Dislokace je častou a dobře prostudovanou komplikací po totální náhradě kyčelního kloubu (THR).1-5 Subluxace, ačkoli je zmiňována v několika studiích o nestabilitě,1,4,6-9 nebyla systematicky zkoumána.

Subluxace znamená neúplnou nebo částečnou dislokaci kloubu, pro účely tohoto článku tedy THR. Ačkoli chronická subluxace náhrady kyčelního kloubu, kdy hlavice zůstává trvale na ráfku, aniž by cestovala dovnitř a ven z kloubu, je možná, tento typ nestability je z této studie vyloučen, protože jsme se zaměřili na přechodné epizody nestability.9 Protože různé studie10-13 ukázaly, že subklinická subluxace je u některých typů náhrad kyčelního kloubu relativně častá, omezili jsme naši studii na klinicky rozpoznanou subluxaci. Naše definice subluxace nezahrnuje cvakání a praskání nebo pocity, které se nevyskytují v poloze, která by pravděpodobně vedla k dislokaci.

Účelem této studie bylo definovat výskyt subluxace po THR v praxi s jedním chirurgem s velkým objemem operací. Zkoumali jsme pravděpodobnost řešení nebo následné dislokace, jakmile byla tato diagnóza potvrzena, a zjišťovali jsme, zda existují prognostické faktory pro subluxaci ve srovnání s podobnou kohortou stabilních náhrad. Nakonec jsme se dotazovali pacientů se subluxací a bez subluxace na jejich obavy a spokojenost po operaci.

Souhlas se studií jsme získali od etické komise naší instituce.

Pacienti a metody

Všichni pacienti, kteří podstoupili náhradu kyčelního kloubu u jednoho chirurga (BJM) od srpna 1995, byli zaregistrováni a prospektivně sledováni v ročních intervalech v databázi, která zahrnovala výsledky a komplikace, jako je vykloubení a subluxace. Během tohoto období nebyly nabízeny primární náhrady kyčelního kloubu pro akutní zlomeniny.

U 1768 z 1852 (95,5 %) primárních náhrad kyčelního kloubu, 174 ze 191 (91,1 %) konverzí a u 361 ze 478 (75,5 %) revizních náhrad kyčelního kloubu byly použity hlavice femuru o průměru 26 mm nebo 28 mm. U zbývajících byly použity hlavice o průměru 32 mm nebo větší. Zadní přístup byl použit u všech operací kromě 24. U žádné z nich nedošlo k subluxaci. Ve všech případech byla provedena primární oprava pouzdra.

Subluxaci jsme definovali jako jakýkoli pocit neúplné dislokace, ke kterému došlo při flexi kyčle > 90° s kolenním kloubem výše než kyčelním kloubem, s vnitřní rotací nebo bez ní, nebo hyperextenzi kyčle s chodidlem za kyčelním kloubem s nataženým kolenem, s vnější rotací nebo bez ní. Zjistili jsme, že k subluxaci nedochází při neobvyklých sportovních aktivitách nebo józe, ale pouze při činnostech denního života.

U všech 2521 náhrad kyčelního kloubu s dvouletým sledováním (tabulka I) byl výskyt vykloubení 3.5 % a výskyt subluxace 1,2 % (samotná subluxace 0,99 % a subluxace s následnou dislokací 0,24 %) (tabulka II).

Za 12 let zahrnutých do studie mělo 31 kyčlí u 30 pacientů rozpoznatelnou přechodnou subluxaci. Z toho bylo 12 levostranných a 19 pravostranných náhrad. Původní diagnóza každého z těchto kyčelních kloubů byla primární osteoartróza u 19, posttraumatická artritida u čtyř, osteonekróza hlavice femuru u tří, revmatoidní artritida u dvou, psoriatická artritida u jednoho, hemochromatóza u jednoho a sklouznutí kapitálové epifýzy femuru u jednoho. Celkem 22 operací bylo primárními náhradami kyčelního kloubu, osm bylo revizí a jedna byla konverzí na THR po resekci pro infekci. Velikost hlavice femuru byla 28 mm u 25 kyčelních kloubů, 32 mm u tří kyčelních kloubů, 36 mm u dvou kyčelních kloubů a 26 mm u jednoho kyčelního kloubu.

