K redakci:

Patent foramen ovale (PFO) se u dospělých vyskytuje často (prevalence 25 % v běžné populaci) a je popsáno mnoho případů, které ukazují vztah mezi touto jednotkou a různými zdravotními profily.1

Prezentujeme případ pacientky, u které došlo k náhlé intraoperační desaturaci s následnou refrakterní hypoxemií s echokardiografickým průkazem dosud neznámého pravolevého zkratu přes foramen ovale.

Sedmasedmdesátiletá žena, obézní a s hypertenzí, byla přijata k operaci 6cm aneuryzmatu břišní aorty. Kardiopulmonální auskultace, elektrokardiogram a spirometrie byly normální. Na rentgenovém snímku hrudníku byla patrná mírná elevace obou hemidiafragmat.

Zásah spočíval v resekci aneuryzmatu a zavedení dakronové protézy. Během zákroku došlo k závažnému krvácení, které si vyžádalo transfuzi čtyř jednotek balených červených krvinek a pokles saturace kyslíkem na 72 % s poklesem vydechovaného CO2. Nebyly zjištěny žádné elektrokardiografické změny. Byla provedena arteriální gasometrie: pH 7,52; pCO2 28; pO2 49; Sat 88 %; hematokrit 28 %; D-dimery 2920. Při FiO2 0,7 bylo při odchodu z operačního sálu dosaženo pO2 54 mm Hg. Auskultace plic a rentgenový snímek byly normální.

Byl vyžádán urgentní transezofageální echokardiogram, který zobrazil velké PFO s bublinami, které jím bezprostředně procházely (obrázek). Pravé dutiny nebyly dilatované, funkce pravé komory normální a nebyla pozorována žádná významná trikuspidální insuficience, což vylučuje plicní embolii jako příčinu hypoxémie.2

Obrázek. transoesofageální echokardiogram po podání fyziologického séra. Obr. 1: během vdechu při mechanické ventilaci se septum primum posune až o 6 mm. 2: bubliny se přes foramen dostávají do levé síně. 3: během výdechu se septum primum přiblíží. 4: bubliny okamžitě dosáhnou levé síně ve velkém počtu (více než 50).

Ventilace byla udržována v režimu řízení objemu (FiO2, 0,7; PEEP, 5) se saturací kyslíkem 90 % a PEEP bylo pozastaveno po provedení echokardiogramu. FiO2 jí byla následně snížena na 0,5 s 99% saturací.

Po příznivém vývoji na oddělení byla propuštěna z nemocnice. Perkutánní uzávěr PFO byl vyloučen a vzhledem k velikosti foramen a přítomnosti predispozice k žilní trombóze bylo rozhodnuto o protidestičkové léčbě jako preventivním opatření.

PFO je za normálních okolností změnou bez klinických následků, ačkoli byly popsány případy hypoxémie a embolického fenoménu za okolností, kdy tlak v pravé síni převyšuje tlak v levé síni.3 Tento rozdíl tlaků je častý v perioperační fázi. Některé situace, které jej podporují, jsou anatomické, např. horizontalizace srdce směřující tok dolní duté žíly směrem k PFO (při paralýze bránice), a jiné zvýšením tlaku v pravých dutinách, např. plicní tromboembolie, tamponáda, infarkt pravé komory nebo těžká trikuspidální insuficience.3 Mechanická ventilace u těchto pacientů je složitá. Hypoxémie nereaguje na zvýšení pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP), což dokonce souvisí se zvýšením zkratu.4 Také špatné nastavení pacienta během odvykání, které zahrnuje manévr podobný Valsalvově manévru, zvyšuje zkrat a následně hypoxémii, což brání extubaci.3

U našeho pacienta byla pravděpodobným mechanismem hypoxémie v intraoperačním a bezprostředně pooperačním období dekomprese levých dutin v důsledku masivní intraoperační ztráty arteriální krve, mechanická ventilace a PEEP a elevace bránice.

Na tento projev PFO je nutné pamatovat v případech intraoperační nebo perioperační hypoxémie. Při těchto klinických příznacích může transoezofageální echokardiogram bez nutnosti přemístění pacienta vyloučit významnou plicní embolii nebo PFO.

Postoj, kterému čelí zkrat PFO v perioperační fázi, by měl být korekcí precipitující situace, pokud je to možné. Oxid dusnatý snižuje zkrat3 snížením tlaku v plicním stromu a je třeba se vyhnout PEEP.4 Perkutánní uzávěr je sporné téma.3 Kromě indikace paradoxní embolie byly popsány případy uzávěru u pacientů s chronickou5 nebo akutní refrakterní6 hypoxémií. Vývoj u našeho pacienta byl příznivý i bez perkutánního uzávěru a v současné době není žádná indikace k jeho použití, aby se předešlo podobným případům.