D. Sebehodnocení somatických pocitů

Nejběžnějším přístupem k měření apetitivních pocitů je sebehodnocení různých somatických pocitů na základě otevřených dotazníků nebo hodnotících škál. Hojně se používají otázky týkající se míry hladu, plnosti, chuti k jídlu a množství, které by bylo možné sníst, ale neobvyklé nejsou ani doplňující otázky týkající se žízně a chuti k jídlu specifičtějších produktů, jako jsou sladké, slané nebo tučné položky. Ačkoli byla publikována určitá podpora platnosti tohoto přístupu (63), neexistence zlatého standardu vylučuje skutečné testování této metody. Jeden z problémů tohoto přístupu spočívá v nedostatečné jasnosti kladených otázek a toho, co se jimi údajně měří.

Otevřené dotazníky ukazují, že účastníci studie zažívají širokou škálu pocitů, které souhrnně označují jako hlad. Patří mezi ně pocity přímo související se žaludkem (např. kručení, bolesti) nebo hlavou (bolest hlavy, malátnost, závratě, ztráta koncentrace), obecnější pocity (např. slabost, úzkost, nevolnost) a atribuce k jiným smyslovým systémům, jako jsou pocity související s rovnováhou tekutin (např. sucho v ústech při žízni, slzení v ústech) (64, 65). Ať už existují skutečné interindividuální rozdíly v prožívaných pocitech, nebo jen chybí společný lexikon, bez zaškolení účastníků studie v hlášení výsledků není jasné, jaké poznatky tyto otázky přinášejí. Pokud je dříve zmíněný přehled literatury přesný, bylo by třeba dojít k závěru, že apetitivní pocity se buď málo podílejí na požitkovém chování, nebo jsou pocity důležitými determinanty, ale nejsou adekvátně měřeny.

Stejně složitý je problém s žízní. Zprávy spojené s dehydratací zahrnují orální pocity (např. sucho, škrábání v ústech a v krku, popraskané suché rty) celkové příznaky (např. únava, podrážděnost), přisuzování jiným smyslovým systémům (např. ztráta chuti k jídlu) a neorální místa (např. lehká závrať, malátnost, bolest hlavy) (66). Častým problémem je zejména rozlišení zpráv založených na suchosti v ústech oproti specifičtějšímu motivačnímu stavu (3, 67-69). Při našem nedávném zkoumání lexika spojeného s tímto pocitem vyšlo najevo, že neexistuje žádný snadno dostupný termín pro opak žízně. Poté, co jsme byli s tímto problémem konfrontováni, někteří jedinci navrhli termín uhasit, což však není termín, který by účastníci, kteří tento pocit denně pociťují, ochotně uznávali, a je nespecifický. To vyvolává druhý problém, ačkoli mohou existovat fyziologické a teoretické základy pro dotazování jedinců na různé pocity, není jasné, zda účastníci studie mezi nimi rozlišují, jak výzkumníci očekávají. Často se například tvrdí, že hlad a sytost nejsou jen protipóly jednoho kontinua, ale že ve skutečnosti mají odlišné fyziologické regulační systémy. Mohou se tedy po požití určitého jídla nebo nápoje lišit nezávisle na sobě. Netrénovaní účastníci studie však nemusí být tak rozlišující a ve skutečnosti se mohou obávat, že nebudou považováni za svědomité, pokud se jejich odpovědi na tyto dvě otázky intuitivně neshodují. V nedávné osmitýdenní studii krmení se zkříženým designem zahrnující požadovanou konzumaci různých nápojů, u nichž lze předpokládat, že rozdílně ovlivňují systémy sloužící k uspokojení pocitu hladu a sytosti, byli účastníci požádáni, aby podávali hodinové zprávy o těchto pocitech. Mezi účastníky bylo 34 mužů a žen se stabilní hmotností, ve věku 18-40 let, s BMI 18-23 (N=15) nebo 27-35 (N=19). Odpovědi testovaných osob ve třech časových bodech, výchozím 6. týdnu a 8. týdnu, jsou zobrazeny na obrázku 5. Je zřejmé, že tato hodnocení jsou navzájem zrcadlovými obrazy a že obě otázky nepřinesly žádné jedinečné informace. To je patrné i z jiných prací (70).

