Ačkoli se o existenci ADHD v některých kruzích stále diskutuje, popisy tohoto syndromu sahají až do 18. století a jeho léčba do zprávy Charlese Bradleyho z roku 1935.1 Od té doby jej mnozí uznávají jako nejčastější neurovývojovou poruchu v dětství. Je častěji diagnostikována u chlapců a negativně ovlivňuje studijní a sociální výsledky. Neléčený stav se podepisuje na sebevědomí a sebedůvěře dítěte.

Komorbidita je pravidlem, protože ADHD se často vyskytuje společně s dalšími příznaky a poruchami, včetně tiků, úzkosti, poruch regulace nálady, rušivého chování a/nebo poruch učení. U osob s ADHD je navíc zvýšené riziko poruch spojených s užíváním návykových látek.

ADHD je chronické onemocnění, které může trvat celý život. Přibližně 50 % dětí s touto poruchou trpí vysilujícími příznaky i v dospělosti. Zatímco nápadná hyperaktivita a impulzivita mohou ustoupit, nepozornost a deficity exekutivních funkcí často přetrvávají. Dospělí s ADHD mají výrazně vyšší míru rozvodovosti, nezaměstnanosti, dopravních přestupků, užívání návykových látek a zatčení než jejich nepostižení vrstevníci.

Ačkoli ADHD zjevně představuje značnou zátěž pro jedince, rodinu i celou společnost, vedou se diskuse ohledně její diagnostiky a léčby. Nadměrná diagnostika vzbuzuje obavy, protože může způsobit medikalizaci normálních variant v populaci a vést ke zbytečným léčebným zásahům, které mohou mít malý nebo žádný přínos a které představují nepřijatelné riziko nežádoucích účinků. Nadměrná léčba nejenže zatěžuje pacienty nežádoucími účinky, ale zneužívá a zahlcuje omezené lékařské a jiné zdroje, které jsou nezbytné pro léčbu osob se skutečným onemocněním.

Pro řešení diagnostických a léčebných problémů je zásadní pochopit, jak se ADHD diagnostikuje. Stejně jako u většiny, ne-li všech neuropsychiatrických poruch, neexistuje žádný zavedený zlatý standard nebo neurozobrazovací test, který by diagnózu ADHD potvrdil; neexistují ani dobře zavedené biomarkery – diagnostika a léčba se řídí spíše symptomaticky než etiologicky. Diagnóza proto závisí na fenomenologii, subjektivních zprávách a klinických pozorováních příznaků stavu, které vedou k dysfunkci.

Diagnostika

Současná diagnóza ADHD na základě kritérií DSM-5 vyžaduje přítomnost 6 nebo více nepozorných příznaků a/nebo 6 nebo více příznaků impulzivity a hyperaktivity u dětí. U dospělých jsou kritéria ADHD poněkud odlišná: u osob starších 17 let stačí ke splnění kritérií prokázat pouze 5 příznaků. DSM-5 dále stanoví, že příznaky musí být přítomny ve 2 nebo více prostředích, musí začít před 12. rokem věku, musí způsobovat výraznou dysfunkci a nesmí se vyskytovat primárně v kontextu psychotického onemocnění nebo být lépe vysvětlitelné jinou duševní poruchou nebo zdravotním stavem.

DSM-5 není jedinou diagnostickou nozologií. Zatímco v USA se běžně používá, ve velké části světa se používá MKN-10. MKN-10 označuje ADHD jako hyperkinetickou poruchu (HD) a diagnóza vyžaduje přítomnost příznaků hyperaktivity i nepozornosti, přítomných před 6. rokem věku. Vzhledem k nejednotnosti diagnostických kritérií pro tuto poruchu ve světě a v čase lze očekávat rozdílné odhady její prevalence v jednotlivých regionech a v průběhu let.

Tabulka shrnuje diagnostická kritéria DSM a ICD.

Prevalence

V roce 2007 Polanczyk a jeho kolegové2 dokončili první komplexní metaanalýzu prevalence ADHD u dětí a dospívajících. Pokusili se posoudit celosvětovou souhrnnou prevalenci ADHD nebo HD zahrnutím 102 studií, které zahrnovaly 171 756 subjektů ve věku 18 let a mladších z celého světa a které pro diagnózu použily kritéria DSM nebo ICD. Na základě značně variabilních údajů zjistili, že celosvětová souhrnná prevalence ADHD/HD je 5,29 %.

