DISKUZE

Přestože první úspěšnou EKG provedli Khawaja a Goldmann a Kozarek v roce 1983, o endoskopické drenáži pseudocysty informovali Beckingham a kol. v souhrnném přehledu až v roce 1997. Došli k závěru, že EKG poskytuje minimálně invazivní přístup k řešení pseudocysty s podobnou úspěšností a mírou recidivy ve srovnání s chirurgickou drenáží spolu s nižší morbiditou spojenou s výkonem/anestezií. Zjistili, že pseudocysty o tloušťce stěny <1 cm vyklenující se do žaludku/duodena a ty, které komunikují s hlavním pankreatickým vývodem, jsou vhodné pro endoskopickou léčbu.

Mnoho pacientů mělo pseudocysty sekundárně v důsledku chronické pankreatitidy. Srovnání endoskopické versus chirurgické drenáže pseudocysty sekundární k chronické pankreatitidě je obtížné, protože duktální změny u těchto pacientů mohou rovněž vyžadovat léčbu spolu s pseudocystou. Chirurgická léčba je u těchto pacientů považována za lepší a definitivnější ve srovnání s endoskopickou léčbou z hlediska úlevy od bolesti a míry recidivy. Nejnovější léčba pankreatických pseudocyst spočívá v odlišení akutní a chronické pankreatitidy a souvisejících abnormalit vývodů. Proto jsme porovnávali pacienty s akutní pseudocystou v blízkosti žaludku nebo duodena, kteří byli přístupní oběma typům drenáže, protože vývod je u této skupiny pacientů často normální.

Metaanalýza srovnávající výsledky endoskopické a chirurgické drenáže pseudocysty zahrnovala zatím pouze pět publikovaných studií. Z nich tři jsou retrospektivní a dvě prospektivní studie. Všechny kromě jedné studie Melmana a kol. prokázaly srovnatelné výsledky chirurgické a endoskopické drenáže cysty. Přestože tato analýza doporučuje endoskopickou drenáž jako přístup první volby u pseudocysty, více než polovina pacientů měla chronickou pseudocystu. V naší sérii podstoupilo endoskopickou drenáž více pacientů ve srovnání s chirurgickou drenáží (~2:1) podobně jako v mnoha dalších uváděných sériích.

Na rozdíl od studie Varadarajulu et al. kde mělo více pacientů pseudocystu v rámci chronické pankreatitidy, jsme zahrnuli pacienty pouze s akutní pseudocystou. Pacienti v randomizované kontrolované studii (RCT) potřebovali před intervencí endoskopickou retrográdní pankreatografii pro řešení strukturálních změn pankreatického vývodu v důsledku chronické pankreatitidy. V naší studii jsme neprováděli pankreatogram ani stentování pankreatu, protože jsme vyloučili pacienty s pseudocystou komplikující chronickou pankreatitidu.

Je důležité poznamenat, že pacienti v chirurgické skupině měli výrazně větší velikost pseudocysty s vyšším výskytem nekrotických zbytků uvnitř cysty a zvýšeným počtem leukocytů. Přesto byla drenáž u všech pacientů úspěšná s bezproblémovým zotavením a bez zvýšení počtu komplikací. Cystogastrostomie byla původně prováděna otevřenou metodou, nicméně v posledních případech byl použit laparoskopický přístup s ~10% celkovou mírou komplikací, což naznačuje, že chirurgická drenáž je bezpečnou možností. Johnson et al. ve své retrospektivní analýze při řešení pseudocysty rovněž zjistili, že endoskopická drenáž je srovnatelná s chirurgickou drenáží. Polovina jejich pacientů však měla chronickou pankreatitidu a více než 50 % pacientů podstoupilo jiné chirurgické výkony než drenáž pseudocysty.

V naší studii nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl v technické úspěšnosti a úspěšnosti drenáže, ale celková úspěšnost byla významně vyšší v chirurgické skupině (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). Ve skupině EKG došlo ke čtyřem případům technického selhání (3 perforace žaludku a 1 případ sklouznutí vodicího drátu). Při hodnocení pacientů, u nichž došlo k technickému selhání, bylo zjištěno, že dvě pseudocysty se nacházely v oblasti ocasu pankreatu a další dvě měly méně výrazný endoskopický dojem. Endoskopická ultrasonografie k vedení punkce a drenáže, která nebyla ve většině případů naší studie použita, by ve skutečnosti mohla v takových situacích zlepšit úspěšnost. Všichni pacienti s technickým selháním podstoupili okamžitou chirurgickou intervenci a měli bezproblémové zotavení, což naznačuje, že v takových situacích by se mělo k operaci přistoupit co nejdříve.

V jiné srovnávací analýze drenáže pseudocysty Sandulescu a kol. zaznamenali 77% úspěšnost (10/13) při použití endoskopické techniky. Krvácení v místě vpichu, silná stěna pseudocysty a hustý obsah byly příčinou neúspěchu u zbývajících tří pacientů.

Neúspěšnou drenáž lze přičíst přítomnosti nekrotických zbytků, nedostatečnému otevření cystogastrostomie, sklouznutí stentů a přítomnosti vícečetných lokalizací. V našem souboru byla hlavním důvodem neúspěšné endoskopické drenáže přítomnost nekrózy. Čtyři pacienti, u nichž došlo k rozvoji sepse v důsledku neadekvátní drenáže, měli na předoperačním zobrazovacím vyšetření průkaz nekrotických zbytků. Dva z nich podstoupili chirurgickou drenáž, zatímco zbylé dva bylo možné zvládnout perkutánní drenáží kolekce. Komplikace vzniklé po endoskopické drenáži mohou být život ohrožující, pokud nejsou vhodně řešeny. Použití samoexpandujícího kovového stentu může dále snížit výskyt této komplikace. Ačkoli se jedná o sporný bod, nedávná metaanalýza nenaznačuje žádný rozdíl v účinnosti plastových a kovových stentů při transmurální drenáži pankreatických tekutinových kolekcí.

V dosud jediné RCT byla délka hospitalizace významně kratší ve skupině s endoskopickou drenáží, což je v rozporu s naším pozorováním, kdy byli pacienti po EKG ponecháni v nemocnici delší dobu, protože mnozí z nich byli ze vzdálených oblastí.

Umístění cysty směrem k ocasu a absence endoskopického otisku jsou prediktory technického selhání, zatímco přítomnost nekrózy je v naší studii hlavním prediktorem neúspěchu úspěšné drenáže. Při řešení psuedocyst s výše uvedenými znaky je třeba mít nízký práh pro chirurgickou drenáž. Potřeba dalších výkonů, jako je cholecystektomie a pseduoaneurysma vyžadující chirurgickou intervenci, je další možnou indikací k chirurgické drenáži.

Tato studie má několik omezení. Za prvé, vzhledem k tomu, že se jedná o retrospektivní analýzu prospektivně vedené databáze, může zde být prvek výběrového zkreslení. Za druhé, magnetická rezonance byla provedena v druhé polovině studie. To mohlo ovlivnit míru selhání EKG, přestože dva ze čtyř pacientů s neúspěšnou drenáží měli MRI před zákrokem. U obou technik byla použita pouze transmurální cesta drenáže, čímž se předešlo jakémukoli zkreslení.

Přes tyto nedostatky předpokládáme, že studie je velmi užitečná. Při přehledu literatury se jedná o první studii, která srovnává samotnou drenáž pacientů s akutní pseudocystou.