Střední hodnocení hladu (stoupající od dolní osy x) a sytosti (klesající od horní osy x) od 34 zdravých dospělých osob na počátku a v šestém a osmém týdnu intervence zahrnující konzumaci ovoce a zeleniny. Hodnocení byla získána na 100mm VAS v době od 10:00 do 22:00.

Přesnost chybí i na straně vyšetřovatelů. V nedávné studii, jejímž cílem bylo speciálně prozkoumat strukturu apetitivních pocitů, byli účastníci dotazováni, zda je možné mít hlad a být plný zároveň (34). Účastníci uvedli, že je to možné, a nabídli komentáře odrážející tento názor, které zahrnovaly výroky o tom, že nuda je může vést k jídlu, tudíž mají určitý hlad, ale přesto se cítí relativně plní, nebo že mohou mít na něco chuť, což naznačuje, že mají určitou úroveň hladu, ale zároveň se cítí plní. Zdá se, že tyto příklady spíše odrážejí rozměr touhy po jídle než hladu, přesto je účastníci i výzkumníci považují za projev hladu. To může být rozumné, pokud je hlad definován jako obecná motivace k jídlu, ale proč by pak byly kladeny otázky týkající se chuti k jídlu a hladu?“

Poslední bod vyvolává širší otázku analýz hodnocení chuti k jídlu. Jak bylo uvedeno, běžně se kladou čtyři otázky, ačkoli nezřídka je jich zařazeno osm nebo více. V každém případě by z hlediska designu výzkumu měly být zahrnuty a analyzovány pouze ty pocity, pro které je a priori stanovena hypotéza. Pokud nejsou testovány žádné konkrétní hypotézy, měly by post-hoc analýzy zahrnovat korekci, aby se snížila pravděpodobnost chyby 1. typu. Ta se uvádí zřídka a slabé, ale statisticky významné účinky jsou zaznamenány u kterékoli z více položených otázek. Toto porušení běžných statistických zásad pravděpodobně není pro obor přínosem.

Nejčastěji se hodnocení získává ve studiích před zátěží, kdy účastníci studie požijí definovanou porci potraviny, nápoje nebo směsi, která je předmětem zájmu, a následně po určitou dobu sami hodnotí chuťové pocity. Často je po určité době po předběžném zatížení předloženo neomezené množství vyzývavé potraviny, nápoje nebo směsi, aby se zjistilo zkonzumované množství. Model založený na takovém návrhu je znázorněn na obrázku 6. Abscisou je čas a ordinátou pocit hladu nebo žízně. Čára „prahu spotřeby“ znázorňuje úroveň pocitu, po jejímž překročení je jedinec dostatečně motivován k vyhledání jídla nebo nápoje. Jak ukazuje hypotetický graf, po epizodě jídla/pití hlad/žízeň klesá. Velikost poklesu je dána vlastnostmi požitého jídla nebo nápoje (např. senzorickými, fyzikálními, nutričními) a také charakteristikami konzumenta (např. kognitivním stavem, zdravotním stavem). Po dosažení nadiru se pocity hladu/žízně začnou obnovovat. Model předpovídá, že funkce velikosti poklesu pocitů po požití a doby odezvy určí, kdy bude opět překročen práh spotřeby a zahájena další příležitost k jídlu.

Teoretický model apetitivních změn v paradigmatu předběžného zatížení.

Analýzy dat generovaných návrhy předběžného zatížení jsou založeny na indexech míry, času a události. První z nich zahrnuje proměnné, jako je rychlost změny pocitu v rámci události příjmu potravy nebo rychlost odrazu pocitu. Změny v rámci události příjmu potravy byly předmětem studií o mikrostruktuře příjmu potravy (5, 71, 72) Nedávné práce naznačují, že pro tyto chuťové indexy může existovat genetický základ (73). Mezi časové proměnné běžně patří doba trvání příjmu potravy nebo pití a interval mezi příjmem potravy (doba odrazu), zatímco příklady koncových ukazatelů události jsou počet příjmu potravy a jejich složení.

