Americká psychologická asociace1 popisuje kognitivní terapii (CT), behaviorální aktivaci (která může být podávána samostatně, ale je také důležitou součástí CT), interpersonální psychoterapii a terapii řešením problémů jako ty, které mají silné důkazy o účinnosti v léčbě velké depresivní poruchy (MDD) za použití kritérií pro psychoterapie založené na důkazech, které původně formulovali Chambless a Hollon.2 Krátkodobá dynamická psychoterapie je uvedena jako metoda, která má pouze mírné důkazy o účinnosti.

Americká psychiatrická asociace3 naproti tomu doporučuje CT, interpersonální terapii, terapii řešením problémů a psychodynamickou psychoterapii jako účinné intervence u deprese, ale omezuje toto doporučení pouze na mírnou až středně těžkou depresi. Nejnovější důkazy o účinnosti psychoterapií při léčbě deprese naznačují, že by se na tato doporučení mělo znovu nahlížet. Objevují se důkazy podporující účinnost CT u těžké deprese a účinnost dynamické psychoterapie u deprese. V tomto článku podávám přehled některých nedávných studií a možných změn pokynů, které by měly být zváženy.

Kognitivní terapie

Účinnost a efektivita CT u MDD byla dobře prokázána v kontrolovaných studiích účinnosti i ve studiích účinnosti v reálném světě.4-7 Vzhledem ke značné bolesti a utrpení, které zažívají ti, kteří se v životě setkají s epizodou MDD, ospravedlňují dosavadní výzkumy ověřující účinky CT čas a náklady nutné k zavedení této intervence v ambulantních zařízeních.

Hollon a kolegové8 prokázali, že CT snižuje riziko relapsu po ukončení léčby s pokračujícím účinkem srovnatelným s ponecháním pacientů na medikaci. Studie zahrnovala pouze pacienty s těžkou depresí, což naznačuje, že APA by mohla přehodnotit své omezené doporučení psychoterapie pouze pro mírnou až středně těžkou depresi.

Krátkodobá dynamická psychoterapie

Na rozdíl od solidní důkazní základny pro CT v léčbě deprese se v literatuře za posledních 20 let vedla značná diskuse o tom, zda krátkodobá dynamická psychoterapie, která se zaměřuje na maladaptivní interpersonální vzorce jako zdroj symptomatologie, má dostatečný výzkum pro podporu jejího rozšíření jako intervence u MDD. Ačkoli dynamická psychoterapie byla a je v současné době praktikována po celém světě, výzkumná literatura napříč duševními poruchami je zaplavena přehledy, které diskutují o tom, zda má dostatečné důkazy o účinnosti.

Souhrnný přehled dospěl k závěru, že dynamická psychoterapie má velké pre- a post-účinky, které se udržují po 1 roce, a střední velikost účinku ve srovnání s kontrolními podmínkami.9 Dvě studie poskytují silné důkazy, že dynamická psychoterapie v kombinaci s medikací je v léčbě deprese lepší než samotná medikace.10,11 Tyto studie poskytují cenné poznatky o užitečnosti dynamické psychoterapie v reálné praxi, kde se psychoterapie často kombinuje s medikamentózní léčbou.

Nedávná studie dlouhodobé psychoanalytické léčby prokázala superioritu nad obvyklou léčbou u MDD rezistentní na léčbu.12 Při dvouletém sledování již 44 % pacientů v psychoanalytické léčbě nesplňovalo kritéria pro MDD ve srovnání s 10 % pacientů, kteří dostávali léčbu jako obvykle.

