Nová praxe ve zdravotnictví „hotspotting“ – při níž poskytovatelé identifikují velmi nákladné pacienty a snaží se snížit jejich výdaje na léčbu a zároveň zlepšit péči – nemá podle nové studie vedené ekonomy z MIT prakticky žádný vliv na výsledky pacientů.

Zjištění podtrhuje problém snižování výdajů na „superuživatele“ zdravotní péče, tedy zhruba 5 % pacientů v USA, kteří představují polovinu celonárodních nákladů na zdravotní péči. Koncept hotspottingu, starý něco málo přes deset let, spočívá v programech, které rizikovým pacientům poskytují trvalý kontakt s lékaři, dalšími pečovateli a poskytovateli sociálních služeb ve snaze zabránit opětovným hospitalizacím a dalším intenzivním a nákladným formám péče.

Studie MIT byla vypracována ve spolupráci s organizací Camden Coalition of Healthcare Providers, která provozuje jeden z nejznámějších hotspottingových programů v zemi. Výzkumníci provedli čtyřletou analýzu programu a zjistili, že zařazení do něj neznamená žádný významný rozdíl ve využívání zdravotní péče pacienty.

„Tato intervence neměla žádný vliv na snížení počtu hospitalizací,“ říká Amy Finkelsteinová, ekonomka zdravotní péče z MIT, která studii vedla.

Důležité je, že nová studie byla randomizovanou, kontrolovanou studií, v níž dvě jinak podobné skupiny pacientů v Camdenu dělil jeden velký faktor: Některé z nich byly náhodně vybrány do programu hotspotting a stejný počet náhodně vybraných pacientů do něj zařazen nebyl. Obě skupiny dosáhly v průběhu času prakticky stejných výsledků.

„Důvod, proč bylo tak důležité, že jsme provedli randomizovanou, kontrolovanou studii,“ říká Finkelstein, „je ten, že kdybyste se podívali pouze na jednotlivce v intervenční skupině, vypadalo by to, že program způsobil obrovské snížení počtu readmisí. Ale když se podíváte na jednotlivce v kontrolní skupině – kteří měli nárok na program, ale nebyli do něj náhodně vybráni – uvidíte úplně stejný vzorec.“

Práce „Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial“ je dnes publikována v časopise New England Journal of Medicine. Spoluautory jsou Finkelstein, profesor ekonomie John and Jennie S. MacDonald na MIT, který je korespondujícím autorem článku, Joseph Doyle, ekonom, který je profesorem managementu Erwin H. Schell na MIT Sloan School of Management, Sarah Taubman, vědecká pracovnice J-PAL North America, která je součástí MIT Poverty Action Lab Abdul Latif Jameel, a Annetta Zhou, postdoktorandka v National Bureau of Economic Research.

Kamdenská koalice „báječnými partnery“ při hledání odpovědí

Pro provedení studie vyhodnotil výzkumný tým pod vedením MIT 800 pacientů zařazených do programu Camdenské koalice poskytovatelů zdravotní péče v letech 2014 až 2017. Pacienti zahrnutí do studie byli v průběhu šesti měsíců před přijetím alespoň jednou hospitalizováni a kromě jiných zdravotních problémů měli alespoň dvě chronická onemocnění. Studie byla sestavena po rozsáhlých konzultacích s koalicí.

„Byli to báječní partneři,“ říká o koalici Finkelstein. „Protože se orientují na data, měli k dispozici datovou infrastrukturu, která to umožnila.“

Finkelstein zmiňuje zejména zakladatele Camdenské koalice poskytovatelů zdravotní péče Jeffreyho Brennera, který byl výkonným ředitelem organizace v letech 2006 až 2017 a jehož vývoji konceptu „hotspotů“ se dostalo značné pozornosti veřejnosti. V Camdenu, kde 2 % pacientů představují 33 % výdajů na zdravotní péči, je prevence potřeby akutní péče naléhavým problémem.

„Dr. Brenner je opravdu výjimečný člověk a snaží se vyřešit velmi těžký problém,“ říká Finkelstein a připisuje Brennerovi zásluhu na tom, že aktivně vyhledává údaje o výsledcích své organizace, aniž by věděl, jaké tyto výsledky budou.

