Abstrakt

Úvod a cíle. Hemipelvektomie je závažný chirurgický zákrok, který je spojen s významnou morbiditou, funkčním postižením a psychologickým problémem a problémem s obrazem těla. Rekonstrukce defektu je náročná, protože je zapotřebí velké množství kompozitních tkání. Rádi bychom se podělili o naše osmileté zkušenosti s masivní resekcí a rekonstrukcí pánve. Metody. Na našem pracovišti byla provedena retrospektivní analýza všech případů hemipelvektomie za osmileté období se zvláštním zřetelem na volbu rekonstrukce a související komplikace. Výsledky. Do studie bylo zařazeno 13 pacientů s mediánem věku 39 let (rozmezí 13-78), z nichž všichni měli pokročilý nádor ve stadiu IIb (54 %) a III (46 %). Ve všech případech byla provedena zevní hemipelvektomie a vzniklé defekty byly rekonstruovány různými typy laloků. Patří mezi ně filetové laloky stehna, regionální pediklové laloky různých provedení a volné laloky. Závěry. S masivním nádorem pánve se v naší populaci setkáváme zřídka, ale lze se s ním setkat napříč všemi věkovými skupinami a obvykle v důsledku pozdní prezentace. Defekty by měly být rekonstruovány pomocí lokálních nebo regionálních laloků se začleněním svalové složky pro zlepšení perfuze laloku. Tkáň by měla být odebrána z amputované končetiny, protože to může omezit morbiditu v místě dárcovství.

1. Tkáň by měla být odebrána z amputované končetiny. Úvod

Chirurgická léčba nádorů pánevních kostí je výzvou jak pro onkologického, tak pro rekonstrukčního chirurga. Zevní hemipelvektomie znamená amputaci stydké kosti a je považována za jeden z nejinvazivnějších a nejničivějších chirurgických výkonů v současném období.

O provedení hemipelvektomie se rozhoduje v případě, že částečná resekce pánve neumožňuje bezpečný chirurgický okraj nebo vede k nefunkční končetině. Přestože má hemipelvektomie devastující následky, poskytuje možnost chirurgického vyléčení nebo paliativní léčby malignit pánve, které by jinak nebylo možné excidovat se zachováním končetiny.

Masivní pánevní resekce může po operaci vést k významné morbiditě nebo funkčnímu postižení v závislosti na velikosti, lokalizaci a ztrátě složené tkáně. Defekt může být velký, zejména u recidivujících a velkých nádorů. Spolehlivé krytí lalokem je důležité, aby se zabránilo herniaci břišních orgánů nebo obnažení kostěných struktur a implantátů. Proto musí onkologičtí a rekonstrukční chirurgové při léčbě pánevního nádoru pracovat ruku v ruce, aby se minimalizovala morbidita. Cílem tohoto článku je diskutovat indikace, možnosti laloků pro rekonstrukci měkkých tkání a funkční výsledky masivních pánevních resekcí na našem pracovišti.

2. Metody

Retrospektivní přehled byl proveden u pacientů, kteří podstoupili velkou pánevní resekci na našem pracovišti. Během osmiletého období od ledna 2000 do roku 2008 podstoupilo hemipelvektomii třináct pacientů s malignitou pánve. U všech pacientů byly přezkoumány klinické a radiologické záznamy. Pacienti byli staginováni podle Ennekingova stagingového systému pro muskuloskeletální sarkomy . Hemipelvektomie byly rovněž klasifikovány podle Ennekingova typu pánevní resekce . Podrobně je popsán typ laloku a jeho cévní zásobení pediklem . Jsou zdůrazněny časné a opožděné operační komplikace a zmíněno konečné přežití laloku. Byly zaznamenány výsledky léčby z hlediska přežití a selhání laloků. Uvedeny byly také funkční výsledky a závažné komplikace.

3. Výsledky

Za osmileté období bylo provedeno třináct zevních hemipelvektomií. Průměrný věk pacientů byl 39 let, v rozmezí od 13 do 78 let s mediánem 31 let. Poměr mužů a žen byl vyrovnaný. Ve 46 % se jednalo o kostní malignity a v 53 % o malignity měkkých tkání (viz tabulka 1). Nádory byly při prezentaci stagovány pomocí Ennekingova systému chirurgického stagingu nádorů kostí a měkkých tkání . U všech pacientů v našem souboru se jednalo o pokročilé onemocnění ve stadiu IIB (54 %) a III (46 %). U každého z nich se jednalo o nádor vysokého stupně, lokálně pokročilý, a téměř polovina z nich měla vzdálené metastázy.

