Zpráva o případu

Pětapadesátiletá běloška pravého pohlaví se dostavila na oddělení urgentního příjmu se stížností na „nejhorší bolest hlavy v životě“. Pacientka uvádí, že před současnou prezentací užívala 2 tablety butalbitalu-acetaminofenu-kofeinu každých 6 hodin po dobu tří dnů. Při prezentaci měla krevní tlak zvýšený na 178/87 mm Hg, srdeční frekvenci 76 tepů za minutu, dech 18 za minutu a teplotu 98,2° Fahrenheita. Pacientka popisovala bolest hlavy jako jednostrannou, postihující levou periorbitální oblast a levou okcipitální spánkovou část hlavy. Bolest hlavy byla ostrá a bušící. Pacientka rovněž potvrdila přidružené senzorické změny na levé paži a nestabilitu chůze. Popřela jakékoli změny vidění, fotofobii, fonofobii, nevolnost nebo zvracení, bolest nebo ztuhlost šíje nebo zhoršení bolesti hlavy při změně polohy.

Pacientka byla den předtím vyšetřena pro bolesti hlavy v jiném nemocničním systému, kde jí bylo provedeno CT hlavy a lumbální punkce, které nebyly diagnostické. Její bolest hlavy byla ostrá a bušící a nezmírnilo ji užívání butalbitalu-acetaminofenu-kofeinu 2 tablety a tramadolu 50 mg. Její krevní tlak byl 145/89 mmHg. Při vyšetření na pohotovosti jí byla podána analgetika (paracetamol 650 mg, hydromorfon 1 mg, difenhydramin 25 mg a ketorolak 30 mg), která dočasně ulevila od bolesti, a nakonec byla propuštěna domů s diagnózou komplexní migrény. Byla poučena, že má pokračovat v podávání butalbitalu-acetaminofenu-kofeinu 50-325-40 mg, jedné až dvou tablet každých šest hodin podle potřeby, metoklopramidu 10 mg každých 8 hodin a motrinu 600 mg každých 6 hodin.

Pacientka neměla v minulosti žádné bolesti hlavy. V anamnéze měla hypertenzi, pro kterou užívala losartan/hydrochlorothiazid 100/12,5 mg denně, hyperlipidemii, pro kterou užívala simvastatin 40 mg a fenofibrát 130 mg denně, úzkost na duloxetinu 60 mg a bolesti nervů pravé dolní končetiny, pro které užívala gabapentin 100 mg každých 8 hodin. Pacientka neměla v anamnéze záchvaty, cévní mozkovou příhodu ani fibrilaci síní a popírala jakoukoli konzumaci kávy nebo alkoholu, kouření nebo užívání jiných drog.

Při vstupním fyzikálním vyšetření se ukázalo, že pacientka je v akutní tísni, sekundárně v důsledku silné bolesti hlavy, ale je orientovaná na osobu, místo a čas. Měla monokulární deficit levého zorného pole. Zornice byly stejné, kulaté a reagovaly na světlo a akomodaci, extraokulární pohyby byly intaktní. Měla abnormální mozečkovou funkci jak při testu prst/nos, tak při testu pata/holen. Vykazovala abnormální, nestabilní chůzi, při které potřebovala oporu. Bylo také zjištěno, že má senzorické změny na levé horní končetině a že došlo k poruše kognitivních funkcí v oblasti paměti a soustředění. Pacientka byla také svědkem fokální aktivity podobné záchvatu na ED zahrnující levou horní končetinu bez ztráty vědomí.

Na ED bylo z důvodu přetrvávajících silných bolestí hlavy nařízeno vyšetření MRI/MRA hlavy mozku. MRA mozku byla negativní (obr. 1), ale MRI prokázala edém v subkortikální bílé hmotě pravého okcipitálního laloku, pravého parietálního laloku a levého okcipitálního laloku, což svědčí pro syndrom zadní reverzibilní encefalopatie (obr. 2(a) a 2(b)).

