Při vyhledávání recentní literatury pomocí MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library a dalších online nástrojů byly použity následující kombinace klíčových slov: infratemporální jamka, subtemporální jamka, transzygomatický přístup (TZA), orbitozygomatický přístup (OZA), transmaxilární přístup (TMA), obličejový translokační přístup (FTA), středočárový deglovací přístup (MDA), zygomaticko-transmandibulární přístup (ZTMA) a laterální báze lební. Vyhledané údaje byly shrnuty na základě různorodých klinických zkušeností autorů. Prohlášení o etickém souhlasu poskytlo Oddělení ústní a čelistní chirurgie Stomatologické nemocnice Soulské národní univerzity se souhlasem Institutional Review Board of the Seoul National University (S-D20170024).

Přistoupili jsme k shrnutí variací v infratemporálních přístupech k lební bazi a klinické anatomii ITF.

Reprezentativní přístupy k lební bazi

Přístup do infratemporální jámy (ITFA) je jedním z několika přístupů k lební bazi, včetně maxilárního kývání, midfaciální deglovace, translokace obličeje, endonazálního transsfenoidálního přístupu, subfrontální interhemisférický, orbitozygomatický, pterionální, subtemporální, střední jámy lební, translabyrintální, transkleární, retrolabyrintální presigmoidální, retrosigmoidální subokcipitální, daleko laterální transkondylární, transcervikální a transpalatální .

Endoskopický endonazální přístup

V porovnání s rozsáhlými transkraniálními přístupy pro sinonazální nebo nazofaryngeální malignity byl vyvinut endoskopický endonazální přístup (EEA) jako alternativa ke střední a zadní mozkové jámě . EEA by mohla poskytnout méně invazivní přístup k obtížně přístupným lézím, zejména včetně pterygopalatinální jamky (PPF), a snížit míru morbidity transkraniálních chirurgických přístupů . EEA se doporučuje jako minimálně invazivní přístup k PPF, která má bohatý vaskulonervový obsah mezi intra- a extrakraniálním kompartmentem. Pro optimální vizualizaci pod různými úhly se doporučují endoskopy s nulovou až pětasedmdesátistupňovou čočkou (obr. 1a) a středněmeatální EEA lze dále rozdělit na transpalatinální přístup, transantrální přístup a endonazální dolní turbinectomii .

Transzygomatický přístup

Pro přístup k přední spánkové duře a střední jámě lze uvažovat o TZA vertikálním řezem zygomatického oblouku a fronto-temporo-sfenoidální kraniotomií (obr. 1). 1b). TZA je vhodný pro přístup do oblasti interpedunkulární cisterny kombinací s pre a transtemporálním přístupem a také do horní části ITF, PPF a orbity .

Orbitozygomatický přístup

OZA by mohl být zvolen pro široké odkrytí laterální báze lební, střední jámy lební, bazilárního apexu a ITF . Pterionální přístup kombinovaný se supraorbitální kraniotomií byl rutinní neurochirurgickou praxí pomocí osteotomie stěn očnice (obr. 1c). Po úplném odhalení horní orbitální štěrbiny (SOF) a neurovaskulárních struktur mohla být zachována orbitální lišta pro zachování její původní polohy.

Zygomaticko-transmandibulární přístup

ZTMA je modifikovaný přístup k laterální operaci baze lební. Kombinuje TZA a OZA a přidává postup mandibulotomie (obr. 1d). U většiny nádorů ITF by měla být zahrnuta koronoidektomie, aby byly plně odhaleny žvýkací svaly, související cévy a kraniální nervy. Transmandibulární přístup (TMA) je oblíbeným způsobem excize nádorů čelistní dutiny, zejména těch, které zasahují do PPG a ITF . Před zákrokem mandibulotomie lze mandibulární houpačku přemístit pomocí titanových miniplatiček. Zákrok mandibulotomie lze pro větší pohodlí provést před zygomální nebo orbitální osteotomií .