Vnější hemipelvektomie byla indikována u všech pacientů, protože došlo k postižení tří nebo více hlavních struktur uvedených níže. Těmito strukturami jsou sedací nerv, kyčelní kloub, femorální nervově-cévní svazky, zevní ilické cévy a většina hýžďového svalu. U jednoho pacienta byla nabídnuta paliativní operace pro masivní krvácení z malátné, houbovité nádorové masy. Končetinu zachovávající operace byly z onkologického hlediska nemožné nebo by ve všech případech způsobily nefunkčnost končetiny.

U devíti pacientů byla provedena pánevní resekce typu I, II a III, u tří pacientů byla provedena rozšířená hemipelvektomie s částečnou sakrální resekcí typu I-S, II a III a u jednoho pacienta byla provedena pánevní resekce typu II a III podle Ennekingovy a Dunhamovy klasifikace pánevních resekcí .

Jelikož byla postižená končetina ve všech případech amputována, nebyla nutná rekonstrukce pánevních kostí. Bylo však třeba řešit defekt měkkých tkání a krytí. V jednoduchém případě, kdy nebyly postiženy bezprostřední měkké tkáně anteriorně a posteriorně a nedošlo k předchozímu ozáření, lze k uzavření pánevního defektu navrhnout laloky s náhodným vzorem. To bylo možné ve třech našich případech. Bohužel ve dvou třetinách případů byly komplikovány infekcí rány a dehiscencí.

Ve čtyřech případech byly navrženy různé typy filetových laloků stehna podle stavu pacienta a dostupnosti tkáně pro rekonstrukci (tabulka 2). U prvních dvou pacientů (pacient č. 1 a 2) byl filetový lalok navržen na anteromediální straně stehna na základě muskulokutánních perforátorů přes adduktory, svaly gracilis a sartorius s malou kožní stopkou proximálně na mediální straně třísla. Oba laloky zcela přežily s drobnou dehiscencí rány, která byla řešena konzervativně (obrázek 1). U dalších dvou pacientů (pacient č. 9 a 11) byl filetový lalok navržen s kožním ostrůvkem. Jeden vycházel z povrchových femorálních cév a opíral se o muskulokutánní perforátory, jak bylo popsáno u předchozí skupiny. Žílu laloku však bylo nutné anastomozovat z důvodu poranění při resekci tumoru. U tohoto pacienta nebyly pozorovány žádné komplikace související s lalokem. U druhého pacienta byl lalok založen na stejných cévách, ale spoléhal na perforátory přes svaly vastus a rectus femoris. Tento pacient podstoupil rozšířený operační výkon (pánevní exenteraci) a zevní hemipelvektomii z důvodu pokročilého onemocnění zasahujícího močový měchýř, prostatu, perineum a rektum. S využitím multidisciplinárního přístupu mu byla provedena zevní hemipelvektomie, resekce močového měchýře, prostaty a rekta, vytvoření koncové kolostomie, ileálního konduitu pro odvedení moči a rekonstrukce měkkých tkání. Měl bouřlivé období rekonvalescence s četnými problémy, které vedly k opakovaným návštěvám operačního sálu. Komplikace související s lalokem zahrnovaly překrvení sekundárně způsobené kompresí pediklu v důsledku herniace orgánů, která byla odstraněna explorací, dehiscenci rány a infekci a pozdní částečnou nekrózu laloku (po sedmi týdnech od počáteční operace). To se dále komplikovalo hematomem, únikem stolice a vznikem enterokutánní píštěle, což si vyžádalo opětovné vyšetření. Později se u něj rozvinula ohromující sepse a nakonec podlehl stresu vyvolanému sepsí a multiorgánovým selháním.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 1

49-Roční muž s pozdní prezentací osteosarkomu postihujícího ilium a ischium. Byla mu provedena hemipelvektomie a rekonstrukce pomocí anteromediálního laloku stehenní kýty. (a) Předoperační fotografie ukazující velký otok nad levou kyčlí a hýžďovou oblastí. (b) Intraoperační snímek ukazující navrhovanou oblast pro odběr filletového laloku stehna. (c) Lalok byl kompletně zvednut včetně skupiny adduktorových svalů, gracilisu a sartoria. Vlevo připojen kůží (proximální anteromediální oblast třísla) a jeho hlavní cévní stopkou. (d) Časně po zákroku (vložka – 10. den po operaci).