3D obraz: MRA mozku bez kontrastu s využitím techniky TOF (time-of-flight) zobrazující normální cévy.

Čtyřiadvacet hodin po stanovení diagnózy PRES byl pacient propuštěn domů na topiramátu 50 mg dvakrát denně spolu s losartanem/hydrochlorothiazidem 100/25 mg denně a amlodipinem 5 mg denně. Následující den šla do práce a objevila se u ní silná bolest hlavy. Bolest popsala jako bodavou a palčivou v oboustranných frontálních oblastech a na temeni hlavy a v levé spánkové oblasti. Bolest se zhoršovala při jakémkoli pohybu nebo námaze a byla spojena s plováky a zrakovými halucinacemi „kousků puzzle“, „klikatých čar“ a „fantomových obrazů“. Pociťovala také brnění v prstech obou rukou. Vrátila se na pohotovost, kde byl její krevní tlak zvýšen na 150/80 mmHg. Navzdory dobré kontrole krevního tlaku během pobytu v nemocnici pacientka trpěla přetrvávajícími bolestmi hlavy a o pět dní později kontrolní magnetická rezonance mozku ukázala, že otok v subkortikálních oblastech oboustranného týlního laloku se zlepšil, ale zcela nezmizel. Edém v subkortikálních oblastech pravého temenního laloku se jevil podobně jako při předchozím vyšetření (obr. 3(a) a 3(b)). Pacientka byla propuštěna na amlodipin 5 mg denně a její dávka losartanu/hydrochlorothiazidu byla zvýšena na 100/25 mg.

Bolesti hlavy pacienta se v průběhu několika následujících měsíců po stanovení původní diagnózy pomalu stávaly méně častými. Topiramát jí byl zvýšen na 100 mg dvakrát denně a amlodipin byl zvýšen na 10 mg denně. Na bolesti hlavy užívala podle potřeby hydrokodon-acetaminofen. Její krevní tlak byl nakonec kontrolován atenololem v dávce 50 mg denně. Kvůli přetrvávajícím bolestem hlavy, které narušovaly její každodenní aktivity, jí byl 8 měsíců po stanovení první diagnózy topiramát zvýšen na 150 mg 2krát denně. Při této dávce byly její bolesti hlavy lépe kontrolovány, ale stále se opakovaly. Po 10 měsících od původní diagnózy pacientka kvůli přetrvávajícím bolestem hlavy, přestože užívala topiramát v dávce 150 mg 2× denně, podstoupila opakovanou lumbální punkci, při které byl zjištěn otevírací a zavírací tlak 15 cm/H2O a bílkovina stále zvýšená na 65 (norma 11-55). Opakovaná magnetická rezonance prokázala intervalové vymizení dříve popsaných oblastí abnormálního signálu, které postihovaly okcipitální laloky, a žádné známky abnormálního parenchymového signálu (obr. 4(a) a 4(b)).

U pacienta se rozvinula klinická deprese a byl odeslán k psychiatrickému vyšetření. Nakonec jí byl nasazen modafinil 100 mg denně a sertralin 50 mg denně spolu s duloxetinem 60 mg a topiramátem 150 mg dvakrát denně. Tato kombinace jí na nějakou dobu pomohla depresi zvládnout. O dva roky později se u ní bolesti hlavy stále objevují, ale na základní úrovni jsou mírné. Stále užívá hydrokodon-acetaminofen 7,5/325 mg podle potřeby. Pacientka měla pocit, že by nebyla schopna vykonávat svou práci. Uvedla, že občas není schopna dokončit úkoly jako dříve. Proto se pacientka nemohla vrátit do práce kvůli silným intermitentním bolestem hlavy. Přestože byla poměrně rychle diagnostikována a léčena, pacientka se nedokázala plně zotavit. Kvůli neschopnosti pracovat a neustálým bolestem se pacientka stále potýká s depresemi.

.