Pokud pacient hlásil epizodu subluxace, byl s ním mechanismus přezkoumán pomocí anatomického modelu náhrady kyčelního kloubu. Výslovné slovní instrukce s použitím modelu poskytl chirurg (BJM) ohledně toho, jak se vyhnout další nestabilitě. V jednom případě si pacient vyžádal ortézu, jinak ortéza použita nebyla.

Záznamy 30 pacientů s 31 subluxovanými kyčlemi byly přezkoumány za účelem zjištění data operace, strany, předoperačního Harrisova skóre kyčle (HHS)14 , data první subluxace, počtu subluxací, výsledku a délky sledování. Telefonicky jsme kontaktovali 28 pacientů za účelem aktualizace a doplnění záznamů a výpočtu modifikovaného Harrisova kyčelního skóre.15 Dva pacienti zemřeli z nesouvisejících příčin. U pacientů, kteří podstoupili revizi, bylo datum tohoto zákroku použito jako datum poslední kontroly a bylo použito Harrisovo skóre kyčle14 před revizí. Pacienti byli dále dotazováni na to, jak moc se obávají vykloubení pomocí desetibodové Likertovy škály16 , kde 0 znamenalo „vůbec se neobávám“ a 10 „extrémně se obávám“, jak často kvůli těmto obavám mění své chování a na jejich celkovou spokojenost s kyčelním kloubem pomocí desetibodové Likertovy škály, kde 0 znamenalo „vůbec nejsem spokojen“ a 10 „jsem extrémně spokojen“. Skóre spokojenosti a odpovědi ohledně obav z vykloubení u čtyř pacientů, kteří podstoupili revizi pro nestabilitu, byly vypočteny před jejich revizí.

Radiologická analýza byla provedena u kyčlí pacientů se subluxací. Z posledního předozadního snímku pánve byly změřeny úhly abdukce17 a anteverze acetabula17 , femorální offset18 a délka nohy19 a poslední dva jmenované údaje byly porovnány s opačnou stranou. Úhel abdukce nebo inklinace byl měřen jako úhel mezi interteardropní linií a linií tvořenou okraji acetabulární komponenty. Anteverze byla vypočtena z relativní velikosti většího a menšího průměru elipsy.17 Délka nohy byla definována jako kolmá vzdálenost mezi inter-teardropní linií a středem menšího trochanteru. Femorální offset byl měřen jako kolmá vzdálenost mezi středem hlavice femuru a středovou osou femuru. Poté, co byl koeficient opakovatelnosti20 shledán vyhovujícím, byl použit průměr měření dvou autorů (BJM, CPM). U všech pacientů byla rovněž hodnocena přítomnost opotřebení polyethylenu21 > 2 mm.

Skupina pacientů bez nestability byla porovnána z hlediska věku, pohlaví, primární diagnózy, sledování, velikosti hlavice femuru, operačního přístupu a typu operace (primární nebo revizní). Klinické problémy, výsledky a radiologická měření pak byly porovnány se skupinou se subluxací.

Statistická analýza.

Tato byla provedena pomocí softwaru GraphPad (GraphPad Software Inc., La Jolla, Kalifornie). Pro porovnání nominálních nezávislých proměnných byl použit Fisherův přesný text a pro nezávislé spojité proměnné byl použit dvouvýběrový nepárový t-test. Za signifikantní byla považována p-hodnota < 0,05.

Výsledky

Průměrná doba od operace do první subluxace byla 26,7 měsíce (1 až 129) a průměrný počet subluxací na kyčel byl 5,5 (1 až 20). U 25 kyčlí byla subluxace výhradně zadní, u pěti výhradně přední a u jedné byla vícesměrná. Subluxace dvou kyčelních kloubů vznikla po úrazu a zbylých 29 bylo spontánních. Průměrná doba sledování byla 88,6 měsíce (24 až 250).

Počet subluxací (1,2 %) byl přibližně třetinový oproti počtu dislokací (3,5 %; tabulka II). Společně s těmi, které dislokovaly, měly revizní náhrady kyčelního kloubu vyšší míru subluxace (1,7 %) než primární THR (1,2 %); na rozdíl od dislokací však tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test, dislokace p > 0,001, subluxace p = 0,252). Celkem 19 % (6 z 31) kyčlí, které subluxovaly, pokračovalo v dislokaci a tři z nich byly revidovány pro nestabilitu. U 81 % (25 z 31) kyčelních kloubů, u nichž došlo k subluxaci, však k dislokaci nedošlo a u 76 % (19 z 25) subluxace zcela vymizela. U 24 % (6 z 19) subluxace pokračovala a jeden kyčelní kloub byl revidován pro nestabilitu.