Transmaxilární přístup

TMA přímo obnažuje přední a laterální bazi lební včetně ITF. Při této TMA je postupně obnaženo několik důležitých anatomických struktur včetně mandibulární větve (V3), PPF, maxilární arterie (MA), laterálního pterygoidního svalu (LPM), foramen rotundum a foramen ovale. Přestože je nevyhnutelně proveden paralateronazální řez (obr. 1e), je TMA nezbytnou cestou k rozsáhlé patologii v retroantrální oblasti, pterygomaxilární štěrbině (PMF) a PPF .

Translokační obličejový přístup

FTA je poněkud vzácný přístup, ale často se volí u rozsáhlých nádorů zahrnujících nosohltan, nosní dutinu, zadní čelistní dutinu a ITF. Tento neestetický přístup by mohl být zvolen v tomto pořadí, například subtemporální, preaurikulární, infratemporální, maxilární výkyv, TMA a nakonec FTA . S výjimkou standardní obličejové translokace jsou u menších nádorů indikovány omezenější osteotomie včetně jednostranné nebo oboustranné mediální translokace . Rozšířená mediální translokace obličeje v kombinaci se střední faciální deglovací může minimalizovat následky FTA (obr. 1e).

Střední faciální deglovací přístup

Od roku 1992 získala MDA na popularitě a mohla být účinná při odstraňování nádoru bez pozdních komplikací. Pro MDA jsou nezbytné uzavřené rinoplastické řezy s přímým otevřením nosní dutiny, paranazálních dutin a předních struktur lební baze (obr. 1f). Pro kompletní resekci angiofibromu na lební bazi je účinný kombinovaný transnazálně-transpalatální přístup. To platí zejména pro kompletní odstranění nádorů se silně agresivní tendencí ke krvácení. Takové nádory jsou často omezeny na nosní dutinu a nosohltan s rozšířením ITF .

Anatomie infratemporální jámy

Složitá laterální lební báze a její anatomické struktury jsou různým způsobem postiženy benigními i maligními nádory. Přestože každý klinický lékař preferuje různé přístupy, je třeba zvážit různorodé přístupy. Základní anatomické znalosti ITF jsou nezbytné pro volbu vhodného přístupu pro každou patologickou jednotku .

Hranice a vnitřní struktury infratemporální jámy

Základní prostor ITF je dole od zygomu, laterálně od ramus mandibulare, mediálně od laterální pterygoidní ploténky, vzadu od tympanické ploténky s mastoidním a styloidním výběžkem a vpředu od zadní stěny čelisti (obr. 2). Vpředu se ITF spojuje s tuberozitou horní čelisti a PMF a inferiorní orbitální štěrbina (IOF) je vidět s hamulus inferior. Vzadu je infratemporální plocha většího křídla sfenoidální kosti spojena se spánkovou skvamózní částí a dolní okraj ITF existuje v místě, kde se mediální pterygoidní sval (MPM) připojuje k mandibulárnímu úhlu (obr. 2).

Obsahem ITF jsou především žvýkací svaly (včetně spánkového svalu, žvýkacího, laterálního a mediálního pterygoidního svalu), cévy (včetně MA s žilami a pterygoidního plexu žil), nervy (včetně mandibulárního, lingválního a otického ganglia) a temporomandibulární kloub (TMJ).

LPM má horní hlavu s infratemporálním hřebenem a iniciační plochou, přední pouzdro inzerce TMJ, dolní hlavu s laterální plochou pro iniciaci pterygoidní ploténky a pterygoidní foveu pod hlavou a ploténkou mandibuly. Hlavní činností LPM je vysunutí čelisti a otevření úst. MPM má hlubokou hlavu na laterální pterygoidní ploténce a menší povrchovou hlavu. Hlavní činností MPM je vytažení dolní čelisti nahoru, dopředu a mediálně a uzavření úst při žvýkání. LPM a MPM obsahují žilní pleteně, které se spojují s obličejovými žilami.

MA neboli vnitřní čelistní tepna (IMA) se podle svého průběhu skládá ze tří částí.