Existují tři dynamické aspekty modelu. Jedním z nich je počáteční požitková událost (tj. preload). Tato složka byla předmětem značné práce vzhledem k důkazům, že velikost porce je určujícím faktorem zkonzumovaného množství (74, 75) a zvyšuje se, zejména u nápojů (76, 77), v souladu s výskytem obezity. Nicméně navzdory silným biologickým argumentům pro zaměření na velikost „jídla“ (19, 20) se domníváme, že důraz na tento aspekt modelu nemusí být u lidí dobře odůvodněný, a to ze dvou hlavních důvodů. Za prvé, studie před zátěží ze své podstaty měří účinky léčby v krátkém časovém intervalu. Takové práce tedy obvykle nezachycují kompenzační reakce na stravu, které se objevují později během dne nebo v delším intervalu. Silná, i když ne dokonalá kompenzace byla zdokumentována u dětí (78) a dospělých (27). Ve studii s dětmi byly potraviny podávány v šesti časových bodech během dne, což odpovídá třem „jídlům“ a třem „svačinám“. Koeficient variability byl velmi vysoký při každém jídle, ale výrazně se snížil při zprůměrování v šesti časových bodech. Po větších stravovacích událostech tedy následovaly menší a naopak. Podobný design byl použit i u studie dospělých s tím rozdílem, že účastníci byli volně žijící. Byl pozorován stejný vzorec vysokého rozptylu při každém jednotlivém jídle, ale výrazné snížení v průběhu dne a všechny korelace mezi po sobě jdoucími jídly byly záporné. Z toho vyplývá, že energetický příjem při daném jídle, i když je vysoký, nepředpovídá energetický příjem v delším časovém horizontu. Za druhé, potenciálně díky této skutečnosti se zdá, že velikost jídla hraje menší etiologickou roli v incidenci a prevalenci trendů nadváhy/obezity. Údaje z celostátního průzkumu spotřeby potravin z let 1977-78 a z Průběžného průzkumu příjmu potravy jednotlivci (CSFII) z let 1994-1996 ukazují, že velikost jídla se v tomto dvacetiletém období změnila jen málo (79). U mužů činily průměrné změny ve vlastním energetickém příjmu snídaně, oběda a večeře 36 kcal, 50 kcal a -59 kcal. U žen byly tyto hodnoty 26 kcal, 31 kcal a -74 kcal. Z těchto údajů naopak vyplývá, že muži i ženy zvýšili frekvenci stravování přibližně o 0,6 stravovacích událostí denně. Tato dodatečná událost příjmu potravy měla poměrně vysokou energetickou hodnotu, která přispěla 241 kcal k přírůstku 268 kcal u mužů a 160 kcal u žen, u nichž došlo k přírůstku 143 kcal za sledované období. Ačkoli tedy nelze vyloučit příspěvek velikosti porce, větším problémem se zdá být frekvence jídla (80-82). Údaje CSFII jsou nyní více než deset let staré a mohou podhodnocovat současnou frekvenci stravování. Účastníci naší studie měli ve všední dny v průměru 7,8 ± 0,4 a ve víkendové dny 7,6 ± 0,4 příjmu potravy.

