Abstrakt

Hemityreoidektomie neboli jednostranná lobektomie štítné žlázy znamená odstranění poloviny štítné žlázy. Zákrok se obvykle provádí u podezřelých uzlů štítné žlázy nebo malých diferencovaných karcinomů štítné žlázy na základě biopsie pomocí aspirace tenkou jehlou (FNA) a příležitostně u symptomatických benigních uzlů štítné žlázy. Na většině pracovišť lze operaci bezpečně dokončit ambulantně s propuštěním pacienta z nemocnice ještě týž den. Obvykle se provádí transcervikálním řezem, ale byly popsány i endoskopické a transorální cesty. Zákrok zahrnuje mobilizaci laloku štítné žlázy, podvázání cév štítné žlázy, zachování příštítných tělísek, ochranu zvratného hrtanového nervu a disekci od průdušnice. U tohoto pacienta byl zjištěn uzel štítné žlázy, který měl při biopsii pomocí FNA neurčité rysy. Pro diagnostické účely byla následně provedena hemityreoidektomie.

Přehled případu

Pozadí

Uzly ve štítné žláze jsou častým klinickým nálezem; téměř 20-70 % osob, které podstoupí ultrazvukové vyšetření děložního hrdla, může mít uzly ve štítné žláze.1,2 Ačkoli většina těchto uzlů je benigních, 7-15 % pacientů může mít karcinom štítné žlázy3,4, z nichž více než 90 % je diferencovaných (papilární nebo folikulární karcinom).5 Na základě ultrazvukových charakteristik lze uzly štítné žlázy klasifikovat jako benigní, s nízkým podezřením, se středním podezřením nebo s vysokým podezřením na malignitu.6 Kliničtí lékaři využívají ultrasonografické charakteristiky uzlu a také laboratorní vyšetření funkce štítné žlázy k určení, zda by měla být provedena biopsie uzlu pomocí aspirace tenkou jehlou (FNA). Jakmile je radiologicky podezřelý uzlík bioptován, cytopatolog kategorizuje buňky na základě Bethesda klasifikačního systému, který endokrinologům a endokrinním chirurgům poskytuje odhad rizika malignity.7,8 Na základě těchto informací pak lze určit, kteří pacienti vyžadují hemityreoidektomii nebo mohou mít prospěch z molekulárního profilování.9

Soustředěná anamnéza pacienta

Pacientem je 51letý muž, u kterého byl náhodně zjištěn uzel pravé štítné žlázy na CT hrudníku, které bylo získáno po dopravní nehodě. Neměl žádné příznaky ani známky hyper- nebo hypotyreózy. Poté se dostavil ke svému lékaři primární péče, který provedl fyzikální vyšetření, nařídil vyšetření funkce štítné žlázy, zobrazovací vyšetření a nakonec biopsii FNA. Laboratorní vyšetření byla normální. Ultrazvuk odhalil 2,3 cm velký uzel v pravém laloku štítné žlázy s velmi podezřelými rysy. Biopsie byla považována za odpovídající „atypii neurčitého významu“ neboli AUS. Pacient měl také rodinnou anamnézu karcinomu štítné žlázy; jeho sestra i dědeček z otcovy strany byli léčeni pro papilární karcinom štítné žlázy. Vzhledem k rodinné anamnéze, ultrasonografickým a bioptickým nálezům byla doporučena diagnostická hemityreoidektomie.

Fyzikální vyšetření

Vyšetření uzlů štítné žlázy začíná fyzikálním vyšetřením se zaměřením na štítnou žlázu a také na přilehlé krční lymfatické uzliny.6 Štítná žláza by měla být posouzena z hlediska dalších uzlů. Další uzliny mohou v konečném důsledku ovlivnit provedenou operaci. Měla by být zhodnocena struktura uzlu a jeho pohyblivost. Pevné a pevné uzliny mohou naznačovat agresivnější patologii. Měla by být zaznamenána případná lymfadenopatie nebo jizvy po předchozích operacích na krku. Lymfadenopatie může znamenat metastatické šíření rakoviny. Pacient, jeho rodinní příslušníci nebo lékař by měli dále posoudit abnormality hlasu, které mohou vyžadovat laryngoskopii k vyloučení postižení rekurentního hrtanového nervu. Tělesný habitus pacienta, šířka krku, délka krku, přirozené kožní záhyby a velikost štítné žlázy/uzlu pomáhají chirurgovi při rozhodování, kam má být řez umístěn.