Dva pacienti měli anteromediální a anterolaterální perforační lalok stehna, jejichž základem byly povrchové femorální, respektive laterální cirkumflexní femorální cévy. Druhý z nich byl zvednut jako ostrůvkovitý lalok a jeho kožní perforátory byly vypreparovány a vysledovány zpět k hlavní cévě. U tohoto pacienta došlo k přetížení laloku sekundárně v důsledku komprese hematomu, který vznikl v důsledku poranění femorální tepny proximálně. Problém se vyřešil po exploraci a revaskularizaci laloku proximálně od poraněné cévy. U prvního pacienta se nevyskytla žádná komplikace související s lalokem (obrázek 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 2

19-Roční muž s diagnózou periferního primitivního neuroektodermálního sarkomu. Byla mu provedena pravostranná hemipelvektomie a rekonstrukce pomocí síťky a anteromediálního fasciokutánního laloku založeného na perforátorech z povrchových femorálních cév. (a) Předoperační fotografie velkého otoku nad kyčlí a gluteální oblastí. (b) Disekce stopky ukazující intaktní kožní perforátory ke kůži. Vložka – amputovaná končetina ukazující oblast, kde byl lalok vyzdvižen. (c) Peritoneální dutina je podložena síťkou. Vložka ukazuje defekt a lalok. (d) Fotografie bezprostředně po operaci ukazující vložku s lalokem.

U posledních čtyř pacientů byl tradičně popsán lalok ze zadní stehenní hemipelvektomie zahrnující sval gluteus maximus. Jeden z nich měl částečnou nekrózu laloku, při které byla podvázána vnitřní ilická céva. Měla také těžký septický šok vyžadující několikanásobnou inotropní léčbu, což mohlo rovněž přispět k selhání jejího laloku. U druhé byl mezitím lalok upraven na volný myokutánní lalok gluteus maximus na základě dolních gluteálních cév, protože cévy musely být rozděleny, protože původem z vnitřní kyčelnice byly obaleny nádorem. Lalok přežíval dobře až na přechodné překrvení způsobené tvorbou hematomu kolem stopky, který byl chirurgicky odstraněn.

V době revize bylo osm pacientů od operace stále naživu s mediánem přežití 5 měsíců, v rozmezí od 2 měsíců do 9 měsíců. Pět pacientů od operace zemřelo s mediánem přežití tři měsíce s dobou přežití od šesti dnů do osmnácti měsíců po operaci.

Celkem je šest pacientů, kteří se po operaci pohybují pomocí berlí, jeden pomocí chodítka, jeden pomocí invalidního vozíku a čtyři jsou upoutáni na lůžko. Ti, kteří byli upoutáni na lůžko, měli špatnou rehabilitaci a zemřeli brzy, do tří měsíců od operace. Žádný z pacientů v naší sérii neměl nasazenou protézu k ambitaci. Obecně mají všichni pacienti uspokojivé krytí rány a přijatelný zevní vzhled.

4. Diskuze

Resekce innominálních kostí a nebo křížové kosti je vzácný výkon, obvykle indikovaný pro nádory, závažné infekce nebo někdy po úrazu. Tradičně bude jedinou schůdnou možností hemipelvektomie, ale s příchodem moderních a sofistikovaných radiologických nástrojů poskytují lepší zobrazovací techniky prostředky pro méně invazivní operaci, aniž by byl ohrožen výsledek nebo bezpečnostní rozpětí. To by znamenalo, že končetinu šetřící operace by byla možností, pokud by nebyly zasaženy životně důležité struktury .

Rozhodnutí pro zevní hemipelvektomii je často obtížné. Je třeba zvážit mnoho faktorů, jako je funkčnost, obraz těla, emocionální přijetí a především odstranění nádoru. Pokud šetrnost končetiny neumožňuje bezpečný okraj nebo způsobí nefunkčnost končetiny, měla by být zevní hemipelvektomie důrazně zvážena.

Billroth se poprvé pokusil o hemipelvektomii v roce 1891. Pacient bohužel během několika hodin po operaci zemřel. Jako prvnímu se tento pokus podařil Girardovi ze Švýcarska v roce 1895 . Od té doby klesla operační úmrtnost z počátečních 60 % na dnešních méně než 5 % . Anglický chirurg Hogarth Pringle zavedl v roce 1916 základní techniku hemipelvektomie. Od té doby došlo k mnoha pokrokům v technice a volbě laloků .