Pokud je model nastíněný na obrázku 6 přesný a velikost jídla nepřispívá primárně k pozitivní energetické bilanci, mohla by být rozhodující míra odeznění hladu nebo žízně, protože může určovat frekvenci jídla. K prozkoumání dynamiky této fáze modelu byly provedeny dva průzkumy literatury. Jeden zkoumal práce zaměřené na hlad a jídlo, kde vyhledávání v databázi PubMed zahrnovalo termíny hlad, jídlo, chuť k jídlu, předzásobení a člověk a bylo omezeno na práce publikované v letech 1995 až 2005. Vyloučeny byly práce založené na klinické populaci a ty, které neuváděly hodnocení chuti k jídlu v průběhu času. Tento sice ne úplný, ale pravděpodobně také ne neobjektivní vzorek zahrnoval 15 rukopisů. Práce prezentující údaje rozdělené podle charakteristik účastníků (např. pohlaví, BMI) nebo podmínek testování (např. různé formáty odpovědí, denní doba) byly zahrnuty jako samostatné (celkem 44) soubory údajů pro zkoumání vlivu těchto podmínek nebo atributů. Soubory dat tedy nebyly striktně nezávislé a nebyla provedena žádná formální metaanalýza, pouze kritický přehled literatury. Paralelně bylo provedeno vyhledávání žízně a pití pomocí termínů: žízeň, nápoj, nápoj, tekutina, chuť k jídlu, předzásobení a člověk. To přineslo pouze 4 práce a 8 souborů dat. Mnoho prací identifikovaných při vyhledávání neobsahovalo surové údaje o žízni a na rozdíl od případu hladu testovací paradigmata zřídkakdy sledovala pocity žízně bez souběžné intervence, jako je infuze hypertonického roztoku nebo tepelný stres. Na obrázku 7 je rozptyl hodnocení intenzity hladu vyjádřený v procentech škály odpovědí v závislosti na době, která uplynula po požití předběžné zátěže. Data jsou nejlépe popsána lineární funkcí (zobrazena regresní přímka nejmenších čtverců) (R2=0,64). Sklon mezi po sobě jdoucími časovými body se nelišil. Funkce se v podstatě nezměnila v závislosti na charakteristikách subjektu nebo paradigmatu. Obrázek 8 ukazuje, že funkce jsou nápadně stabilní napříč různými podmínkami. Je třeba zdůraznit, že tato data jsou získána z různých studií s různou kontrolou podnětů, takže panel o energetickém obsahu před zátěží nerozlišuje zdroj energie a panel o makronutrientech nerozděluje formy potravin. Jsou tedy možné jedinečné interakční účinky, ale konzistence napříč vykreslenými podmínkami naznačuje, že je to nepravděpodobné. Omezenější zjištění pro žízeň jsou uvedena na obrázku 9. Naznačují, že při absenci aktuálního stresu hydratačního systému jsou sklony funkcí odrazu podobné jako u hladu, ale stresor může sklon zvýšit. Na obrázku 10 jsou uvedeny funkce představující 5. a 95. percentil sklonů různých souborů údajů o hladu. Klíčovým zjištěním je nedostatek rozptylu. V důsledku toho se zdá, že tento přístup k měření není dostatečně citlivý. Pokud je hodnocení hladu získáno 120 minut po požití předběžné zátěže, očekávaná variabilita by se pohybovala pouze v řádu 5 % škály odpovědí. To ztěžuje měření účinků léčby, ale také naznačuje, že odrazový hlad a pravděpodobně i žízeň jsou velmi spolehlivé. Průměrný sklon nejlépe odpovídající regresní přímky je 0,17±0,01.

Regresní přímka nejmenších čtverců přizpůsobená grafu rozptylu hodnocení hladu vyjádřeného v procentech stupnice, z literární rešerše studií publikovaných v letech 1995 až 2005.

Regresní přímka nejmenších čtverců přizpůsobená hodnocení hladu vyjádřenému v procentech stupnice z literární rešerše studií publikovaných v letech 1995 až 2005. Data jsou rozdělena podle vybraných testovacích podmínek.

Regresní přímka nejmenších čtverců přizpůsobená grafu rozptylu hodnocení žízně vyjádřeného v procentech stupnice, získaného na základě literární rešerše studií publikovaných v letech 1995 až 2005.

Konzistence pocitu odrazu by naznačovala, že znalost nadiru pocitu po příjmu potravy by měla umožnit poměrně přesný odhad doby, kdy bude překročen práh konzumace a pravděpodobně začne další příjem potravy. Existují pro to určité důkazy z přísně kontrolovaných laboratorních studií. Jedním z příkladů je studie zkoumající rozdílné účinky makroživin na pocit sytosti. Pořadí akutního snížení hladu po izoenergetické zátěži bylo následující: bílkoviny > sacharidy > tuky, což vedlo ke stejnému pořadí zpoždění do dalšího spontánního požadavku na jídlo (83). Podobná zjištění byla pozorována u předzásobení lišících se formou potravin (tj. celé ovoce, ovocná omáčka a ovocná šťáva) (84). V obou případech se hodnocení hladu vrátilo na konstantní úroveň před další žádostí o jídlo. Nedávno jsme analyzovali údaje z této druhé studie týkající se hodnocení žízně před příjmem potravy a rovněž jsme zjistili, že žízeň hlášená samotnými uživateli po požití tří forem potravin dosáhla před dalším příjmem potravy společné intenzity (nepublikované údaje), což je zjištění, které uvádějí i jiní (31). Je třeba poznamenat, že v této variantě studií s designem před zátěží, tj. kdy je načasování „jídla“ s výzvou určeno účastníkem, a nikoli vnuceno výzkumníkem, příjem často neodhalí účinky léčby na chuť k jídlu. V těchto příkladech nebyly pozorovány žádné účinky léčby na příjem vyzývavého jídla navzdory rozdílům v hodnocení chuti k jídlu. Účinky na příjem jsou patrnější, pokud je výzva předložena před tím, než jedinec dosáhne svého prahu konzumace. Nicméně na základě nezkresleného průzkumu literatury za období 10 let, který používal především fixní design příjmu, pouze asi 15 % uvádělo silnou souvislost mezi hodnocením chuti k jídlu a příjmem (85-109). Vzhledem k tomuto rozporu a k novosti výzvy jedinců k jídlu, když by tak sami od sebe neučinili, je extrapolace zjištění z pokusů s fixním intervalem na chování u volně žijících jedinců problematická.