Průměrná doba od operace do subluxace byla o něco delší u pacientů, kteří se nakonec vykloubili (44,2 měsíce, 5 až 129), než u těch, kteří se nevykloubili (36,7 měsíce, 1 až 127), ale nepodařilo se prokázat žádný vztah mezi dobou do subluxace a konečným výsledkem. Zdá se, že záleží na směru subluxace, protože u všech pěti pacientů, kteří měli přední subluxaci, došlo k jejímu spontánnímu vyřešení, zatímco u všech šesti pacientů, kteří se následně vykloubili, se původně jednalo o zadní subluxaci.

HHS u pacientů se subluxací se zlepšila z průměrné hodnoty 48,4 (28 až 70) před operací na průměrnou hodnotu 84,1 (45 až 100) po operaci. Z 29 pacientů se subluxací se 11 obávalo nestability, šest denně, jeden každý druhý den a čtyři jednou týdně. Devět pacientů se subluxací nezměnilo své chování a ostatní se pravidelně snažili vyhýbat polohám nestability. Jeden pacient nosil ortézu trvale. Průměrná spokojenost s jejich THR byla na Likertově stupnici 8,3 z 10.

Radiologická analýza odhalila průměrný úhel abdukce 45,5° (31° až 63°) a anteverze 19,2° (0° až 32°). Délka nohy byla o 15 mm kratší až 20 mm delší, femorální offset o 14 mm menší až 20 mm větší než na kontralaterální straně. Opotřebení polyethylenu > 2 mm bylo přítomno pouze ve dvou případech (tabulka III).

Kontrolní skupina kyčlí byla porovnána z hlediska demografických, klinických a chirurgických charakteristik, o nichž je známo, že ovlivňují stabilitu kyčle, včetně věku, pohlaví, primární diagnózy, sledování, velikosti hlavice femuru, operačního přístupu a toho, zda se jednalo o primární nebo revizní zákrok.22 Nebyly zjištěny žádné klinické ani radiologické charakteristiky, které by odlišovaly subluxátory od kyčlí bez nestability. Srovnávací údaje jsou uvedeny v tabulce III.

Pooperační HHS, obavy z nestability a změny chování se u obou skupin významně lišily a jsou uvedeny v tabulce IV. U pacientů se subluxací byla pravděpodobnost revize vyšší a jejich spokojenost s náhradou kyčelního kloubu nižší, ale u těchto dvou výsledků nebyl zaznamenán statistický rozdíl mezi pacienty, kteří měli subluxaci, a kontrolní skupinou.

Diskuse

Nestabilita po THR je důležitou komplikací a je hlavním důvodem revize ve Spojených státech.23,24 Bylo pozorováno, že se její četnost zvyšuje.25 Ačkoli upřímná dislokace byla a je stále dobře studována, přechodné subluxaci nebyla dosud v odborné literatuře věnována pozornost. Výskyt dislokace v naší studii je v souladu s výskytem pozorovaným v jiných rozsáhlých studiích, kde byl použit zadní přístup.26,27 To platí jak pro primární, tak pro revizní podskupinu pacientů. Ve studiích s delším sledováním je zaznamenán vyšší výskyt26,28.

Rozpoznaná subluxace je méně častá než dislokace, ale má některé podobné rysy. Vyskytuje se méně často po primární THR než po revizi a nezdá se, že by souvisela se specifickými radiologickými parametry.29 Mezi skupinami se subluxací a bez subluxace nebyl zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o úhel abdukce acetabula, anteverzi, délku nohy, offset a opotřebení polyethylenu > 2 mm. Uznáváme, že v tomto malém souboru pacientů s většinou komponent umístěných v „bezpečné zóně“ abdukce a anteverze30 nemusíme mít dostatečnou statistickou sílu k zachycení jemných souvislostí, které mohou být v konečném důsledku důležité. V mnoha studiích se ukázalo, že tyto faktory jsou důležitými potenciálními příčinami vykloubení.22 Domníváme se, že další zkoumání ve větších multicentrických multichirurgických souborech může objasnit všechny tyto vztahy u pacientů se subluxací.