U tohoto konkrétního pacienta byl náhodně objeven uzel o velikosti 2,3 cm v pravém laloku štítné žlázy. Jednalo se o štíhlého pána, a proto byl uzel při fyzikálním vyšetření hmatný. Byla pohyblivá a gumovitá. Ve štítné žláze nebyly žádné další hmatné uzliny. Nebyla prokázána krční lymfadenopatie, žádné hlasové změny ani předchozí chirurgické jizvy. BMI pacienta byl 23 a šířka a délka krku odpovídala jeho výšce. Všechny obvyklé orientační body včetně hranic sternocleidomastoidních svalů, štítné a krikoidní chrupavky a suprasternálního zářezu byly snadno rozeznatelné a hmatné.

Zobrazení

Ultrazvuk štítné žlázy je zobrazovací metodou volby u pacientů s podezřením na uzel štítné žlázy nebo s rentgenovým nálezem naznačujícím uzel štítné žlázy, který byl náhodně spatřen při jiném zobrazovacím vyšetření (CT apod.).6 Ultrazvuk může pomoci charakterizovat velikost uzlu a také získat důležité údaje týkající se vlastností uzlu. Mezi tyto vlastnosti patří složení, echogenita, okraje, přítomnost kalcifikací a tvar. Souhrnně lze pak tyto informace použít ke stratifikaci rizika uzliny a určení, zda je indikována FNA. Obecně platí, že nálezy hypoechogenity, nepravidelnosti, uzliny, které jsou vyšší než široké, a přítomnost mikrokalcifikací uvnitř uzliny zvyšují riziko možné malignity.6 Další zobrazovací metody, jako je CT nebo MRI krku, jsou obvykle vyhrazeny pro pacienty s pokročilejším onemocněním, jako jsou agresivní karcinomy s lokálním nebo rozsáhlým uzlinovým rozšířením.6

U tohoto pacienta ultrazvuk odhalil heterogenní uzel o největším rozměru 2,3 cm s mikrokalcifikacemi, jak je znázorněno na obrázcích 1 a 2.

Obrázek 1. Ultrazvukové vyšetření uzlu. Příčný pohled na uzel v pravém laloku štítné žlázy; bílé šipky označují mikrokalcifikace.

Obrázek 2. Sagitální pohled na uzel.

Přirozený průběh

Přirozený průběh cytologicky benigních uzlin není zcela objasněn; dostupné údaje by však naznačovaly, že většina uzlin se v následujících 3-5 letech po prvním zjištění zvětšuje.10,11 V konečném důsledku to může vyžadovat operaci kvůli symptomům nebo opakovanou biopsii. Nezdá se však, že by růst uzlu koreloval se zvýšeným rizikem malignity.10-12

Přirozený průběh neléčeného, biopticky prokázaného diferencovaného karcinomu štítné žlázy je obtížnější pochopit vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů je operována. V poslední době je však zájem o sledování malých papilárních karcinomů štítné žlázy o velikosti menší než 1 cm, pokud nejsou přítomny rizikové faktory pro pokročilejší nebo agresivnější onemocnění. Na základě omezených údajů se zdá, že tyto malé papilární karcinomy v průběhu času dramaticky neprogredují a že mnoho z nich lze pozorovat bez léčby.13