Odhlédneme-li od těchto problémů, předpovídání načasování příjmu potravy komplikuje skutečnost, že práh spotřeby je rovněž dynamickou složkou modelu. Běžná zkušenost ukazuje, že se mění za nejrůznějších podmínek, jako je vystavení vysoce chutným potravinám a nápojům nebo předvídavý přístup k omezenému nebo hojnému množství energie či vody. Jistě je také omezen prostou dostupností potravin. V důsledku těchto vlivů bylo u volně žijících osob skutečně pozorováno, že se po většinu času dopouštějí nevhodných požitkářských aktivit, definovaných jako konzumace, když nemají hlad nebo žízeň, nebo nepožívání, když jsou tyto pocity silné (4, 33).

V naší nedávné studii jsme se snažili lépe kvantifikovat podíl hladu a žízně na jídle a pití u volně žijících osob. Účastníci byli požádáni, aby odpovídali na otázky týkající se těchto pocitů a také na otázky týkající se pravděpodobnosti, že budou jíst nebo pít v následující hodině během dvou dnů (jeden všední den a jeden víkendový den). Posledně jmenované otázky měly zachytit podíl apetitivních a neapetitivních vlivů na rozhodování o požití. Korelace mezi vlastnoručně udávaným hladem a pravděpodobností, že se nají, a mezi vlastnoručně udávanou žízní a pravděpodobností, že se napijí, byly vypočteny pro všechny události spojené s jídlem a pitím, kterým nepředcházely jiné události spojené s požitím během předchozích čtyř hodin. Korelační koeficienty pro hlad a konzumaci jídla 4, 3, 2 a 1 hodinu před konzumací jídla byly 0,66, 0,60, 0,52 a 0,48, což naznačuje spíše klesající než rostoucí vliv hladu v průběhu této doby a že celkově hlad představoval asi třetinu rozptylu pravděpodobnosti konzumace jídla. Pro žízeň a pravděpodobnost napít se byly korelační koeficienty 0,68, 0,50, 0,52 a 0,49. V případě žízně a pravděpodobnosti napít se byly korelační koeficienty nižší. Nebyl tedy zjištěn žádný jasný trend v čase a celkově žízeň také představovala přibližně třetinu rozptylu pravděpodobnosti pití. Celkově jsou hlad a žízeň pouze slabými prediktory příjmu energie, resp. tekutin (4, 31, 33, 110), protože jejich role při usměrňování příjmu může být převážena vlivy prostředí (100, 111, 112). To může platit zejména pro žízeň u jedinců ohrožených dehydratací, jako jsou sportovci (113) a starší lidé (114, 115), nebo nadměrnou hydratací, jako jsou pacienti s konečným stadiem onemocnění ledvin na hemodialýze (116).

Vzhledem k tomu, že neexistuje jasný lexikon pro chuťové vjemy, omezená souvislost mezi předpokládanými homeostatickými fyziologickými procesy a hlášením pocitů a nízká citlivost měření, není překvapivé, že mají jen slabou prediktivní sílu pro příjem potravy. Je třeba dále zvážit, zda tato pozorování vyplývají z nedostatečné metodiky měření, skutečného omezení vlivu apetitivních pocitů na příjem potravy, nebo z obojího. Testy s těmito vlastnostmi by nebyly tolerovány v mnoha jiných oborech (např. inženýrství, fyziologie, biochemie), kde jsou vztahy do značné míry deterministické. Jak však poznamenali jiní, požitkové chování je pravděpodobnostní (117), takže stejná měřítka nemusí být realistická. To neospravedlňuje současné metody, spíše to naznačuje větší náročnost měření a dokud nebudou lépe splněny, je oprávněná velmi opatrná interpretace důsledků apetitivních pocitů.

.