Větve první čelistní části MA sedí mezi počáteční čelistní částí a zadní částí LPM. Zahrnují ušní tepnu hluboko k zevnímu akustickému meatu, bubínkovou tepnu před bubínkem, střední meningeální tepnu (MMA) k dura mater (s kalvárií), přídatnou meningeální tepnu do lebeční dutiny a alveolární tepnu dolů k mandibulární gingivě a zubům. Druhou částí MA je pterygoidní část mezi LPM a PPF. Slouží především žvýkacím svalům a zahrnuje žvýkací tepnu, hlubokou temporální tepnu, pterygoidní větev a bukální tepnu. Třetí pterygopalatinální část zahrnuje krátký průběh v PPF, od sfenofalatické tepny po sfenofalatické ústí. Zahrnuje zadní horní alveolární, infraorbitální, sestupnou palatinální, sfenofalatinální tepnu a tepnu pterygoidního kanálu.

Hluboké žíly obličeje lze rozdělit na maxilární žílu a pterygoidní plexus. Ty jsou protějškem povrchových žil obličeje (tj. obličejové, povrchové spánkové, zadní ušní, týlní a retromandibulární žíly). Horní čelistní žíla probíhá s prvním rozdělením MA, začíná v zadní části pterygoidního plexu a kontinuálně navazuje na povrchovou spánkovou a retromandibulární žílu. Pterygoidní plexus tvoří hlavní žilní svazky v ITF. Nachází se mezi LPM a MPM a mezi spánkovým svalem a LPM. Pterygoidní plexus komunikuje s přední obličejovou žílou a kavernózní dutinou prostřednictvím foramen Vesalius, foramen lacerum a foramen ovale.

Nervy v rámci ITF se dělí do tří skupin: větve z kmene (včetně spinálního nervu a mediálního pterygoidního nervu), přední větve (včetně bukálního, žvýkacího, hlubokého temporálního a laterálního pterygoidního nervu) a zadní větve (včetně aurikulotemporálního, lingválního a dolního alveolárního nervu). V3 sestupuje přes foramen ovale do ITF a dělí se na senzorické a motorické větve. Ty zahrnují aurikulotemporální, dolní alveolární, lingvální a bukální nerv. Větve zásobují také čtyři žvýkací svaly, nikoli však bukcinátor (ten je zásobován lícním nervem). Nervus chorda tympani (CTN) přenáší chuťová vlákna z předních dvou třetin jazyka a parasympatickou inervaci podčelistních a podjazykových žláz. Vychází z lícního nervu ve spánkové oblasti, prochází dopředu a vstupuje do středního ucha, kde je od bubínku oddělen kličkou malíku. Vstupuje do ITF a sestupuje mediálně k hřbetu sfenoidu a poté k LPM.

Pitva laterální baze lební

Základní pitva laterální baze lební by mohla probíhat následujícím způsobem: (1) zkontrolujte a potvrďte původ a uložení žvýkacího svalu; (2) stáhněte řezací zygomatický oblouk a vložený žvýkací sval směrem dolů: (3) zkontrolovat a potvrdit vložení spánkového svalu do koronárního výběžku; (4) potvrdit žvýkací nerv a cévy v mandibulárním zářezu; (5) opatrně odříznout koronární výběžek, aniž by došlo k poranění měkkých tkání, přístupem antero-inferiorně od mandibulárního zářezu. Zkontrolujte koronoidní výběžek s připojeným spánkovým svalem a po lokalizaci předního a zadního hlubokého spánkového nervu a cév odstraňte spánkový sval; (6) po vyznačení horizontální linie na zevním povrchu jazykového nervu řezte, aniž byste poranili mandibulární otvor nebo dolní alveolární nerv a cévy; (7) oddělte ramus od zavedení periostálního elevátoru na vnitřní stranu krčku mandibuly; a (8) po odstranění této části ramusu se odhalí obsah ITF. Dva významné rozdíly, jako je krátká vzdálenost mezi dolní čelistí a ITF a vzdálenější umístění lícního nervu od dolní čelisti, by mohly být zváženy v pediatrii .