V jejich analýze se prevalence mezi studiemi lišila především kvůli metodologickým rozdílům, včetně použitých diagnostických kritérií, zdrojů informací a dodržování požadavku, že pro stanovení diagnózy musí být přítomna porucha. Odhady prevalence založené na DSM-IV byly ve skutečnosti vyšší než odhady založené na MKN-10. Zajímavé je, že geografický původ hrál omezenou roli. Přestože odhady prevalence z Afriky a Blízkého východu byly nižší než odhady ze Severní Ameriky, nebyly zjištěny žádné další významné geografické rozdíly.

Erik Willcutt3 následně publikoval komplexní metaanalýzu k odhadu prevalence ADHD na základě kritérií z DSM-IV. Zahrnul 86 studií dětí a dospívajících a 11 studií dospělých. Zjistil také velkou variabilitu v odhadech prevalence mezi jednotlivými studiemi. Uvedl, že souhrnný odhad prevalence ADHD činí 5,9 % až 7,1 % u dětí a dospívajících. To platilo bez ohledu na to, zda byla ADHD diagnostikována na základě hodnocení rodičů v dotaznících, hodnocení učitelů nebo nejlepšího odhadu diagnostického postupu při použití plných diagnostických kritérií DSM-IV. Souhrnný odhad u mladých dospělých činil 5,0 % a vycházel ze sebehodnocení. Při kontrole metodiky použité k diagnostice ADHD nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v prevalenci mezi zeměmi nebo regiony světa.

V roce 2015 publikovali Thomas a kolegové4 metaanalýzu, která se skládala ze 175 způsobilých studií za období 36 let po celém světě. Prokázali celkovou souhrnnou prevalenci 7,2 % a zjistili, že odhady prevalence ADHD byly nižší, pokud byl použit DSM-IIIR ve srovnání s DSM-IV a pokud byly studie provedeny v Evropě ve srovnání se Severní Amerikou.

V roce 2015 Polanczyk a kolegové5 provedli metaanalýzu s cílem určit celosvětovou prevalenci různých duševních poruch u dětí, včetně ADHD. Na základě 41 studií provedených ve 27 zemích v letech 1985-2012 zjistili souhrnnou prevalenci ADHD ve výši 3,4 %. Mezi jednotlivými studiemi byly pozorovány značné rozdíly, což naznačuje, že na heterogenitu měla významný vliv spíše metodika, jako je reprezentativnost vzorků a použití diagnostických rozhovorů a kritérií postižení, než geografická poloha nebo rok sběru dat. Ve skutečnosti nebyl prokázán žádný nárůst prevalence ADHD v čase.

Obava, že by změny diagnostických kritérií mohly ovlivnit přesnou identifikaci ADHD, vedla McKeowna a jeho kolegy6 ke zkoumání vlivu změny diagnostických kritérií z DSM-IV na DSM-5 na základě zpráv rodičů a učitelů žáků základních škol v Jižní Karolíně a Oklahomě. Ukázalo se, že odhady prevalence založené na kritériích DSM-5 s věkem nástupu do 12 let jsou vyšší než odhady prevalence založené na kritériích DSM-IV s věkem nástupu do 7 let. Odhady prevalence opět ovlivnila metodika.

V USA se od roku 1996 prostřednictvím pravidelných celostátních telefonických průzkumů shromažďují hlášení rodičů o dětské ADHD diagnostikované lékařem. Nejnovější údaje byly shromážděny v letech 2007 až 2008 (2007) a 2011 až 2012 (2011) prostřednictvím Národního průzkumu zdraví dětí (National Survey of Children’s Health, NSCH) prováděného CDC, což je průřezový rodičovský průzkum fyzického a emocionálního zdraví dětí ve věku 17 let a mladších.

