podílet faktory životního prostředí, jako je trauma, infekce nebo expozice lékům či chemikáliím, které však u většiny pacientů nejsou zjištěny.

Přestože se zdá, že genetické faktory hrají při vzniku onemocnění určitou roli (u příbuzných pacientů s tímto onemocněním existuje zvýšené riziko vzniku sklerodermie nebo jiných autoimunitních onemocnění), onemocnění se nepřenáší přímo z rodičů na děti.
Předpokládá se, že za spuštění zánětlivého autoimunitního procesu může být zodpovědná interakce mezi jedincem s predisponujícími genetickými faktory a určitými faktory prostředí.
Zánět stimuluje buňky pojivové tkáně k nadměrné produkci kolagenu (vláknitého proteinu, který je důležitou součástí mnoha tkání) a ke vzniku fibrózy.

DIAGNÓZA

Ačkoli je diagnóza založena především na klinickém obrazu pacienta, při studiu onemocnění jsou užitečné laboratorní testy. Přítomnost určitých protilátek v krvi pacienta je spojena s různými typy sklerodermie. Anti-centromerické protilátky jsou spojeny s ohraničenou formou systémové sklerózy a protilátky anti-SCL70 s difuzní formou.

Vzhledem k možnosti orgánového postižení u systémové sklerodermie je jejich vyhodnocení důležité a pravděpodobně bude nutné další vyšetření a konzultace s dalšími specialisty.

LÉČBA

Lokalizovaná sklerodermie
Léčba se liší podle aktivity onemocnění pacienta, lokalizace a hloubky léze. Léčba se zaměřuje na potlačení zánětu, proto je důležité zahájit léčbu včas, kdy je zánětlivý jev nejvýraznější, a proto je léčba nejúspěšnější. Tím se snižuje riziko následků, jako je rozdíl v délce končetin, omezení pohybu kloubů, asymetrie nebo deformující léze.

V případě povrchového onemocnění se často používá lokální léčba krémy obsahujícími léky, jako jsou kortikosteroidy, takrolimus, kalcipotriol, které tlumí zánět tím, že snižují ztluštění a pigmentové změny kůže.

Moisturizer může pomoci chránit a změkčit kůži. Pacienti s lineární sklerodermií, lézemi na hlavě, hlubokými lézemi, diseminovaným onemocněním, šířícími se lézemi, které nereagují na lokální léčbu, jsou léčeni systémovými léky (podávanými perorálně, intravenózně, subkutánně), které modulují imunitní systém a snaží se tak omezit zánět. Mezi nejčastěji používané patří metotrexát (podávaný perorálně nebo subkutánně jednou týdně) a kortikosteroidy, jako je meprednison (perorálně nebo v těžších případech intravenózně). Lze použít také mykofenolát, cyklosporin a takrolimus.

Fyzikální léčba je důležitou součástí léčby u pacientů s postižením svalů, omezením hybnosti kloubů nebo následky, jako je rozdíl v délce končetin. Chirurgická léčba (operace) se nedoporučuje, dokud existuje aktivita onemocnění. Mohla by být užitečná u pacientů s omezením, závažnými lézemi v obličeji, závažným rozdílem délky končetin. Je však třeba mít na paměti, že tito pacienti se mohou špatně hojit a že operace může v některých případech vyvolat vzplanutí onemocnění.
Fototerapie je stále kontroverzní a je třeba provést více studií, aby bylo možné její použití doporučit nebo nedoporučit.

Systémová sklerodermie
Léčba systémové sklerodermie by měla probíhat mezioborově mezi dětským revmatologem a potřebnými specialisty podle zapojení pacienta (pneumologové, kardiologové, nefrologové).
Doposud neexistuje žádná léčba, u které by bylo prokázáno, že zpomaluje nebo zvrací ztlušťování kůže přesvědčivým způsobem. Lze použít imunosupresiva, jako jsou imunokortikoidy, metotrexát, D penicilamin, mykofenolát. Na některé aspekty nemoci sice existuje účinná léčba. Léčba bude zaměřena na postižený orgán a na předcházení komplikacím. Například:

• U Raynaudova fenoménu se používají blokátory kalciových kanálů, inhibitory PDE5 (sildenafil, tadalafil), které rozšiřují cévy.
• Gastroezofageální reflux: antacida, inhibitory protonové pumpy, jako je omeprazol Postižení ledvin: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), jako je enalapril.
• Postižení plic: způsobuje největší úmrtnost. K léčbě se používají imunosupresivní léky, jako je cyklofosfamid a mykofenolát, a zkoumají se další léky, jako jsou biologické a antifibrotické látky.
• Plicní hypertenze: používají se léky, jako je epoprostenol, treprostinol, iloprost, bosentan, ambrisentan, sildenafil, tadalafil. S cílem rozšířit cévy a snížit krevní tlak v plicnici.

Pacienti a příbuzní pacientů se sklerodermií by si měli uvědomit, že neustále probíhá výzkum nových léčebných možností systémové sklerodermie, a zůstat optimističtí ohledně budoucnosti léčby tohoto onemocnění.

Jaká je prognóza a sledování?
Lokalizovaná sklerodermie
Obvykle se jedná o benigní onemocnění, které se obvykle samo omezuje. Ačkoli doba do dosažení remise je proměnlivá a nepředvídatelná. Pacienti s povrchovými lézemi obvykle dosáhnou klidu během několika let, zatímco u pacientů s hlubokými lineárními lézemi to může trvat mnoho let.
U některých pacientů byly po období nečinnosti zjištěny recidivy, proto je důležité neustálé sledování. Je třeba poznamenat, že ačkoli se jedná o benigní onemocnění, může způsobit deformující léze, ztvrdnutí kůže může vést k omezení kloubů a poruchám růstu, které mají za následek asymetrii délky a průměru končetin. Děti s lineárními lézemi sklerodermie v obličeji nebo na hlavě mohou trpět záněty očí, problémy se zuby nebo víčky, bolestmi hlavy, záchvaty a dalšími mozkovými problémy. Proto je nesmírně důležité monitorování, léčba a sledování.

U pacientů, kteří dostávají imunosupresivní léčbu, by mělo být prováděno klinické sledování a monitorování krve. Je třeba poznamenat, že tito pacienti budou muset upravit svůj očkovací režim vzhledem k podávané léčbě a nemusí dostávat vakcíny proti živým virům (např. MMR, sabin) a mohou vyžadovat speciální vakcíny (např. každoroční vakcínu proti chřipce).

Systémová sklerodermie
Jak již bylo zmíněno, u systémové sklerózy neexistuje kurativní léčba a prognóza bude záviset na typu a rozsahu orgánového postižení pacienta.
Postižení plic (buď plicní hypertenze, nebo postižení plicního parenchymu) je hlavním faktorem určujícím mortalitu. Kvalita života se však může změnit také v důsledku postižení kůže a jiných orgánů. K vykonávání každodenních činností je často zapotřebí různých druhů úprav, například používání rukavic a punčoch, aby se předešlo Raynaudovu fenoménu a poškození chladem, změny stravy kvůli postižení zažívacího traktu a fyzikální terapie, aby se předešlo kloubním kontrakturám a omezením.
Správné sledování těchto pacientů je proto velmi důležité, proto by měli být pravidelně mezioborově vyhodnocováni.

Přilnavost k léčbě, dodržování klinických kontrol, účast rodiny, angažovanost a podpora v péči o tyto děti jsou základními pilíři, které ovlivní vývoj onemocnění.
U některých dětí se může onemocnění dlouhodobě stabilizovat. Sledování by však mělo pokračovat bez přerušení.