DISKUSE

První popsaný případ bilomu popsali Gould a Patel v roce 1979. Uváděli extrahepatální únik žluči po úrazu v pravém horním kvadrantu břicha. Žluč se hromadila v zapouzdřené formě. Ačkoli byl původně popsán jako žlučová kolekce mimo játra, termín bilom byl rozšířen na všechny podobné léze, které mohou být intrahepatální, ale anatomicky mimo žlučový strom. Většina bilomů je iatrogenní a vzniká po transhepatální cholangiografii, jaterní biopsii, ERCP nebo cholecystektomii. Bylo také zjištěno, že biliom vzniká po zevním traumatu. Spontánní bilom je mimořádně vzácný a většina vzniká sekundárně v důsledku choledocholitiázy nebo cholangiokarcinomu. Vzácnější příčiny byly zaznamenány v souvislosti se srpkovitou anémií nebo jako komplikace jaterního infarktu a vzniku abscesu. Pokud je nám známo, bilom, který vzniká sekundárně v důsledku primární malignity pankreatu, nebyl dosud v literatuře popsán.

S rozvojem diagnostických technik se daří identifikovat stále větší počet případů, ale přesný mechanismus vzniku spontánního bilomu stále není znám. Postulovanými patogenetickými mechanismy jsou spasmus Oddiho svěrače, nádor CBD nebo obstrukce kamenem, které vedou ke zvýšení intraduktálního tlaku, nekróze žlučovodu a ruptuře žlučovodu. V důsledku relativně pomalého nástupu obstrukce vývodných cest, ke které dochází v souvislosti s nádorem slinivky břišní, je takové akutní zvýšení žlučového tlaku neobvyklé (srov. impaktovaný kámen CBD). Velikost a umístění biliomu je ovlivněna příčinou ruptury, místem a velikostí úniku žluči a rychlostí absorpce peritoneem. Většina bilomů je sekundární spíše v důsledku perforace CBD než jaterního vývodu.

Není rozdíl ve výskytu mezi muži a ženami, ale stav se častěji vyskytuje v šesté až sedmé dekádě života. Věková převaha může odrážet spíše věk základního etiologického faktoru než věk vzniku komplikace. Prezentace je nespecifická, s bolestí břicha, obvykle v pravém horním kvadrantu (i když bylo zaznamenáno několik případů migrace žluči do levého subfrenického prostoru, což vedlo k převaze bolesti na levé straně). Horečka může být doprovázena žloutenkou a distenzí břicha. Byly zaznamenány i extrémní případy, které vyústily v biliózní ascites. V našem případě nebyla v anamnéze žádná nedávná hepatobiliární intervence (biopsie pankreatu byla provedena 6 měsíců před prezentací, ale při intervalovém skenování nebyl prokázán biliom). Pacient si stěžoval na horečku, rigiditu, anorexii a sklerální ikterus. Krevní testy mohou vykazovat neutrofilní leukocytózu, zvýšené CRP a obstrukční jaterní testy. Krevní kultivace může prokázat gramnegativní bakteriémii. Bilom může být zachycen na ultrazvuku, CT nebo magnetické rezonanci. I přes pokrokové zobrazovací metody může být obtížné odlišit bilom od velké cystické metastázy, seromu, angiomu nebo lymfokély. V této situaci se stává užitečným ultrazvuk, přičemž definitivní diagnóza se stanoví po radiologicky vedené aspiraci. Po získání tekutiny je nutné provést mikrobiologické vyšetření, aby se vyloučila přítomnost koexistující infekce. ERCP je zvláště užitečná při diagnostice aktivního úniku; to může rovněž umožnit terapeutický zásah. Přesná lokalizace bilomu umožňuje perkutánní drenáž, čímž odpadá nutnost chirurgického zákroku. Endoskopická intervence zahrnuje sfinkterotomii s případnou extrakcí kamene ke snížení biliárního tlaku. U distálnějších lézí přichází v úvahu umístění stentu, který snižuje tlakový gradient do duodena a usnadňuje dopředný tok žluči. Tím se také zmírní obstrukce způsobená lézemi, které zužují žlučový strom. V našem případě byl k překonání obstrukce způsobené velkým nádorem pankreatu použit posledně jmenovaný přístup.

Chirurgické řešení zůstává sporné, ale může být užitečné v případech pokračujícího úniku žluči navzdory endoskopické léčbě. Cílem je zastavit kontaminaci břicha žlučí pomocí peritoneální drenáže, chirurgického uzavření aktivního úniku a drenáže pomocí T-trubice.