Možnosti léčby

Možnosti léčby uzlů štítné žlázy závisí na radiografickém nálezu, výsledcích biopsie, vyšetření funkce štítné žlázy a lokálních příznacích. Pokud se uzel na ultrazvuku jeví jako nezhoubný, nezpůsobuje příznaky a není příčinou hypertyreózy, může být pozorován. Nezhoubně vypadající uzly, které odpovídají toxickému adenomu nebo toxické multinodulární strmělce, mohou být léčeny chirurgicky, radiojódem nebo thionamidy. Sonograficky podezřelé uzliny by měly být bioptovány. Pokud jsou výsledky biopsie benigní, lze pokračovat v pozorování. Pokud je počáteční FNA nediagnostická, může být indikována opakovaná biopsie. U pacientů s neurčitým nebo podezřelým výsledkem biopsie lze získat další stratifikaci rizika pomocí testů molekulárního profilování nebo mohou pacienti zvážit podstoupení diagnostické hemityreoidektomie.6 V závislosti na rizikových faktorech pacienta přichází v úvahu také pozorování. U pacientů s neurčitými/podezřelými výsledky biopsie a několika uzly v oboustranných lalocích štítné žlázy nebo se základní hypotyreózou lze jako počáteční léčbu zvážit totální tyreoidektomii.

Důvody pro léčbu

U tohoto pacienta je několik důvodů, proč přistoupit k operaci, a to konkrétně k diagnostické hemithyreoidektomii. Za prvé, uzlina měla na základě ultrazvukového vyšetření podezřelé rysy. Za druhé, výsledky biopsie byly neurčité. Za třetí, v jeho rodině se vyskytl karcinom štítné žlázy, což zvyšuje celkové riziko. Pokud se chtěl skutečně vyhnout operaci, mohl zvážit molekulární profilování uzliny, aby dále stratifikoval riziko léze. Nicméně vzhledem k tomu, že je jinak zdatný a zdravý, je zákrok s nízkým rizikem, jako je hemithyroidektomie, velmi rozumnou a definitivní cestou ve srovnání s molekulárním profilováním.

Diskuse

Historie chirurgie štítné žlázy sahá až do 19. století, kdy Theodor Billroth začal ve Švýcarsku provádět tuto operaci. V té době byly výsledky špatné, a proto se je několik jeho chirurgických asistentů a stážistů pokusilo zlepšit. Nejúspěšnější byl Theodor Kocher, který jako první popsal jednostrannou lobektomii ve snaze minimalizovat pooperační hypotyreózu.14

Od této doby se tyreoidektomie stala velmi bezpečnou operací s velmi nízkým výskytem komplikací. V mnoha centrech je hemityreoidektomie dokončena ambulantním způsobem. Pacienti jsou obvykle propuštěni domů během několika hodin po operaci.

Historicky byl karcinom štítné žlázy léčen agresivně a většina pacientů podstoupila totální tyreoidektomii. Současná literatura by naznačovala, že mezi vybranými pacienty s malými karcinomy s nízkým rizikem, kteří podstoupí hemityreoidektomii oproti totální tyreoidektomii, není téměř žádný rozdíl v přežití.6,15 Stále více pacientů tak dostává možnost hemityreoidektomie, zejména v případě neurčitého nebo podezřelého uzlu na základě biopsie. Kromě toho probíhá významný výzkum genetické a molekulární podstaty karcinomu štítné žlázy, který může vést k vytvoření genetických cílů pro léčbu. Souhrnně mohou tyto poznatky v budoucnu vést k potřebě méně agresivních operací štítné žlázy. V konečném důsledku je rozhodnutí o operaci rozsahu operace věcí diskuse mezi chirurgem, endokrinology a pacientem.

U tohoto pacienta konečná patologie odhalila papilární karcinom štítné žlázy o maximálním rozměru 2,1 cm. Nebyly zjištěny žádné další znaky, které by nasvědčovaly agresivnímu onemocnění; pacient však pečlivě zvažoval rizika a přínosy pozorování kontralaterálního laloku oproti kompletní tyreoidektomii. Vzhledem k rodinné anamnéze se nakonec rozhodl pro dokončení tyreoidektomie, které proběhlo bez komplikací. Nyní se mu daří dobře a je průběžně sledován.

Přístrojové vybavení

Nervový lokátor Nerveana, Neurovision Medical Products

Zveřejněné informace

Autoři nemají žádné informace, které by mohli uvést.

Prohlášení o souhlasu

Pacient uvedený v tomto videočlánku dal informovaný souhlas s natáčením a je si vědom, že informace a snímky budou zveřejněny online.

Citace