Polovina z 800 pacientů studie byla zařazena do skupiny, která využívala služeb programu, a polovina byla v kontrolní skupině, která se programu neúčastnila. Program Camden hotspotting zahrnuje rozsáhlé návštěvy v domácím prostředí, koordinovanou následnou péči a lékařské sledování – to vše má pomoci stabilizovat zdravotní stav pacientů po hospitalizaci. Pomáhá také pacientům žádat o sociální služby a behaviorální zdravotní programy.

Všechny studie zjistila, že 180denní míra opětovného přijetí do nemocnice byla 62,3 % u osob, které se programu účastnily, a 61,7 % u osob, které se programu neúčastnily.

Další měření ve studii – například počet opětovných přijetí pacientů do nemocnice, souhrnný počet dní strávených v nemocnici a četné finanční statistiky – rovněž ukázala velmi podobné výsledky obou skupin.

Studie ukazuje, že ačkoli celkový počet lidí v hotspottingových programech, kteří potřebují rehospitalizaci, v průběhu programu klesá, neklesá o větší množství, než kdyby tito lidé byli mimo dosah programu.

Krátce řečeno, lidé v hotspottingových programech potřebují méně rehospitalizací, protože jakákoli skupina pacientů, která v současné době využívá hodně zdrojů zdravotní péče, bude mít v budoucnu tendenci k nižší spotřebě zdravotní péče. Předchozí zprávy o hotspottingových programech se zaměřovaly na zhruba 40procentní pokles počtu šestiměsíčních hospitalizací – přičemž tento pokles nebyl srovnáván s mírou u srovnatelných skupin pacientů mimo tyto programy.

„Pokud se zamyslíte nad intervencemi v oblasti zdravotní péče, téměř z definice k nim dochází v době neobvykle špatného zdravotního stavu nebo neobvykle vysokých nákladů,“ říká Finkelstein. „To je důvod, proč intervenujete. Téměř ze své podstaty se tedy budou potýkat s problémem regrese k průměru. Myslím, že to je opravdu důležitá lekce, protože se i nadále snažíme přijít na to, jak zlepšit poskytování zdravotní péče, zvláště když se tolik práce zaměřuje na tyto pacienty s vysokými náklady.“

„Nehodláme se vzdát“

Pro jistotu, jak Finkelstein poznamenává, je nová studie lokální a programy hotspottingu existují na mnoha místech. Zkoumá také čtyřleté výsledky programu, který během zkoumaného období prošel určitým vývojem; pokud by program provedl průlomovou změnu například v roce 2016, do čtyřletých údajů by se to promítlo jen částečně. Jak se však stalo, studie žádné takové velké změny v průběhu času nezjistila.

Brennerův pohled na studium účinnosti jeho vlastní iniciativy byl podle Finkelsteina takový, že analogicky „když máte nový lék, kterým se snažíte vyléčit rakovinu, a provedete na něm klinickou studii a on nefunguje, neřeknete prostě: ‚Tak to je asi všechno, zůstali jsme u rakoviny'“. Pokračujete ve zkoušení dalších věcí. … Nehodláme se vzdát snahy o zlepšení efektivity poskytování zdravotní péče a blahobytu této neuvěřitelně málo využívané populace. Musíme pokračovat ve vývoji možných řešení a důsledně je vyhodnocovat.“

Finkelsteinová také upozorňuje, že současná studie je pouze jedním z výzkumů v komplikované oblasti zlepšování zdravotní péče a snižování nákladů pro lidi, kteří potřebují rozsáhlou léčbu, a říká, že vítá další výzkum v této oblasti.

„Doufám, že to bude inspirací pro další výzkum a že s námi bude na studii spolupracovat více organizací ,“ říká Finkelsteinová.

Finkelsteinová působí také jako vědecká ředitelka organizace J-PAL North America při MIT, která podporuje randomizované kontrolované studie týkající se různých sociálních otázek.

Data pro studii pocházela od Camdenské koalice poskytovatelů zdravotní péče; čtyř nemocnic v Camdenu a státu New Jersey.

Výzkum byl podpořen Národním institutem pro stárnutí (National Institute on Aging) Národního institutu zdraví (National Institutes of Health); Iniciativou pro poskytování zdravotní péče (Health Care Delivery Initiative) společnosti J-PAL North America; a Sloanovou školou managementu (MIT Sloan School of Management).