Podrobné postupy zygomaticko-transmandibulárního přístupu

I přes neshody mezi některými kliniky ohledně přesných hranic ITF a/nebo doporučených chirurgických přístupů jsme zde popsali modifikovaný ZTMA kvůli jeho všestrannosti. Je vhodná pro nádory vycházející z ITF, nádory vycházející z většího křídla přední spánkové báze nebo sfenoidální kosti a nádory šířící se do ITF. Ačkoli bezpečná resekce bubínkové kosti nebo bezpečná kontrola infratemporálního lícního nervu (nebo jugulárního bulbu) nejsou proveditelné, většinu nádorů ITF v orální a maxilofaciální oblasti lze tímto konvenčním přístupem odstranit.

Incize s elevací obličejového laloku

Počáteční řez by mohl být upraven kombinací hemikoronálního nebo submentálně-submandibulárního řezu ke konvenčnímu parotidektomickému řezu pro laterální transparotický přístup. Přední rovina elevace obličejového laloku je podobná normálnímu liftingu obličeje, ke kterému dochází, když není přerušen kmen lícního nervu a parietomassetrická fascie je vypreparována směrem ven (obr. 3a a obr. 4a). V horní části zygomu bylo možné vidět frontální a zygomatickou větev lícního nervu díky delaminaci vrstvy areolární tkáně mimo temporální fascii. Pokud by měla být odstraněna příušní žláza, bylo by možné zvážit další transplantaci periferního nervu (obr. 5b).

Při transfaciálním přístupu disekce postupuje podél hluboké části transfaciální vrstvy, aby nedošlo k poškození frontální větve. V dolní části preaurikulární oblasti se disekce provádí jako lifting obličeje podél parotido-masseterické fascie. Řez je obvykle podobný řezu při radikální krční disekci a spojuje mastoidní výběžek a jazylku. Disekce skalpového laloku zasahuje až k hornímu okraji očnice podél subperikraniální roviny. Lícní oblast zasahuje až k příušní žláze a podklíčkový řez je obvykle dostatečný pro mentální otvor.

Mobilizace příušní žlázy

Plná mobilizace celé příušní žlázy je nezbytná pro lokalizaci hlavního kmene lícního nervu. Nejprve se odstraní příušní pochva v blízkosti zygomu od zevního zvukovodu. Příušní žláza se oddělí od tragalové chrupavky a kostěného zvukovodu. Oddělí se mastoidní čelní okraj a ušní lalůček. Poté lze provést ostrou disekci sternocleidomastoidního (SCM) svalu, přilehlé fascie (připojené k ocasu příušní žlázy) a sternomandibulárních vazů (spojených s mandibulárním úhlem). V tomto bodě by měla být přerušena přední větev zevní jugulární žíly a velký ušní nerv. Pokud je to možné, měla by být zachována zadní větev pro vnímání ušního lalůčku. Pokud se chrupavka zevního meatu dále oddělí od příušního pouzdra, lze nahmatat kostní odpor styloidního výběžku. Když se ocas příušní žlázy vytáhne až na vnější stranu, je vidět retromandibulární žíla z příušní žlázy. V tomto okamžiku je třeba zabránit krvácení v důsledku překrvení. Celá štěrbina by měla být zachována, protože to může pomoci s přístupem k lícnímu nervu (obr. 3a a obr. 4b).

Obnažení lícního nervu a transekce hlavního kmene

Pro identifikaci a obnažení hlavního kmene lícního nervu lze při přední jemné trakci mobilizované příušní žlázy vidět zadní digastrický sval, stylohyoidní sval a stylofaryngeální sval. Při další disekci je vidět hrot ukazovákové chrupavky a poševní výběžek styloidního výběžku (obr. 3b). Ve většině případů je nervový kmen odhalen metodou ukazovákové chrupavky tragu. Zavedením středně velké Kellyho nebo mixerové svorky podél laterálního okraje nervu se vytvoří tunel 5 až 10 mm do příušní žlázy. Příušní žláza se nařízne, aby se izolovaly jednotlivé větve.

