Důležité anatomické struktury a orientační body

Při laparoskopické operaci tříselné kýly je důležité rozpoznat následující důležité struktury v dutině břišní: střední pupeční řasu, mediální pupeční řasu, laterální pupeční řasu, Hesselbachův trojúhelník, vnitřní tříselný prstenec a stehenní prstenec. Tyto struktury jsou orientačními body pro stanovení správné diagnózy a provedení přesných operací (obrázek 8). Mezi další anatomické struktury v extraperitoneálním prostoru, které je třeba rozpoznat, patří pubická symfýza, Cooperův vaz, corona mortis, dolní epigastrické cévy, chámovod/kulatý vaz dělohy, testikulární cévy, iliopubický trakt, nebezpečný trojúhelník (trojúhelník zkázy) a trojúhelník bolesti (Obrázek 9).

Bilaterální tříselná oblast při laparoskopii.

Důležité anatomické orientační body v extraperitoneálním prostoru.

Pubická symfýza je první exponovaný anatomický orientační bod při oddělení Retziova prostoru a je mediální referenční linií při umísťování síťky.

Cooperův vaz (známý také jako pectineální vaz) je snadněji identifikovatelný, protože je to bílá, lesklá a tuhá šlachová tkáň. Je prodloužením lakunárního vazu, probíhá inferolaterálně podél pektineální linie a připojuje se k pektineální linii. Cooperův vaz je struktura, která může udržet síťku a háčky.

Jednu nebo více anastomotických cév mezi dolními epigastrickými nebo zevními iliackými cévami a obturátorovými tepnami nebo žilami, konkrétně corona mortis, lze zobrazit v místě vzdáleném 5 cm od pubické symfýzy, obloukem nad Copperovým vazem (obr. 10). Corona mortis zahrnuje tepny a žíly, z nichž většina putuje samostatně a opouští pánevní dutinu obturátorovým kanálem. Během operace může dojít ke značnému krvácení a v případě náhodného přerušení cév corona mortis může být obtížné dosáhnout hemostázy, protože se mohou stáhnout do obturátorového kanálu. Proto je corona mortis známá jako „koruna smrti“, aby připomínala chirurgům, že mají být během zákroku, jako je separace a fixace na Copperův vaz, ve střehu.

Corona mortis.

Separace pokračuje laterálně podél Cooperova ligamenta a tmavě modré zevní ilické žíly; po průchodu corona mortis je vidět bílá, elastická, pulzující zevní ilická tepna. V horní části zevních ilických cév lze vidět mírně tenké dolní epigastrické tepny a žíly. Většina dolních epigastrických tepen jsou větve vnějších ilických tepen nebo žil. Dolní epigastrická tepna obvykle probíhá spolu se dvěma žilami podél zadní části přímého břišního svalu směrem k pupku. Identifikace dolních epigastrických cév je velmi důležitá před přístupem do Bogrosova prostoru. Oddělení dolních epigastrických cév od hluboké příčné břišní fascie je jediným přístupem, jak správně získat přístup do Bogrosova prostoru (obrázek 11). V opačném případě je snadné náhodně poškodit dolní epigastrické cévy nebo propíchnout peritoneum, což může způsobit obtíže při provádění laparoskopické operace nebo dokonce vyžadovat konverzi na otevřenou operaci.

Správný přístup do Bogrosova prostoru.

Při laparoskopické operaci tříselné kýly označuje nebezpečný trojúhelník (trojúhelník zkázy) trojúhelníkovou oblast ohraničenou chámovodem, varletními cévami a peritoneální řasou. V hranicích této oblasti se nachází zevní ilická tepna a žíla. Oddělení v této oblasti je rizikové v případě zevní ilické cévní malformace nebo aneuryzmatu.

Trojúhelník bolesti je trojúhelníková oblast nacházející se laterálně od nebezpečného trojúhelníku a ohraničená iliopubickým traktem, testikulárními cévami a peritoneální řasou. Tato oblast od laterální po mediální stranu zahrnuje laterální femorální kožní nerv, femorální větev genitofemorálního nervu a femorální nerv, který probíhá na povrchu psoasového svalu a kyčelního svalu. Většina těchto nervů prochází hlubokým povrchem iliopubického traktu a inervuje příslušnou oblast perinea a stehna (obrázek 12). Stehenní nerv se nachází 6 cm nad tříselným vazem a není snadné ho poranit, protože je krytý psoasovým svalem. Laterální femorální kožní nerv probíhá těsně pod ilickou fascií a vstupuje do stehna v 1 až 4 cm široké oblasti inferomediálně od přední horní ilické páteře pod iliopubickým traktem. Při separaci Bogrosova prostoru je vyhnutí se propíchnutí ilické fascie a obnažení nervů jednou z nejúčinnějších metod, jak snížit výskyt pooperační chronické neuropatické bolesti. Klinické údaje ukázaly, že častěji dochází k poškození laterálního femorálního kožního nervu a femorální větve genitofemorálního nervu. Drobná poškození mohou vést k abnormálnímu pocitu v oblasti inervované těmito nervy. Tyto příznaky mohou spontánně odeznít za 2-4 týdny. Při provádění separace nebo fixace nebo při kontrole krvácení však mohou tyto výše uvedené nervy utrpět větší poškození nebo zachycení, což může způsobit abnormální citlivost v oblasti inervované nervem, zejména chronickou neuropatickou bolest, a může dokonce způsobit poruchy motoriky na dolní končetině. Je velmi obtížné tyto příznaky zvládnout nebo zlepšit.

Laterální femorální kožní nerv a genitofemorální nerv.

Iliopubický trakt je zesílená šlachová struktura příčné břišní fascie, která spojuje přední horní ilickou páteř a pubický bulbus a je rovnoběžná s tříselným vazem (Obrázek 13). Vyklenuje se mediálně přes přední část stehenních cév a širokým úponem se nasazuje na pubický tuberkulus a Cooperův vaz. Iliopubický trakt je vnější hranicí trojúhelníku bolesti. Laterální část síťky by měla být fixována v místě těsně nad úrovní iliopubického traktu. Bílý iliopubický trakt lze vidět na dolním okraji přímého herniového prstence nebo pod vnitřním tříselným prstencem. Stupeň vývoje iliopubického traktu se však může individuálně lišit; iliopubický trakt v jiných oblastech nemusí být pod laparoskopem snadno rozpoznatelný. Nejjednodušší metodou identifikace iliopubického traktu je dotyk a stisknutí vyčnívajícího místa hlavice sešívačky na povrchu těla při použití sešívačky k sešití laterální části síťky; dotyk hlavice sešívačky naznačuje, že se hlavice sešívačky nachází nad iliopubickým traktem. V opačném případě se hlava sešívačky pravděpodobně nachází pod iliopubickým traktem a sešívání může způsobit poškození nervu.

Zobrazení pravého Cooperova vazu, iliopubického traktu a tříselného vazu.

Cévy chámovodu/okrouhlý vaz dělohy a krevní cévy varlete lze zcela obnažit pouze při naříznutí vnitřní spermatické fascie a oddělení kýlního vaku nebo peritoneální řasy směrem ke hlavě

.