Druhy rodu Corynebacterium se vyskytují jako kolonizátoři kůže a jiných tkání a v životním prostředí (23, 27, 30). Kromě Corynebacterium diphtheriae byly s určitou frekvencí hlášeny jako patogenní i další druhy Corynebacterium spp. včetně C. amycolatum (24), C. jeikeium (dříve skupina JK) a C. urealyticum (dříve skupina D2) (8). Ačkoli je C. striatum jednou z nejčastěji izolovaných identifikovaných koryneform, existuje jen málo důkazů spojujících C. striatum s infekcemi ve většině lokalit (16, 21, 22, 25, 29, 31). Úlohu C. striatum jako potenciální příčiny respiračních infekcí je obtížné stanovit. Klinický význam izolace druhů Corynebacterium z respiračních vzorků musí být vyvážen získáním jejich správné identifikace a studiem jejich početnosti, jejich izolací jako jediného mikroorganismu nebo jejich převahou, pokud jsou nalezeny ve spojení s jinými mikroorganismy, a opakovanou pozitivitou (23). V našich nemocničních podmínkách je C. striatum příležitostně izolován z kultur sputa. Neobvyklé seskupení pacientů na našem respiračním oddělení vytvořilo sentinelový signál, který odůvodnil studii možného ohniska nákazy.

Nemocnice Joan March v Bunyole na Mallorce ve Španělsku je středisko sekundární zdravotní péče, které hostí rekonvalescenční a rehabilitační oddělení a oddělení s 26 lůžky zaměřené na poskytování péče pacientům se závažným, chronickým respiračním onemocněním odeslaným z nemocnic terciární péče v naší spádové oblasti. Za zpracování vzorků odpovídá mikrobiologická laboratoř sídlící v nemocnici Son Llàtzer.

Všechny zde uváděné pozitivní vzorky byly získány mikrobiologickým vyšetřením vzorků spontánního sputa získaných při přijetí od pacientů s infekční exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), definované podle kritérií Anthonisen et al. (1); během sledování respirační infekce pacienta; nebo po přijetí do nemocnice od pacientů s nově zjištěnou infekcí, kterou bylo třeba vyšetřit. Kvalita vzorků byla hodnocena pomocí skórovacího systému Murrayho a Washingtona (18) a současných mezinárodních pokynů (17). Identifikace izolátů jako C. striatum byla založena na morfologii a pigmentaci kolonií, barvení podle Grama, pohyblivosti, katalázové reakci a výsledcích získaných pomocí systému RapID CB Plus (Remel, Lenexa, KS), který nabízí výsledky do 4 h. Ve všech případech byla identifikace potvrzena do 24 h pomocí systému API Coryne (BioMèrieux, l’Etoile, Francie), přičemž mezi oběma metodami bylo dosaženo 100% shody (10, 12, 14).

Citlivost na antibiotika byla testována diskovou difuzní metodou (Oxoid SA, Španělsko) v Mueller-Hintonově agaru doplněném 5 % krve pro všechna testovaná antibiotika s výjimkou penicilinu a ampicilinu, pro které byl použit systém Etest (AB Biodisk, Solna, Švédsko). Testovaná antibiotika zahrnovala penicilin (10 U), ampicilin (10 μg), tetracyklin (30 μg), gentamicin (10 μg), cefazolin (30 μg), vankomycin (30 μg), erytromycin (15 μg), imipenem (10 μg), ciprofloxacin (5 μg) a rifampin (30 μg).

Kritéria citlivosti CLSI (dříve NCCLS) (19) pro Staphylococcus spp. byla použita pro všechna testovaná antibiotika s výjimkou penicilinu a ampicilinu, pro které byly použity prahové hodnoty pro Listeria spp.

V období 18 měsíců (leden 2004 až červen 2005) bylo do nemocnice Joan March přijato 21 pacientů z důvodu infekční exacerbace respiračního onemocnění. Z demografických a klinických charakteristik pacientů vyplynulo, že všichni měli těžkou CHOPN (5), 18 bylo mužů a 3 ženy, průměrný věk byl 72 let (věkové rozmezí 57 až 88 let) a pacienti byli významně exponováni tabáku (průměrně 55,6 balíčkových let kouření cigaret, přičemž hodnoty balíčkových let se vypočítají jako počet cigaret vykouřených za den vydělený 20 a vynásobený počtem let, po které daná osoba kouří). CHOPN byla u devíti pacientů (42,9 %) označena jako převážně emfyzém a u ostatních pacientů nebyla specifikována. Závažnost případů CHOPN podle spirometrických prahů aktuálních směrnic ATS/ERS (5) byla v 0 % případů lehká, v 35,7 % případů středně těžká, v 35,7 % případů těžká a ve 28,6 % případů velmi těžká. Mnoho pacientů vyžadovalo technologie asistované domácí péče, včetně dlouhodobé oxygenoterapie (47,6 %) a aerosolové terapie (23,8 %). Průměrný Charlsonův komorbiditní index byl 2,76 a průměrný počet hospitalizací z důvodu exacerbace CHOPN v předchozím roce byl 2,48 (rozmezí 0 až 7 hospitalizací).

Během studijního období 18 měsíců mělo 21 pacientů jen v naší nemocnici 49 přijetí-recidiv, tj. průměr na pacienta 2,33 (rozmezí 1 až 4), s průměrnou dobou trvání přijetí 44 dní (rozmezí 5 až 176 dní).

