DISKUSE

Ačkoli byly GrCT původně klasifikovány jako myoblastomy, nedávné studie ukazují, že jsou nervového původu.3,6) GrCT se zřídka vyskytují na končetinách. Na základě naší literární rešerše jsme nalezli celkem 56 publikací o GrCT horních a dolních končetin. Většinu těchto publikací tvořila kazuistická sdělení a pouze šest z nich byly série případů u tří a více pacientů (tabulka III).

Tabulka III

Souhrn kazuistik o nádorech z granulárních buněk (GrCT) na končetinách.

GrCT se běžně vyskytují u pacientek ve věku 20-40 let.6) Obvyklým projevem je asymptomatický, pomalu rostoucí solitární útvar.2) V této studii mělo všech pět pacientek podobnou prezentaci s výjimkou pacientky, u které byl diagnostikován maligní nádor. Maligní GrCT mají vysoký sklon k metastazování a recidivám, přičemž mortalita činí 40 % (3) Na maligní variantu lze usuzovat z klinického obrazu. V této studii u pacienta vysoce indikovaly malignitu nádoru následující faktory: nádor, který byl (a) velký (> 5 cm), (b) hluboko uložený na dolních končetinách a který (c) vykazoval rychlý recentní růst, lokální recidivu a vzdálené metastázy; a byl (d) starší věkové skupiny a (e) ženského pohlaví.(3,7) Obvyklými místy metastazování jsou plíce, lymfatické uzliny a kosti. 6) Několik studií uvádí maligní GrCT na končetinách, běžně postihující stehna. 5,6)

Diagnózu GrCT lze stanovit snadno, protože tyto nádory mají charakteristické histologické znaky. 2,3) Původ buněk a jeho patogeneze jsou však stále předmětem diskusí. GrCT byly původně nazývány „myoblastomy z granulárních buněk“, protože se předpokládalo, že nádory vznikají z buněk příčně pruhovaného svalu.6) Pod mikroskopem se nádorové buňky zobrazují jako velké a polygonálního nebo kulatého tvaru, s vezikulárními jádry a hojnou eozinofilní granulární cytoplazmou.(2) Buňky jsou obvykle odděleny jemnými pruhy pojivové tkáně(4) nebo sklerotické kolagenní tkáně(6) Je možné, že v překrývající kůži dochází k pseudoepiteliomatózní hyperplazii(4) V současné době je všeobecně přijímána hypotéza, že nádory jsou nervového původu. Většina GrCT je cytoplazmaticky i jaderně pozitivní na S-100 a neuron-specifickou enolázu,(6) což tuto hypotézu podporuje. GrCT jsou také silně pozitivní na vimentin a CD68.(3,6) Nádory se občas vyskytují v blízkosti nervů.(4)

Fanburg-Smithova kritéria jsou užitečným nástrojem pro diagnostiku maligních GrCT. Jeho šest znaků pro malignitu je uvedeno v tabulce II. V této studii byl u jednoho pacienta diagnostikován maligní GrCT. Vzorek nádoru pacienta vykazoval vřetenovité buňky, vezikulární jádra s velkými nukleoly, pleomorfní jádra a zvýšenou mitotickou aktivitu (> 2 mitózy na 10 hpf). Je však třeba si uvědomit, že tyto histologické znaky jsou subjektivní a mohou být závislé na patologovi.5)

Je náročné histologicky odlišit benigní GrCT od maligních GrCT. Nádor často není dobře ohraničený a může se prezentovat tenkým pouzdrem nebo bez pouzdra. Mikroskopicky je často špatně opouzdřený a hrubě infiltrující (3,5) Obvykle se nachází zasahující do okolních struktur. Série případů Thackera et al zahrnovala případ, kdy byl nádor podle histologického nálezu léčen jako benigní GrCT, ale u pacienta se o rok později objevily plicní metastázy (4). diagnóza maligního GrCT tedy vyžaduje zhodnocení jak klinického nálezu, tak histologických výsledků.

Ačkoli uváděný rozsah chirurgické excize u GrCT je různý, doporučuje se široká lokální excize bez ohledu na benigní nebo maligní povahu nádoru, aby byly zajištěny negativní okraje. U benigních a atypických nádorů je široká lokální excize kurativní.1 Benigní léze zřídka recidivují, pokud resekce nebyla neúplná.4 Nádory s vysokým rizikem malignity lze léčit pomocí adjuvantní radioterapie, která obvykle vede k dobrému výsledku.5 Thacker et al popsali případ maligního GrCT, kdy pacient po operaci podstoupil adjuvantní radioterapii a byl 17 měsíců bez onemocnění.(4) Naproti tomu Arai et al popsali případ úmrtí v důsledku plicních metastáz navzdory adjuvantní radioterapii a chemoterapii po chirurgické resekci(5); pacient měl metastázy v lymfatických uzlinách.(5) Khansur et al uvedli sérii 40 případů GrCT – 37 bylo benigních a tři maligní nádory(8); míra výskytu maligních GrCT byla udávána 7,5 %, což je považováno za vysokou míru ve srovnání s jinými malignitami(8). v této studii byl mezi pěti případy GrCT zaznamenán případ otevřené malignity (tj. míra 20 %). Vzhledem k tomu, že neexistují žádná vhodná doporučení pro léčbu těchto nádorů, jsme toho názoru, že je nejlepší provést širokou lokální resekci než okrajovou resekci nebo observaci.

Závěrem lze říci, že ačkoli benigní GrCT mají po široké lokální excizi vynikající výsledky, maligní GrCT mají špatné klinické výsledky a prognózu. Maligní GrCT lze odlišit od benigních GrCT pomocí důkladného vyšetření pacienta při klinickém obrazu a histologického vyšetření excidovaného vzorku pomocí Fanburg-Smithových kritérií. Domníváme se, že široká lokální excize je nejlepší léčbou bez ohledu na to, zda je léze benigní nebo maligní. Úloha adjuvantní chemoterapie a radioterapie je nejistá, ale měla by být zvážena u pacientů s recidivujícími maligními GrCT nebo metastatickým onemocněním. Všichni pacienti by měli být sledováni z hlediska recidivy a vzdálených metastáz bez ohledu na původní charakter onemocnění.

.