Odhady prevalence v roce 2007 byly vyšší než přibližné odhady v roce 2003. V roce 2007 se odhadovalo, že 7,2 % dětí školního věku trpí ADHD. Z těchto dětí byly dvě třetiny léčeny léky – 4,8 % amerických dětí ve věku 4 až 17 let. Údaje z průzkumu v roce 2011 uváděly aktuální celostátní prevalenci 8,8 % a celoživotní prevalenci 11,1 %, což odráží nárůst diagnózy této poruchy. Z diagnostikovaných dětí bylo 69 % léčeno medikamenty – 6,1 % dětí v USA.

Děti s neléčenou ADHD byly svými rodiči popisovány jako děti se středně těžkým až těžkým stavem. Ačkoli se zdá, že došlo k nárůstu diagnostiky a léčby, bylo zjištěno, že odhady prevalence zůstávají stejné nebo se v některých populacích snižují. Ve skutečnosti mezi lety 2007 a 2011 zůstaly odhady prevalence ADHD u starších adolescentů na stejné úrovni a poklesly u dětí, které byly příslušníky více ras nebo jiných ras.7

Související obsah:

Slideshow o ADHD

Přes tato důležitá zjištění stojí za zmínku uvést údaje NSCH na pravou míru. Výsledky jsou vybrány z jediné otázky položené rodičům: zda jim někdy poskytovatel zdravotní péče sdělil, že jejich dítě má ADHD. Údaje NSCH navíc neposkytují vhled do základní příčiny poklesu diagnózy v některých populacích, ani neuvádějí, zda ti, kteří nebyli léčeni medikamentózně, podstoupili nějakou jinou formu terapie.

Průzkumy, které zkoumají prevalenci ADHD u dospělých, většinou používají kritéria před vydáním normy DSM-5 a obvykle vycházejí ze sebehodnocení. National Comorbidity Survey-Replication ukázal současnou prevalenci ADHD u dospělých ve výši 4,4 %.8

Zvyšující se prevalence

Jak ukazují tato zjištění, zdá se, že prevalence ADHD v USA obecně roste. Tento vzestupný trend může odrážet lepší osvětu a informovanost veřejnosti o této poruše. Je také možné, že za některými změnami v prevalenci stojí rostoucí uznání nepozorného podtypu.

Na nárůstu prevalence ADHD se mohou podílet i etiologické faktory, jako je tlak prostředí. Vědci zkoumají znečištění, nedonošenost a konzumaci potravinových přísad mezi různými dalšími environmentálními inzulty jako faktory, které přispívají k patofyziologii ADHD.9 Nebyly zjištěny žádné jasné vztahy a pokračující zkoumání je jasně indikováno.

Další zdroj změn v odhadech prevalence může pramenit z metodických rozdílů a odlišných kritérií. Existují však také reálné obavy, že rostoucí prevalence poruchy a její léčby může být umělá a odrážet špatné diagnostické postupy a léčbu, která je stále více závislá na medikaci. Pokud jsou dětští a dorostoví psychiatři k dispozici pro hodnocení dětí, je méně pravděpodobné, že po diagnostikování ADHD ihned zahájí medikamentózní léčbu. Dětští a dorostoví psychiatři však představují malé procento lékařů a naprostou většinu případů ADHD identifikují a léčí praktičtí lékaři primární péče.

Aby zjistili, jak praktičtí lékaři primární péče přistupují k hodnocení a léčbě ADHD, Epstein a jeho kolegové10 provedli náhodnou revizi 1594 karet pacientů od 188 pediatrů z 50 různých ordinací. Zjistili značnou variabilitu:

– hodnotící škály rodičů a učitelů byly použity jako součást hodnocení jen asi v polovině případů

– kritéria DSM nebyla všeobecně doložena

– 93. V případě, že se jednalo pouze o jeden případ, bylo hodnocení rodičů a učitelů provedeno pouze v polovině případů

– kritéria DSM nebyla všeobecně doložena.4 % pacientů s diagnózou ADHD bylo léčeno léky

– Pouze 13 % pacientů dostalo jakoukoli formu psychosociální intervence

Léčba

ADHD je komplexní porucha, která není pouhým souhrnem kontrolního seznamu příznaků. Její důsledky jsou dalekosáhlé v sociální, emocionální, behaviorální i profesní oblasti. Je proto nezbytné, aby byly zavedeny pečlivé diagnostické postupy, které umožní identifikovat skutečné případy. Osvědčené postupy při diagnostice ADHD jsou dobře zavedené. Ačkoli je známo, že hodnotící škály jsou citlivé, chybí jim specifičnost, což vede k vysoké míře falešně pozitivních výsledků u této poruchy. Hodnotící škály je proto nutné kombinovat s komplexním hodnocením pacientů a v případě dětí i jejich rodičů.