Obrázek 1 ukazuje epidemickou křivku epidemie. Pozorovaná křivka pomalého růstu svědčí o nozokomiální infekci s přenosem z osoby na osobu. V tabulce 1 je uvedena chronologie všech 43 pozitivních vzorků sputa a příslušný pokoj a lůžko pacienta, záznam organismů izolovaných před identifikací C. striatum, antibiotika, která byla předepsána během 10 dnů před izolací C. striatum, kvalita vzorku sputa, asociované mikroorganismy a klinická odpověď po léčbě podle antibiogramu.

Dosud publikovaných zpráv, které by identifikovaly izoláty C. striatum ve vzorcích z dýchacích cest jako původce onemocnění, je málo. Do roku 1993 existovaly pouze tři jednotlivé kazuistiky potvrzující patogenitu C. striatum (2, 3, 6). Od roku 1993 se zdá, že izolace C. striatum je stále častější (4, 7, 15, 20, 28). Zpočátku byla ve dvou z těchto sérií (4, 15) provedena studie genotypu kmenů, která potvrdila přenos z pacienta na pacienta. Brandenburg et al. (4) získali vzorky od pacientů a z rukou jejich ošetřovatelů a vyslovili domněnku, že ošetřovatelé mohli na přenosu spolupracovat. Nedávno Otsuka et al. (20) uvedli 48 izolací C. striatum v letech 1994 až 1998, přičemž 75 % těchto vzorků bylo respiračního původu a všechny byly získány od pacientů, kteří byli dlouhodobě hospitalizováni a kteří dostali několik cyklů antibiotik. Genotypizace identifikovala 14 různých vzorů C. striatum, přičemž typy A, D a E byly spojeny s nozokomiálními epidemiemi respiračního původu a zejména subtypy A1, A2, D2 a E byly spojeny s rezistencí k široké škále antibiotik.

Popisovaná epidemie nemá v lékařské literatuře obdoby, protože zahrnuje velký počet případů C. striatum. striatum zjištěných ve vzorcích sputa od pacientů s chronickým respiračním onemocněním na nemocničním oddělení seskupených v čase a prostoru; navíc bylo 11 případů seskupeno v jediném měsíci (duben 2005) a epidemie postihla třetinu pacientů přijatých na oddělení. Tuto epidemii nozokomiální infekce, při níž k přenosu došlo od pacientů a prostřednictvím ošetřovatelů, může vysvětlovat několik určujících faktorů: naše nemocnice se specializuje na péči o pacienty s těžkou obstrukční plicní nemocí, kteří mají mnoho faktorů vnímavosti (9, 13, 20, 26), vysokou míru využívání zdravotnických zdrojů (včetně vícenásobných hospitalizací) a opakovanou antibiotickou léčbu; a respirační oddělení vyžaduje plošné používání masek a brýlí pro podávání kyslíku, inhalátorů, rozprašovačů a nebulizátorů. Bohužel bez genotypizace kmenů nemůžeme toto tvrzení plně potvrdit.

Faktory, které s největší pravděpodobností přispěly k ukončení této epidemie, bylo úmrtí pacienta č. 5, který měl do svého úmrtí v dubnu 2005 11 izolací, a posílení provádění univerzálních preventivních hygienických opatření jak v prostředí, tak ošetřovateli po identifikaci této epidemie. Během následujících 6 měsíců nedošlo k žádné další izolaci C. striatum ve vzorcích z dýchacích cest.

Tři ze šesti úmrtí během sledovaného období nastala u pacientů, u nichž byla C. striatum izolována v čisté kultuře a u nichž nebyla hlášena žádná jiná nezávislá příčina úmrtí. Proto lze silně předpokládat příčinnou souvislost mezi úmrtím a infekcí C. striatum.

Předchozí autoři (4, 11, 20, 31) uvedli, že míra citlivosti C. striatum na β-laktamy a aminoglykosidy je různá, s vysokou mírou rezistence na erytromycin, tetracyklin, rifampin a ciprofloxacin a se všemi kmeny citlivými na vankomycin. Naše výsledky citlivosti kmenů C. striatum z této epidemie na antibiotika odrážejí výsledky z předchozích publikací: vankomycin 100 %, imipenem 93 %, cefazolin 74,4 %, penicilin a ampicilin 67,4 %, tetracyklin 23,2 %, erytromycin 18,6 %, gentamicin 9,3 % a rifampin a ciprofloxacin 0 %. Podle vzorců citlivosti získaných Otsukou et al. (20), podle kterých je C. striatum považován za nově se objevující, multirezistentní, nozokomiální patogen, jsme v našich vzorcích pozorovali, že kritérium multirezistence (rezistence ke třem a více antibiotikům z různých skupin) platí pro 100 % kmenů izolovaných v našem nozokomiálním ohnisku, z nichž 65 % bylo rezistentních ke čtyřem nebo pěti různým skupinám antibiotik, 6 .9 % bylo citlivých pouze na imipenem a vankomycin a 11 % bylo citlivých pouze na vankomycin.

Dospěli jsme k závěru, že C. striatum je nově se objevující multirezistentní, potenciálně patogenní mikroorganismus, který je schopen způsobovat nozokomiální infekce a kolonizaci dýchacích cest u pacientů s pokročilou, těžkou CHOPN. Může se přenášet mezi pacienty, z osoby na osobu i prostřednictvím pečovatelů a infekce vyvolané C. striatum by měly být léčeny podle výsledků antibiogramu. Po identifikaci organismu by měla být dodržována univerzální hygienická opatření, aby se zabránilo dalšímu šíření a propuknutí nemoci

• Copyright © 2007 American Society for Microbiology

.