Enneking a Dunham navrhli klasifikační schéma pro popis různých podtypů pánevních resekcí . Typ I označuje resekce, které zahrnují celé ilium nebo jeho část a šetří acetabulum. Rozšíření resekce typu I o část kosti křížové nebo hýžďového svalu se nazývá „typ I-S“, respektive „typ I-A“. Resekce typu II jsou ty, které zahrnují periacetabulární oblast a často zahrnují hlavici femuru (typ II-A). Resekce typu III zahrnuje ischiopubickou oblast pánve (tj. mediálně od acetabula a laterálně od symphysis pubis). Samostatná částečná nebo úplná sakrální resekce se označuje jako pánevní resekce typu IV.

Při rozsáhlé pánevní resekci, jako je zevní hemipelvektomie, kdy se zvažuje amputace, je k dispozici několik možností rekonstrukce. V závislosti na lokalizaci nádoru nebo lokálním rozšíření nádoru lze využít tradičně popisovanou zadní lalokovou a přední lalokovou hemipelvektomii . Začlenění svalové složky (hýžďových svalů a svalů předního stehenního kompartmentu, resp.) do těchto laloků snížilo výskyt komplikací spojených s laloky, jako je nekróza a selhání laloku .

Zadní laloková hemipelvektomie se opírá o dolní a horní hýžďové tepny, které vycházejí z vnitřní ilické tepny. V některých případech však může být nutné vnitřní ilickou cévu obětovat, pokud je zasažena. V takovém případě lze ještě použít zadní lalok stehna v závislosti na krevním zásobení svalu gluteus maximus na jeho sakrálním počátku nebo jej lze zvednout jako volný lalok jako v jednom z našich případů. Výskyt selhání zadního laloku je o něco vyšší u pacientů s podvázanou společnou ilickou tepnou ve srovnání s podvázáním cév na zevní ilické tepně, ale nejsou statisticky významné .

Přední lalok hemipelvektomie se obecně používá jako alternativa zadního laloku, pokud se nádor nachází uvnitř a v okolí zadní strany pánve, což vylučuje jeho použití. Přední lalok vychází z povrchových femorálních cév, které jsou pokračováním zevní ilické tepny. Stejně jako u zadního laloku se začleněním svalů z předního kompartmentu stehna zlepšila perfuze laloku a minimalizovalo se riziko selhání laloku .

U zadního podkožního laloku byla pozorována vysoká míra komplikací. Míra komplikací byla 80 % s 55% nekrózou, jak uvádí Douglass et al . Po modifikaci laloku tak, aby zahrnoval sval gluteus maximus, nedošlo k žádné nekróze laloku, jak uvádějí Karakousis a Vezeridis et al. Frey et al. poprvé popsali přední lalok zahrnující sval rectus femoris a vastus intermedius jako myokutánní kožní lalok (citováno podle Apffelstaedt et al.) . Karakousis později zdokumentoval, že přední lalok bez svalu je spojen s vysokou mírou selhání, kterou lze napravit začleněním svalu, jak bylo popsáno dříve .

V určitých případech lze bezpečně použít lokální variantu jednoduchého laloku s náhodným vzorem, a to při správném návrhu kožního laloku a respektování perforátorů, které se vyskytují při zvedání laloků. Tento postup byl v našem souboru použit v několika případech bez větších komplikací.

Někdy může být defekt masivní a je nutné větší pokrytí měkkých tkání. U pacientů, kteří podstupují zevní hemipelvektomii nebo amputaci zadní čtvrti, lze měkké tkáně získat z amputované končetiny. Filetový lalok stehna buď volný, nebo pediklový a volný filetový lalok dolní končetiny byl popsán již dříve. Yamamoto a kol. popsali sérii případů volného filletového laloku dolní končetiny s jeho chirurgickým přístupem a později publikovali improvizovanou techniku spolu s dlouhodobými výsledky .

Filletový lalok stehna lze odebrat jako pediklový lalok, pokud byla zvažována amputace končetiny. To je založeno na konceptu „náhradní části“, kdy lze využít zbytkovou tkáň z amputované končetiny a eliminovat tak morbiditu zdravé tkáně v místě dárce. Pokud se uvažuje o hemipelvektomii, může být tento lalok založen na povrchové femorální tepně, která je hlavním přívodem krve do svalů a kůže v anteromediální oblasti stehna. Lalok může být navržen jako stopkový, ostrůvkový nebo volný lalok a velký lalok může být odebrán z celé nohy, jak popsali Küntscher a kol. ve své sérii , kde byly u dvou pacientů odebrány cm a cm laloky k pokrytí pánevního defektu. Míra komplikací v jeho sérii u filetového laloku končetiny byla 19 %, z toho pouze jedna se týkala přežití laloku (částečná nekróza) a zbytek byly infekce rány a tvorba píštělí.

