Diskuse

V lékařské literatuře je jen málo zpráv popisujících osteomyelitidu ve spojení s osteonekrózou. Cooper a kol. popsali případ Candida albicans v hlavici femuru u pacienta s AVN vyvolanou steroidy. Kahn a Bade popsali osteomyelitidu způsobenou S. aureus v lunátě pacienta s Kienböckovou chorobou. Epps a kol. uvádějí, že infarkt tkáně predisponuje pacienty se srpkovitou anémií k osteomyelitidě, ale v literatuře je málo údajů o infarktu s osteomyelitidou na MR zobrazení nebo CT u této populace.

Podle našeho názoru existuje souvislost mezi preexistující AVN a osteomyelitidou. Epidemiologické údaje, které by vázaly přítomnost preexistujícího infarktu na vznik osteomyelitidy, však neexistují. Populace pacientů, u nichž se vyvine AVN, je zároveň populací, u níž se často vyskytuje osteomyelitida. Pacienti s lupusem jsou imunokompromitováni steroidy a mají zvýšené riziko trombózy v důsledku steroidů a zvýšených antikardiolipinových protilátek . Pacient s virem lidského imunodeficitu je nejen imunokompromitován povahou onemocnění, ale mohl být také léčen steroidy pro zápal plic a vyvinul se u něj infarkt. U pacientů se srpkovitou anémií vzniká AVN z vazookluzivních krizí a jsou náchylní k infekci v důsledku defektní fagocytózy bílých krvinek, hypofunkce sleziny a přítomnosti mrtvé tkáně . Mezi další pacienty ohrožené osteomyelitidou i osteonekrózou patří pacienti po transplantaci ledvin a pacienti s lymfoproliferativními poruchami v důsledku steroidní a imunosupresivní léčby, ale tito pacienti nebyli v této studii pozorováni.

Před příchodem zobrazovacích metod MR mohlo být rozlišení osteomyelitidy a infarktu poměrně obtížné. Horečka, bolest kostí a erytém jsou charakteristické pro oba procesy. V časných fázích obou onemocnění rentgenové snímky ukazují otok měkkých tkání, fokální osteopenii nebo permeativní obraz . Charakteristiky MR zobrazení obou procesů se mohou rovněž překrývat. Obě onemocnění v určité fázi svého vývoje vykazují obraz edému kostní dřeně. Erdman et al. uvádí jako MR nález chronické osteomyelitidy „znamení okraje“, o němž se předpokládá, že představuje fibrózní tkáň. Tang et al. popsali podobný nález u subakutní osteomyelitidy. Charakteristickým znakem AVN je periferní pás s nízkou intenzitou signálu viditelný na všech sekvencích, který se může jevit podobně jako znamení okraje. Stejně jako u našeho 43letého pacienta se však předpokládá, že identifikace znaku dvojité linie na T2 vážených snímcích je patognomonická pro osteonekrózu.

Umans a kol. studovali užitečnost MR zobrazení při odlišení akutní osteomyelitidy a akutního kostního infarktu. Tato studie identifikovala tři pacienty s oběma procesy u pacientů se srpkovitým onemocněním nebo lupusem a zjistila, že k odlišení infarktu a osteomyelitidy lze použít IV gadolinium. Osoby s osteomyelitidou vykazovaly silné, nepravidelné periferní zesílení kolem nezesilujícího centra. Infarkt dřeně vykazoval tenké, lineární okrajové zesílení nebo dlouhý segment serpiginózního centrálního zesílení dřeně.

Mezi oběma onemocněními existují také významné rozdíly. Tang a spol. použili MR zobrazení k identifikaci abscesů v případech subakutní osteomyelitidy; u svých pacientů s chronickou osteomyelitidou zjistili přítomnost sinusových traktů, sekvestru a involucru. Tyto nálezy se nevyskytují u infarktu dřeně.

Sequestra jsou úlomky odumřelé kosti, obvykle kortikální, které jsou útočištěm infekčních organismů . Pro vznik infekce musí být přítomna cévní stáza a prostředí, které podpoří růst bakterií. Oblasti infarktu dřeně mohou toto dřeňové kultivační prostředí poskytovat. U všech tří dospělých pacientů v naší studii se vyvinula osteomyelitida v diamafyzární lokalizaci, nikoliv v typické subchondrální lokalizaci . Předpokládáme, že infarkty u těchto pacientů působily jako „obří sekvestry“, a tyto závěry zakládáme na signálních charakteristikách infarktů a jejich poloze v infikované kosti. Tyto závěry jsou spekulativní a jsou založeny na zobrazovacích charakteristikách pozorovaných v těchto případech.

U pacientky a 43letého muže byly infarkty v několika kostech a u každého pacienta byly jedinečné zobrazovací nálezy odpovídající infekci jednoho infarktu. Zobrazení 54leté ženy ukázalo osteomyelitidu v obrysech kostního infarktu (obr. 1A,1B,1C). U 43letého muže byl na MR zobrazení patrný edém kostní dřeně v rámci periferních hranic infarktu (obr. 2B a 2C). Ačkoli je možné, že se jednalo o infarkt třídy C, jak popisuje Mitchell et al. (nízká intenzita signálu na krátkých TR/TE sekvencích a vysoký signál na dlouhých TR/TE sekvencích), muž vykazoval také kortikální destrukci na okraji infarktu ústící do abscesu (obr. 2A a 2B). Chlapec měl subperiostální abscesy vizualizované na stejném MR snímku zobrazujícím infarkt s centrální edémovou kresbou (obr. 4B). Zdá se logičtější přisuzovat edém uvnitř těchto infarktů infekci, než je označovat za stadium ve vývoji infarktu.

Padesátiletý muž vykazoval radiografické znaky typické pro M. tuberculosis s lytickou lézí a malou periostitidou (obr. 3A). Kahn a Pritzker uvedli, že je vzácné pozorovat rozsáhlé narušení cévního zásobení a sekvestraci kosti s tuberkulózním exsudátem. To by činilo infarkt jako komplikaci této infekce nepravděpodobným. Vzhledem k centrální poloze infarktu v rámci infekce (obr. 3B a 3C) se domníváme, že infarkt mohl působit jako sekvestr. Při prokazování souvislosti mezi preexistující osteonekrózou a osteomyelitidou existují určité obtíže. Za prvé, nejsou k dispozici žádné předchozí rentgenové snímky, které by prokázaly, že infarkt byl přítomen před vznikem infekce. Nicméně 75 % pacientů mělo stavy, které by je predisponovaly ke vzniku mnohočetných infarktů. Dva z pacientů měli infarkty v jiných kostech. Za druhé, na základě zobrazovacích nálezů postulujeme, že vizualizované infarkty jsou infikované, což v této studii nelze histologicky prokázat. Cílem této zprávy je poukázat na jedinečné zobrazovací vlastnosti těchto dvou procesů, pokud jsou viditelné společně, a na velkou pravděpodobnost, že by měly být viditelné společně. Úlohu infarktu jako sekvestru bude třeba prokázat na základě rozsáhlejších studií.

.