Čtenáři JGIM nepochybně slyšeli, jak lékař po účasti na kódu nebo poté, co byl svědkem utrpení resuscitovaného pacienta, zvolal: „Měl bych mít DNR vytetované na hrudníku!“. Pro jedince, kteří si silně přejí nebýt resuscitováni, je myšlenka tetování lákavá. Tetování ze své podstaty znamená, že člověk dává přednost resuscitaci tak silně, že si tento obrázek vyryl na tělo. Tetování je neoddělitelné od těla. Na rozdíl od papírů Do Not Resuscitate (DNR) nebo lékařských výstražných náramků jej nelze ztratit, snadno odstranit nebo ztratit. Je nepravděpodobné, že by záchranáři před pokusem o resuscitaci neviděli na hrudi tetování DNR.

Pokud jde o to, že bychom měli hledat způsoby, jak respektovat hluboce zakořeněné preference osob nebýt resuscitován, souhlasíme s tímto názorem, když už ne s metodou. Lékaři jsou morálně i právně povinni respektovat preference pacientů vzdát se život udržující léčby.1 Představa tetování částečně pramení z obavy, že taková volba nebude respektována. Tento strach má reálný základ – ve studii Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT) lékaři porozuměli pouze 46 % preferencí hospitalizovaných, vážně nemocných pacientů vzdát se kardiopulmonální resuscitace (KPR).2 V kvalitativních rozhovorech lékaři na pohotovosti popisovali emocionální a morální utrpení způsobené resuscitací pacienta, aby se později dozvěděli, že pacient měl legální, podepsaný dokument Do Not Resuscitate, který nebyl na pohotovosti přístupný.3

Vytetovat si DNR na hrudník je intuitivně lákavé, ale jako politika chybné. Pracovníci záchranné služby a lékaři ve zdravotnických zařízeních nejsou povinni respektovat tetování DNR. U citlivého pacienta, jako v příběhu Cooperové a Aronowitze v tomto čísle JGIM,4 by tetování mělo vyvolat rozhovor o pacientových cílech, hodnotách a preferencích. U nereagujícího pacienta může tetování vyprovokovat poskytovatele záchranné služby k vyhledání právně závazného dokumentu, jako je lékařský příkaz k léčbě udržující život (POLST) nebo místně schválený přednemocniční příkaz DNR – pokud je na to čas. V případě kardiopulmonální zástavy by však při absenci takového oficiálního dokumentu měl zasahující poskytovatel záchranné služby nebo lékař pokračovat v pokusu o resuscitaci.

Otisknutím písmen DNR na své tělo může osoba, která si pořídí tetování, chtít zvýšit jistotu, že její rozhodnutí bude respektováno. Paradoxně však takové tetování může prohloubit nejistotu záchranářů v kritické chvíli. Zákonem schválené formuláře, jako je POLST, existují z určitého důvodu: poskytují jistotu záchranářům, kteří se musí rozhodnout, zda se pokusí o resuscitaci, nebo od ní upustí. Tetování DNR však může způsobit zmatek právě ve chvíli, kdy je jistota potřebná. Za prvé, jeho význam může být nejednoznačný. Pracovník záchranné služby se může ptát: Znamenají písmena Do Not Resuscitate? Nebo Department of Natural Resources? Nebo něčí iniciály? Za druhé, tetování nemusí být výsledkem uváženého rozhodnutí upustit od resuscitace. Chyby ve výkladu mohou mít následky na život a na smrt. Tetování v případě předloženém Cooperem a Aronowitzem bylo výsledkem špatně koncipované hry na pití, nikoli vyjádřením hlubokého přesvědčení. Pacient si ve skutečnosti přál pokus o resuscitaci. Zatřetí, příkaz DNR musí být právně uznán, aby poskytoval bezpečný právní přístav pro pracovníky první pomoci, kteří jej provádějí. Pokud by v tomto případě záchranáři odmítli resuscitaci, mohli by být právně odpovědní za chybný výklad tetování.

Nakonec, příkazy DNR, stejně jako všechny lékařské příkazy, musí být reverzibilní. Pokud jsou pacienti trvale zavázáni k preferencím vyjádřeným v určitém okamžiku, mohou se zdráhat vyjádřit jakýkoli zájem o vzdání se zásahů. Studie dokládají, že značné procento pacientů mění své názory na preference ohledně pokusů o resuscitaci.5 Okolnosti se mění a literatura naznačuje, že lidé podceňují své možnosti přizpůsobení se nemoci a postižení.6 Změna formuláře POLST nebo odstranění náramku DNR je poměrně jednoduchá a bezplatná. Naproti tomu odstranění tetování je nákladný a časově náročný proces. Z telefonátu na sanfranciskou kliniku pro odstranění tetování vyplývá, že laserové odstranění tetování velikosti jako na obrázku Cooperové a Aronowitze by stálo řádově 150 dolarů za sezení, v průměru 8-10 sezení na jedno tetování, což představuje celkové náklady přibližně 1 500 dolarů.

Co se můžeme z obrázku DNR v tomto případě naučit? Několik věcí. Za prvé, tetování DNR a dalším formám právně nezávazných předběžných pokynů nelze věřit. Zadruhé, u osob, které mají silné preference proti resuscitaci, je zapotřebí forma právně závazné dokumentace, která je neoddělitelná od těla. Dvanáct států, včetně Kalifornie a New Yorku, uznává formulář POLST jako právně závazný příkaz k upuštění od resuscitace a dalších resuscitačních opatření. Tyto příkazy platí za všech okolností, včetně mimonemocničních, v dovednostních ošetřovatelských zařízeních, na klinikách a v nemocnicích. Místní jurisdikce mohou mít vlastní formuláře DNR, které jsou právně uznávány. Aby se vyřešil problém s nedostupností příkazů POLST pro záchranáře a lékaře, vytvořil Oregon registr, takže když není možné najít fyzický formulář, mají záchranáři a lékaři 24 hodin denně telefonický přístup k informacím POLST.7 V případě kardiopulmonální zástavy však musí první záchranáři věnovat okamžitou pozornost resuscitačnímu úsilí, pokud neexistuje jednoznačný důkaz, že by si pacient resuscitaci nepřál. Čas věnovaný zjišťování, zda má pacient v registru příkaz POLST, může snížit pravděpodobnost úspěšné resuscitace. Je příhodné, že stát, kde formulář POLST vznikl, by měl vést další vlnu inovací v oblasti ochrany autonomního rozhodnutí jednotlivců vzdát se život udržujících zásahů.