V jednom z našich případů (pacient č. 8 – obr. 3) byl použit koncept filetového laloku stehna s mírnou modifikací, velký kožní ostrov byl vyzdvižen na základě perforátorů vycházejících z laterální cirkumflexní femorální tepny s využitím kůže nad anterolaterální stranou stehna. Původně byl vyzdvižen jako pediklový lalok, ale později musel být revaskularizován jako volný lalok kvůli proximálnímu poranění femorální tepny, které způsobilo hematom a překrvení laloku. Poté se nevyskytly žádné další komplikace související s lalokem a pacient má dobrý výsledek.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 3

Případ 24-.leté ženy s recidivujícím osteosarkomem, která byla dříve léčena končetinu šetřící operací a modifikovanou kyčelní artroplastikou, absolvovala radioterapii a chemoterapii. Po osmi měsících u ní došlo k recidivě a byla provedena zevní hemipelvektomie. (a) Snímek před zákrokem ukazující velký otok v oblasti levé hýždě. (b) Fasciokutánní lalok nad anterolaterálním stehnem je zvednut na jeho stopce – laterální cirkumflexní femorální cévy. (c) Lalok byl zcela nadzvednut na své stopce a vložen. (d) Boční a předozadní pohled měsíc po operaci.

Vertikální myokutánní lalok přímého břišního svalu (VRAM) byl již dříve popsán pro rekonstrukci měkkých tkání pánve a považován za vysoce spolehlivý s nižší mírou komplikací laloku . V případě velké pánevní resekce však bylo použití ipsilaterálního inferiorně založeného VRAM spojeno s vysokou mírou komplikací (62,5 %) . To může být způsobeno disekcí v blízkosti jejího pediklu, která zvyšuje riziko poranění nebo komprese cév. Použití kontralaterálního laloku VRAM v této sérii vykazovalo mnohem méně komplikací spojených s lalokem . Buchel a kol. publikovali velkou sérii VRAM použitou při rekonstrukci pánve (perineální oblast), kde se ukazuje, že tento lalok je spolehlivý, s minimálními komplikacemi souvisejícími s lalokem a morbiditou v místě dárce .

Gluuteální muskulokutánní lalok je dobře popsán a vykazuje spolehlivé cévní zásobení na základě gluteálních tepen. Nová verze tohoto laloku zahrnuje fasciokutánní lalok prostřednictvím jeho perforátorů. Při rekonstrukci pánve je často zapotřebí větší část svalu, což ponechává tradiční muskulokutánní typ jako preferovanou volbu. Na to je třeba pamatovat, pokud se zvažuje použití tohoto laloku při obětování vnitřních ilických cév, protože může dojít k ohrožení perfuze . Existuje několik způsobů, jak zlepšit přežití laloku, buď jej zvednout jako volný lalok jako v našem případě, nebo zachovat sakrální původ gluteus maximus.

„Reverzní“ myokutánní lalok Latissimus Dorsi použili Muramatsu et al. k pokrytí a vyplnění mrtvého prostoru v zadní části pánve . To je založeno na sekundárním krevním zásobení svalu latissimus dorsi, jehož přítomnost a umístění uvedli v anatomické studii Stevenson et al . Ve vzdálenosti pěti centimetrů od střední čáry se nacházejí tři velké perforátory vycházející z deváté, desáté a jedenácté mezižeberní cévy . Omezením tohoto reverzního laloku je jeho dosah a velikost kožního laloku.

5 . Závěry

Masivní pánevní resekce je výkon se značnou morbiditou a představuje výzvu pro onkologické a rekonstrukční chirurgy. V rámci kombinovaného předoperačního plánování by měli chirurgové využívat pečlivé posouzení a vhodné zobrazovací metody. Na základě našich zkušeností a předchozích literárních údajů jsou tyto zákroky spojeny s velkou morbiditou a komplikacemi. Nejlepší možnost rekonstrukce defektu by se měla soustředit na využití tkáně z amputované části, pokud je to možné, aby se minimalizovala morbidita dárce. Jak jsme ukázali, je k dispozici více možností pro zvýšení laloků. Může se jednat o pediklovaný nebo volný lalok, kůže může být buď přiložená, nebo ostrůvkovitá a sval může být inkorporován, nebo může být ponechán, aby byl založen pouze na kožních perforátorech. Je třeba důkladné diskuse s pacientem a jeho blízkými příbuznými, protože to ovlivní jejich způsob života, obraz těla a psychiku. Zevní hemipelvektomie může nabídnout šanci na paliativní léčbu a případně i vyléčení, pokud byly vyčerpány méně časté chirurgické možnosti.

Odhalení