Ostetotomie zygomatu

Po obnažení zygomatického těla se odizoluje periost a osteotomií se odstraní zygomatická kůra v místě zygomatického kořene pro zadní část, zygomatikofrontálního švu pro horní část a zygomatikomaxilární opěrky. To je na úrovni zygomatikofaciálního nervu zevnitř. Zygomatický oblouk lze oddělit od žvýkacího svalu transekcí pomocí elektrokauteru nebo jej lze posunout směrem dolů s připojeným žvýkacím svalem, aby se obnažila ITF (obr. 3c, obr. 4c, obr. 5a).

Pro potvrzení IOF je nezbytná orbitozygomatická osteotomie. Po vyzdvižení periorbity z vnější nebo spodní stěny orbity se hrot vratné pily umístí do nejzevnější části IOF ze spodní části orbity. Osteotomie by měla být provedena podél malární eminence. Pomocí vratné pily se provede zkosený řez kostí nebo řez ve tvaru písmene V, aby se zvýšila expozice a kost se po operaci vrátila do původní polohy. Pokud nádorová masa nezasahuje spánkovou kost nebo petrózní část vnitřní krkavice (ICA), je tato úroveň osteotomie dostatečná pro expozici infratemporální báze lební. Pokud je však nutné odstranění petrózní části ICA, měla by být odstraněna glenoidální jamka spolu s osteotomizovanými kostními segmenty a k obnažení glenoidální jamky může být provedena temporální kraniotomie. Pouzdro TMJ může být uvolněno z jamky a spuštěno pro úplné odhalení, ale pouzdro a meniskus by měly být pokud možno zachovány. Pokud je nutná další expozice, je možné odstranit kondyl ze sigmoidálního zářezu. Pomocí vratné pily lze provést řez kostí ve tvaru písmene V a odstranit tak vnější dvě třetiny glenoidální jamky. Tímto odstraněním glenoidální jamky lze ochránit ICA uvnitř glenoidální jamky.

Disekce spánkového svalu s koronoidektomií

Perikraniálně připojený spánkový sval je vyzdvižen ze spánkové jamky o zbývající 2-3 mm fascie na okraji svalu, pro jeho přemístění při závěrečné rekonstrukci. Doporučuje se spodní observace spánkového svalu, dokud nedojde k úplnému obnažení infratemporálního hřebene. Měkké tkáně esovitého zářezu by měly být chráněny, aby nedošlo k poranění IMA uvnitř ramus mandibulare, a koronoidní výběžek by měl být odstraněn nebo odlomen, aby se zvětšil dolní rotační oblouk temporálního svalu. Široká disekce na měkkých tkáních infratemporální báze lební se nedoporučuje z důvodu neustálého žilního krvácení v pterygoidním plexu. Subtemporální kraniotomii lze použít k potvrzení nervového a cévního řečiště (obr. 3c a obr. 4d).

Mandibulotomie a/nebo částečná mandibulektomie

Ačkoli mandibulotomie může poskytnout širokou dodatečnou expozici, v případě invazivní mandibulární malignity by měla být provedena částečná mandibulektomie (pro negativní okraj nádoru). Pro zachování mandibulárního kondylu by měl být po obnažení hlavice kondylu proveden řez mandibulou v blízkosti třetího moláru. Kloubní pouzdro a vnitřní tkáň lze chránit pomocí zahnutého periostálního elevátoru. Mělo by následovat úplné oddělení žvýkacího a mediálního pterygoidního svalu od ramusu. Resekovanou dolní čelist lze stáhnout dopředu a provést podvazy dolních alveolárních nervů a cév v lingválním průběhu, aby byl plně odhalen anatomický obsah ITF (obr. 3d, obr. 4e a obr. 5a).

Identifikace umístění ICA, IJV a IMA

Další laterální disekce svalu SCM přes kaudální končetinu původní linie řezu může obnažit krční pochvu s vnitřní, společnou a vnější krční tepnou a vnitřní jugulární žílou (IJV). Měly by být potvrzeny a zachovány kraniální nervy, včetně bloudivého, spinálního akcesorního a hypoglosálního. IMA v ITF a její příbuzné větve by mohly být rovněž identifikovány (obr. 3e).