Klíčové je získání informací o příznacích ve více prostředích s využitím více informátorů. Dobrou klinickou praxí je například před stanovením diagnózy provést rozhovor s učiteli a někdy i pozorování ve třídě. Pečlivé posouzení ADHD snižuje chybnou identifikaci stavu, kdy jsou příznaky projevem jiné poruchy, například poruchy nálady, úzkosti, užívání návykových látek, učení nebo rušivého chování. Stavy, které se často vyskytují současně s ADHD, musí být také předmětem léčby.

Průzkumy CDC ukázaly, že přibližně 17,5 % dětí s ADHD není pro tuto poruchu léčeno. Studie Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) prokázala převahu medikace při krátkodobé léčbě příznaků ADHD.11 O dlouhodobých účincích léčby, jako je terapeutický přínos a zátěž nežádoucími účinky, se však vedou vášnivé diskuse.

Zvyšují se také obavy ze zneužívání stimulancií, zejména u dospívajících a mladých dospělých, neboť existují důkazy, že mohou předstírat příznaky ADHD, aby získali stimulancia pro zvýšení výkonnosti.12 Je proto nezbytné posoudit současné i historické příznaky a objasnit stupeň funkčního postižení. Rozhodující je pečlivé sledování léčby a žádostí o předepisování léků.

Americká akademie dětské a dorostové psychiatrie i Americká pediatrická akademie vydaly klinické pokyny pro hodnocení a léčbu ADHD.13,14 Léčba by měla být komplexní a měla by zahrnovat psychoedukaci pacienta a jeho rodiny, kognitivně-behaviorální terapie, akademické úpravy a služby ve školním prostředí a rozvoj exekutivních funkcí a sociálních dovedností. Ačkoli léky pro léčbu ADHD řeší základní příznaky, stále více se uznává, že musí být spojeny s dalšími terapeutickými intervencemi, aby bylo dosaženo nejlepší prognózy.

Odhalení:

Dr. Jummani je klinickým docentem, ředitelem rezidenčního vzdělávání a výcviku a lékařským ředitelem oddělení dětské a adolescentní psychiatrie, Long Island Campus, Child Study Center v Hassenfeld Children’s Hospital of New York při New York University Langone Medical Center. Paní Hirschová je absolventkou a kandidátkou doktorského studia klinické psychologie na Fordhamově univerzitě v New Yorku. Dr. Hirschová je docentkou, zástupkyní přednosty pro klinické záležitosti, oddělení dětské a dorostové psychiatrie a lékařskou ředitelkou Child Study Center v Hassenfeld Children’s Hospital of New York při New York University Langone Medical Center, New York. Autoři neuvádějí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.

1. Bradley C. Chování dětí, které dostávají benzedrin. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. Prevalence poruchy pozornosti/hyperaktivity podle DSM-IV: metaanalytický přehled. Neuroterapie. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrie. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medated ADHD: Spojené státy americké, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatal risk factors and the etiology of ADHD-review of existing evidence. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabilita péče o pacienty s ADHD v komunitní pediatrii. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. Kooperativní skupina MTA. Čtrnáctiměsíční randomizovaná klinická studie léčebných strategií poruchy pozornosti/hyperaktivity. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction (Závislost). 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. Pracovní skupina AACAP pro otázky kvality. Praktický parametr pro hodnocení a léčbu dětí a dospívajících s poruchou pozornosti/hyperaktivitou. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Podvýbor pro poruchu pozornosti/hyperaktivitu, Řídící výbor pro zlepšování kvality a řízení. ADHD: pokyny pro klinickou praxi pro diagnostiku, hodnocení a léčbu poruchy pozornosti/hyperaktivity u dětí a dospívajících. Pediatrics. 2011;128:1-16.