Dynamická versus kognitivní terapie

Při popisu důkazů potřebných k definování psychoterapie jako založené na důkazech Chambless a Hollon² tvrdí, že účinnost léčby se nejlépe prokazuje v kontrolovaném výzkumu. Naznačují, že studie se vzorky na podmínku nejméně 25, které prokazují, že intervence není významně horší než již ověřená intervence, lze považovat za důkaz, že léčba je rovnocenná. Upozorňují, že interpretovatelnost studií ekvivalence/neinferiority závisí na studiích prováděných s důrazem na vnitřní validitu.13

K novým důkazům podporujícím účinnost dynamické psychoterapie v léčbě deprese se přidávají 2 rozsáhlé studie noninferiority, které prokázaly, že dynamická psychoterapie je v léčbě MDD statisticky noninferiorní vůči CT. Driessen a jeho kolegové14 randomizovali 341 pacientů v ambulantních zařízeních ke krátkodobé dynamické psychoterapii oproti CT za použití výzkumných metod, které zahrnovaly manualizovanou léčbu, tréninkové protokoly a slepé nezávislé hodnocení. Zjistili, že při ukončení léčby ani při následném sledování nebyly mezi léčbami žádné rozdíly v hodnocení výsledků hodnocených pacientem ani pozorovatelem.

Moji kolegové a já jsme provedli randomizovanou studii non-inferiority srovnávající krátkodobou dynamickou psychoterapii s CT při léčbě MDD konkrétně v komunitním prostředí duševního zdraví.15,16 Naši randomizovanou noninferioritní studii jsme vypracovali a realizovali v komunitním prostředí se zaměřením na vnitřní validitu, včetně:

– Odbornou, intenzivní, individuální a skupinovou supervizi v každé léčebné modalitě na úrovni výcvikových postupů prováděných ve studiích účinnosti

– Slepé hodnocení věrnosti, aby se zajistilo, že léčba byla poskytována adekvátně a mohla být rozlišena

– Slepé expertní hodnocení primárního výsledku symptomů

Zjistili jsme, že dynamická psychoterapie byla statisticky noninferiorní vůči CT, což navazuje na Driessenovu studii14 a naznačuje, že dynamická psychoterapie může být obecně účinná v různých prostředích. Naše slepé hodnocení adherence a kompetencí ukázalo, že kognitivní a dynamickou psychoterapii lze rozlišit a že CT poskytovaná v komunitním prostředí měla adherenci a hodnocení kompetencí srovnatelné s těmi, které byly prokázány ve studiích účinnosti.16

Naše komunitní studie také ukázala, že pacienti považovali CT i krátkodobou dynamickou psychoterapii za velmi smysluplné, pacienti si byli léčbou velmi jisti a pacienti by tyto léčby doporučili ostatním.

CT se zaměřovala jak na techniky behaviorální aktivace, tak na techniky kognitivní restrukturalizace. Na základě našeho slepého expertního hodnocení adherence patřily mezi nejčastěji používané specifické techniky konkrétní aktivity, jako je stanovení programu a zadání domácího úkolu, a také techniky kognitivní restrukturalizace, které zahrnovaly podporu zkoumání konkrétních myšlenek a přesvědčení a vztahování pocitů k myšlenkám.

Krátkodobá dynamická psychoterapie se zaměřovala jak na podpůrné, tak na expresivní techniky popsané v manuálu. Terapeuti používali explicitní techniky posilující spojenectví k budování vztahu spolupráce a používali objasňování a interpretaci vztahových vzorců, které narušují cíle pacientů v jejich současných vztazích.

Na základě našeho slepého hodnocení adherence expertů zahrnovaly specifické intervence používané nejčastěji v naší komunitní implementaci dynamické psychoterapie podpůrné techniky, jako je používání vzájemného afektu, zprostředkování pocitu respektu a sympatie a používání vysoké úrovně komentářů, a také expresivní techniky zahrnující zkoumání pacientových přání vůči druhým, vnímaných reakcí druhých a odpovědí.

Prediktory účinnosti

K dnešnímu dni důkazy podporují účinnost kognitivní i dynamické terapie při léčbě MDD, což naznačuje, že by Americká psychologická asociace měla také zvážit revizi svých léčebných pokynů. Na populační úrovni obě léčby nabízejí rozumný přístup, který pomáhá zmírnit příznaky deprese. V praxi však musí kliničtí lékaři rozhodnout, která léčba je pro jednotlivé pacienty nejvhodnější.

Přes desítky let výzkumu prediktorů účinnosti v rámci těchto léčebných postupů stále nemáme spolehlivé ukazatele toho, kterou léčbu poskytnout kterému pacientovi.

