Diskuze
Tento případ představuje prezentaci klasické vývojové psychopatologie a velmi typické psychofarmakologické výzvy pro dětského a dorostového psychiatra. Děti s ADHD mají kromě nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity řadu dalších příznaků, které je třeba řešit. Kromě rušivého chování se D. zřejmě potýkal s úzkostí a emoční dysregulací charakterizovanou nízkou frustrační tolerancí, výbuchy vzteku a labilitou nálady (Biederman et al. 2012).
Defektivní emoční seberegulace (DESR) u ADHD je poměrně nově zkoumaný fenomén. Ačkoli je již dlouho popisován (Biederman et al. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg a Casey 2005), teprve nedávno byl systematicky studován. DESR byla popsána jako 1) deficity v autoregulaci fyziologického vzrušení způsobeného silnými emocemi; 2) potíže s potlačením nevhodného chování v reakci na pozitivní nebo negativní emoce; 3) problémy s přeorientováním pozornosti ze silných emocí a 4) dezorganizace koordinovaného chování v reakci na emoční aktivaci. (Spencer et al. 2011). Operační definice uváděná jednou výzkumnou skupinou byla souhrnné hraniční skóre >180, ale <210 na škále úzkosti/deprese, agrese a pozornosti CBCL (CBCL-DESR). V nedávné studii 197 dětí s ADHD a 224 dětí bez ADHD mělo 44 % dětí s ADHD pozitivní profil CBCL-DESR ve srovnání s 2 % kontrol (p<0,001). Bylo zjištěno, že profil CBCL-DESR je spojen s vyšším výskytem rušivých poruch chování a úzkosti a s většími poruchami emočního a sociálního fungování (Spencer et al. 2011).
Jedna nedávná studie emoční lability (EL) u 1186 dětí ve věku 6-18 let s kombinovaným typem ADHD a jejich 1827 sourozenců prokázala, že těžká emoční labilita byla spojena s těžšími základními příznaky ADHD, především hyperaktivně-impulzivními, a více komorbidními opozičními, afektivními a látkovými poruchami (Sobanski et al. 2010). EL byla popsána jako častý problém a byla spojena s větší závažností a více komorbidní psychopatologií.
D. se jevil profil DESR. Psychofarmakologického výzkumu, který by se zabýval tímto aspektem ADHD, bylo provedeno málo. Příznaky DESR často různě reagují na stimulancia v závislosti na konkrétním dítěti. K zaměření na příznaky emoční dysregulace mohou být zapotřebí jiné intervence a léky. Je zajímavé, že D. hyperaktivita a nepozornost se při užívání dlouhodobě působícího methylfenidátu zlepšily, ale později během dne se u něj objevil rebound. Odraz se mohl překrývat s jeho úzkostí a impulzivitou, které samotný stimulant neřešil, nebo je zhoršoval. Zdálo se, že přidání guanfacinu v relativně nízkých dávkách večer pomohlo u několika jeho příznaků DESR, včetně impulzivity, úzkosti a počáteční nespavosti.
Nejnovější neurobiologické studie usnadnily naše chápání biologických základů ADHD (Arnsten 2009). Stále častěji je popisován význam prefrontální kůry (PFC) u ADHD. PFC je klíčový pro regulaci pozornosti a také pro regulaci emocí a chování; tyto regulační funkce jsou často popisovány jako exekutivní funkce. Studie na zvířatech poskytují údaje, které naznačují, že působení katecholaminů v PFC má význam pro ADHD (Arnsten 2009). Léky, které zvyšují stimulaci alfa-2 receptorů, zlepšují funkci PFC; zatímco methylfenidát zvyšuje endogenní noradrenalin a dopamin a nepřímo zlepšuje funkci PFC prostřednictvím působení alfa-2A a D1 receptorů, guanfacin působí přímo na postsynaptické alfa-2A receptory v PFC. (Arnsten 2009).
Bylo zjištěno, že guanfacin je účinný při léčbě základních příznaků ADHD (Biederman et al. 2008) a nedávno byl guanfacin s prodlouženým uvolňováním (Intuniv) schválen FDA pro léčbu ADHD u dětí a dospívajících (FDA 2009). Bylo také zjištěno, že je prospěšný při léčbě úzkosti u dětí a dospívajících se symptomy souvisejícími s traumatickým stresem (Connor et al. 2013). Guanfacin může řešit nedostatečnou emoční seberegulaci posílením pozornosti a kognitivních kontrol; to mohl být mechanismus, kterým přidání guanfacinu pomohlo D.
Dalším důležitým problémem v tomto případě jsou potíže s dodržováním léčby, což je běžný problém při léčbě mládeže s ADHD. Nedávný systematický přehled literatury o přerušení léčby ADHD uvádí, že adherence je u pacientů s ADHD obecně špatná. Dlouhodobě působící přípravky a amfetaminy byly spojeny s delším trváním léčby než krátkodobě působící přípravky a methylfenidát (Gajra et al. 2014). Ačkoli byly ve všech studiích jako nejčastější důvod přerušení léčby uváděny nežádoucí účinky, v původních výzkumných studiích byly nejčastějšími důvody nedostatečná kontrola symptomů a nepohodlí při dávkování. Není tedy překvapivé, že teprve matka D. našla dlouhodobě působící a pohodlné dávkovací schéma, které vedlo k optimální adherenci
.