Pane,

K nám byla odeslána 45letá žena k dalšímu řešení primární hyperparatyreózy s adenomem levého horního příštítného tělíska. Při přijetí byly její sérové hladiny vápníku, fosforu, alkalické fosfatázy a vitaminu D 12,6 mg/dl, 2,8 mg/dl, 676 IU/ml a 40 ng/ml. Sérový parathormon byl 220 pg/ml a technecium sestamibi scan svědčil pro adenom levého horního příštítného tělíska. Její elektrokardiogram (EKG) vykazoval významnou depresi ST v dolních a laterálních svodech . Bylo provedeno opakované EKG, které ukázalo podobné změny spolu s občasnými komorovými předčasnými stahy (VPC). K dalšímu vyšetření bylo vyžádáno kardiologické oddělení. Vzhledem k absenci relevantní klinické anamnézy pro ischemickou chorobu srdeční byly EKG změny považovány za důsledek hyperkalcemie. Její dobutaminová zátěžová echokardiografie byla negativní na indukovatelnou ischemii. Následné EKG po úpravě hyperkalcemie hydratací a kličkovým diuretikem ukazuje ústup deprese úseku ST, i když změny krátkého intervalu QT přetrvávají . Koronarografie nebyla vzhledem k negativní klinické anamnéze, dobutaminové zátěžové echokardiografii a následnému normálnímu EKG provedena. Pacient byl později operován pro adenom příštítných tělísek.

Elektrokardiogram zobrazující depresi ST ve svodech II, III a aVF

Zvrat deprese ST po korekci hyperkalcemie, ačkoli krátký interval QT přetrvává

Změny EKG jsou u hyperkalcemie běžné a mohou napodobovat ischemii myokardu nebo infarkt. Je důležité tyto dva stavy rozlišit, protože to může vést k baterii dalších vyšetření, a tím zvýšit náklady na léčbu a přidat pacientovi značný stres. Nejčastějším nálezem je krátký QT interval, na kterém se podílí především zkrácení ST segmentu. Úsek ST může zcela chybět a může být nahrazen invertovanou malou vlnou T bezprostředně za vlnou R. Intervaly Q-oTc (interval od začátku komplexu QRS do začátku vlny T) <0,18 s a Q-aTc <0,30 s (měřeno od začátku komplexu QRS do vrcholu vlny T) jsou spolehlivými ukazateli klinické hyperkalcemie. Lze pozorovat snížení amplitudy vlny T a vrubování vlny T. Častým pozorováním je elevace bodu J imitovaná jako elevace úseku ST. Přechodná elevace úseku ST je pozorována v několika studiích, zejména u pacienta s těžkou hyperkalcemií. Osbornovu vlnu, která je obvykle znakem hypotermie, lze pozorovat i u těžké hyperkalcemie. Hyperkalcemie zřejmě snižuje aktivitu síní a zvyšuje aktivitu komor, o čemž svědčí výskyt bradykardie, sinusové zástavy a předčasných ektopických kmitů. Hyperkalcemie snižuje rychlost komorového vedení a zkracuje efektivní refrakterní dobu. Při těžkém stupni hyperkalcemie lze pozorovat komorové arytmie od VPC až po fibrilaci komor Frank. Mezi další časté změny patří prodloužení PR a zvýšení amplitudy QRS komplexu.

Shrnem lze říci, že elektrokardiografické změny jsou častým nálezem při hyperkalcemii a často napodobují změny při akutním infarktu myokardu. Znalost těchto změn je nezbytná, protože pomáhá zlepšit diagnostiku a léčbu a významně snižuje finanční zátěž zdravotnického systému.

Konflikty zájmů nejsou známy.