DeRubeis a jeho kolegové17,18 provedli inovativní studie s cílem vyhodnotit širokou škálu možných prediktorů účinnosti léčby napříč CT a medikací, aby vytvořili komplexní prediktivní model, který by mohl být použit k personalizaci léčby pacientů. Zjistili, že chronicita onemocnění (více chronické), věk (starší) a inteligence (nižší) predikují špatnou odpověď napříč CT i medikací. Mezitím pacienti, kteří byli ženatí, nezaměstnaní nebo měli větší počet životních událostí, měli významně lepší výsledky při CT ve srovnání s medikací. Výzkumníci vyvinuli algoritmus, který vytváří personalizovaný index výhodnosti, jenž naznačuje, která modalita by mohla přinést lepší výsledky.17

Takové prediktivní modely jsou velmi potřebné, aby pomohly praktickým lékařům rozhodnout, které psychoterapeutické intervence budou pro daného pacienta nejpravděpodobněji přínosné. Většina studií hodnotí maximálně několik prediktorů účinnosti léčby v rámci jednotlivých léčebných modalit. Vzhledem k tomu, že předpověď toho, která psychoterapie by mohla konkrétnímu pacientovi prospět, bude pravděpodobně komplexní, jsou zapotřebí studie, které mohou vyhodnotit řadu možných prediktorů a moderátorů léčby napříč více psychoterapeutickými přístupy založenými na důkazech. Takovýto personalizovaný přístup k přiřazování pacientů k psychoterapii může zvýšit spokojenost pacientů se službami a zlepšit jejich výsledky.

Závěr

Jak postupujeme ve výzkumu s cílem zlepšit naši schopnost personalizovat psychoterapii tak, aby vyhovovala potřebám konkrétních pacientů, musíme také promyslet, jak nejlépe šířit mnoho psychoterapeutických technik mezi praktikující lékaře. Většina výcvikových programů zůstává zaměřena na jednu psychoterapeutickou školu a mnoho kliniků, kteří tyto výcvikové programy absolvují, je silně věrných určité psychoterapeutické modalitě. Přesto jsme zjistili, že kliničtí lékaři mají zájem o získání odborných znalostí v různých psychoterapeutických technikách.

Přes zájem o eklektický přístup k psychoterapii nemají kliničtí lékaři zájem zcela nahradit svou preferovanou terapeutickou modalitu. Spíše dávají přednost vnášení prvků jiných psychoterapií, které mohou jejich pacientům dále prospět. V důsledku toho je pro zlepšení účinků psychoterapie v klinické praxi zapotřebí výzkum, který by zkoumal, zda mohou stručněji zaměřené psychoterapeutické moduly řešit potřeby personalizace léčby a zároveň vyhovět praktickým potřebám kliniků.

Zveřejněné informace:

Dr Gibbons je docentem psychologie na katedře psychiatrie Pensylvánské univerzity ve Filadelfii, PA.
Autor nehlásí žádný střet zájmů týkající se předmětu tohoto článku.

1. Společnost klinické psychologie. Psychologická léčba. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Přístup 24. května 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definování empiricky podporovaných terapií. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Přístup 24. května 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medicals in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Kognitivní terapie a prevence deprese. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Účinnost kognitivní terapie deprese v komunitním centru duševního zdraví: srovnávací studie. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevence relapsu po kognitivní terapii vs. medikace u středně těžké až těžké deprese. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherpaies: an update. Světová psychiatrie. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psychodynamická psychoterapie a klomipramin v léčbě velké deprese. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Validita léčby pro intervenční studie. In: Zprávy o intervenční léčbě: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. (Příručka APA o výzkumných metodách v psychologii). Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in the community mental health setting [Srovnávací účinnost kognitivní a dynamické terapie velké depresivní poruchy v prostředí komunitního duševního zdraví]: B: randomizovaná klinická studie non-inferiority. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. The personalized advantage index: Převedení výzkumu predikce do individualizovaných léčebných doporučení. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression [Predikce odpovědi na medikaci a kognitivní terapii při léčbě středně těžké až těžké deprese]. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.