Klinický obraz a výsledky pacientů se subluxací je důležité pochopit. V našem souboru byla průměrná doba od indexové operace do první subluxace něco málo přes tři roky. Průměrný počet epizod subluxace na kyčelní kloub se pohyboval mezi pěti a šesti a následný výsledek byl různý: 19 % pacientů se nakonec vykloubilo a 81 % ne. Přibližně u tří čtvrtin pacientů, u nichž k vykloubení nedošlo, nestabilita zcela ustoupila. Pooperační spokojenost i HHS byly u pacientů se subluxací nižší než u kontrolních pacientů: rozdíly ve skóre kyčlí byly statisticky významné, zatímco rozdíly ve skóre spokojenosti nikoli (tabulka IV). Podobné zjištění bylo prokázáno u pacientů s dislokací po THR, kteří jsou hodnoceni pomocí Oxfordského skóre kyčlí.5

Ačkoli se nezdálo, že by doba do subluxace souvisela s konečným výsledkem, směr subluxace ano. Přestože všichni pacienti podstoupili zadní přístup s opravou pouzdra nebo pseudokapsuly, pět z 31 pacientů mělo přední a jeden vícesměrnou subluxaci. Přední nestabilita po reparaci zadního pouzdra byla již dříve hlášena po revizní operaci.2 Všech pět předních subluxací se vyřešilo, jedna s ortézou a čtyři pouze s edukací. Pacient s vícesměrnou nestabilitou měl i nadále občasné epizody subluxace až do své smrti, ale nezvolil další chirurgický zákrok.

Při dotazování pacientů se subluxací a bez subluxace na jejich obavy a konečnou spokojenost s kyčelním kloubem byla pozorována psychologická cena subluxace. Více než třetina pacientů se subluxací se při následném sledování nadále obávala nestability, zatímco pouze jeden z 30 pacientů, u nichž k subluxaci kyčle nedošlo. Dvě třetiny z nich změnily své chování, aby se vyhnuly subluxaci kyčle, ve srovnání s osmi z 30 v kontrolní skupině. Toto zjištění je podobné měřením kvality života získaným od pacientů s dislokací, kde 16 % až 27 % těch, kteří dislokovali, uvedlo, že jsou „extrémně úzkostní/depresivní“, ve srovnání s žádným z kontrolní skupiny.5

Naše studie se nezabývala možnou korelací mezi měřitelným impingementem zaznamenaným na odebraných vzorcích a klinickou subluxací. Tanino et al31 zjistili, že měřitelné poškození impingementu na implantátech při revizní operaci nekoreluje s anamnézou dislokace, zatímco Shon et al32 zjistili opak. V budoucnu plánujeme posoudit acetabulární okraj při revizi náhrady kyčelního kloubu pro vykloubení po prvotní prezentaci se subluxací.

Tato studie má několik omezení. Relativně malá velikost souboru snižuje statistickou sílu pro zachycení potenciálních, jemných korelací. Definice subluxace je poněkud subjektivní, ačkoli jsme prospektivně definovali epizodu klinické subluxace a používali ji po celou dobu studie. Rozhodli jsme se nevyšetřovat pacienty při fluoroskopii k potvrzení subluxace, protože by to mohlo vést k iatrogennímu vykloubení. Nezkoumali jsme anteverzi femorální komponenty, ale navrhujeme, že by mohla být zkoumána v budoucích studiích, aby pomohla pochopit vliv polohy femorální komponenty na míru subluxace.

Tato studie je podle našich znalostí první, která zkoumá výskyt a výsledek subluxace po THR. Ukazujeme, že subluxace je častější po revizní operaci a většinou se vyřeší edukací pacienta. Pětina kyčlí, které subluxují, se nakonec vykloubí a polovina z nich musí být revidována. Zdá se, že pacienti se subluxací po THR nemají jedinečné pooperační radiologické charakteristiky, ale mají nižší pooperační HHS a více se obávají nestability než odpovídající skupina bez subluxace.

Tato studie byla schválena etickou komisí Orthopaedic Associates a splňuje kritéria důvěrnosti informací o pacientech.

Nebyly ani nebudou získány žádné výhody v jakékoli formě od komerční strany přímo či nepřímo spojené s předmětem tohoto článku.

.