Masivní resekce s temporální kraniotomií nebo kraniotomií báze lební

Po temporální kraniotomii může dojít k dodatečnému odstranění kostí pomocí kostního rongeuru. Pomocí zakřivené linie laterální pterygoidní ploténky se dozadu nalezne foramen ovale, foramen spinosum a sfenoidální páteř. V případě potřeby by měla být provedena kauterizace MMA bipolárním elektrokauterem a chirurgický packing za účelem kontroly krvácení v místě žilní komunikace na foramen ovale. Pokud je nutné úplné odpojení petrózní části ICA, lze provést řez V3 na foramen ovale. Celou kostní a měkkou nádorovou hmotu lze odstranit vhodným zhodnocením sfenoidální dutiny po resekci kosti mezi čelistní větví (V2) a V3 (obr. 3f a obr. 4f).

Oprava dura mater se závěrečnou rekonstrukcí

Exponovaná dura mater by měla být uzavřena vodotěsným stehem v kombinaci s lyofilizovanou durou nebo svalovým štěpem SCM. Uzavřeny by měly být také všechny defekty horního aerodigestivního traktu související s resekcí nádoru. Pokud je temporální sval s jeho cévním zásobením intaktní, je transpozice trojklanného nervu výhodná pro krytí ICA a pro uzávěr mrtvého prostoru. Nejprve by měla být zvážena repozice resekované orbitozygomatické kosti titanovými mikroplatbami nebo 2-0 pletenými nylonovými stehy, pouze s vyloučením záměrného odstranění zygomu, aby se zabránilo případné kompresi při uzávěru laloku. Rekonstrukce TMJ s repozicí resekovaného čelistního kondylu by měla být zvážena také v případě obnažené petrózní ICA (obr. 4g a i).

Prevence a řešení pooperačních komplikací

ITF by měla být zvolena podle věku, pohlaví, růstu nebo tvaru obličeje, biologických charakteristik patologie a zkušeností chirurga. Každý přístup by měl usilovat o kompletní resekci patologie a pečlivé zvážení pooperačních následků (estetických i funkčních). Minimální, ale dostatečná expozice pro kompletní resekci patologie je vysokou prioritou, stejně jako minimalizace rizika pro kraniální nervy (např. trojklanný, obličejový, hypoglosální, bloudivý a míšní přídatné nervy).

Důležitý je důraz na prevenci a léčbu pooperačních komplikací, proto jsme shrnuli následující doporučení: (1) Je třeba pečlivého řezání kostí, aby se předešlo ztrátě sluchu v důsledku poranění hlemýždě. Užitečnou technikou je srovnání silné kostní dřeně v blízkosti hlemýždě a labyrintu s jinou kostní dření. (2) při disekci na petrózní kost lze těsným přístupem v blízkosti chrupavčitého zvukovodu zabránit poranění lícního nervu a neměla by být zachována nadměrná retrakce většího povrchového petrózního nervu. (3) Poškozený ICA by měl být po dočasném klipování přímo obnoven. Aby se zabránilo poranění ICA, doporučuje se při odstraňování kosti v blízkosti ICA používat pouze diamantový vrták. Tam, kde ICA prochází spánkovou kostí, ji obklopuje a chrání periostální vrstva. Mezi ICA a periostální vrstvou probíhají dva nebo tři sympatické nervy. Proto je nutné při disekci ICA periostální vrstvu co nejvíce zachovat. (4) Z důvodu prevence poranění trigeminálního ganglia a kořene je třeba se vyhnout nadměrné trakci nebo manipulaci. (5) V případě poranění dury může dojít k úniku mozkomíšního moku do kůže nebo eustachovy trubice. Pokud dojde k poškození, měla by být obnovena tukovým nebo temporoparietálním fasciálním lalokem. Chrupavčitá část Eustachovy trubice by měla být pečlivě uzavřena. V případě potřeby je třeba zvážit elevaci hlavy a spinální drenáž s profylaktickým podáním antibiotik

.