Krvácení s různou lokalizací a rozsahem závažnosti jsou poměrně častou příčinou konzultací, zejména urgentních, ve zdravotnických střediscích nebo na odděleních urgentního příjmu. Nejčastější příčinou je bezpochyby fyzický úraz, který obvykle způsobuje malé, snadno kontrolovatelné krvácení. Z terapeutického hlediska je však také nutné vědět, jak se vypořádat s krvácením, které může ohrozit hemodynamiku pacienta, a z diagnostického hlediska je nutné znát základní příznaky, které by měly poukazovat na primární poruchu hemostázy.

Krvácení je porucha charakterizovaná extravazací krve z cévního řečiště. Hemostatický systém je zodpovědný za prevenci této ztráty krve prostřednictvím přesných interakcí mezi složkami cévní stěny, cirkulujícími krevními destičkami a plazmatickými proteiny. Pokud je však onemocnění nebo úraz natolik závažný nebo intenzivní, že poškodí tepny nebo žíly, dochází ke krvácení, a to i v případě normální hemostázy (sekundární poruchy krvácení). Méně často vedou dědičné nebo získané poruchy samotného hemostatického systému k více či méně rozsáhlým krvácením, ať už spontánním, nebo způsobeným úrazem, jejichž význam ne vždy souvisí s intenzitou krvácení po úderu (primární hemoragické poruchy).

Z klinického hlediska je tato klasifikace vynikajícím prvním přístupem ke studiu krvácení, protože kromě existence řady klinických charakteristik specifických pro každou z těchto dvou poruch jejich diagnostika velmi často zahrnuje odlišný terapeutický přístup. Přestože vůdčím znakem jakékoli poruchy, ať už primární nebo sekundární, je krvácení, nedochází k němu vždy v důsledku stejné noxy, na stejném místě nebo se stejnou intenzitou. Je proto rozumné, že struktura této kapitoly zahrnuje přehled fází hemostázy, nástin způsobu detekce jejích změn (primární poruchy krvácení) a nakonec topografický popis krvácení se zvláštním důrazem na jejich terapeutické zvládnutí.

Hemostatický systém

Hemostázou rozumíme soubor fyziologických mechanismů, kterými se zastavují a potlačují krvácivé procesy a udržuje se tekutost cirkulující krve.

V rámci hemostázy lze rozlišit řadu vzájemně propojených fází:

1) Nejprve se vytvoří destičkový trombus, který je zodpovědný za počáteční zastavení krvácení (primární hemostáza). K tomu dochází během několika minut a má zásadní význam pro zastavení krvácení z kapilár, malých arteriol a venul. Účinnost primární hemostázy vyžaduje dva jevy prvořadého významu: cévní endotel (cévní fáze) a krevní destičky (destičková fáze).

2) Následně dochází k řadě reakcí plazmatického koagulačního systému, které vrcholí tvorbou trombinu dostatečného k přeměně malé části plazmatického fibrinogenu na fibrin (sekundární hemostáza). Vyžaduje více času než primární hemostáza a umožňuje fibrinovým vláknům posílit primární hemostatickou „zátku“. Je důležitá zejména u velkých cév a zabraňuje sekundárnímu krvácení několik hodin nebo dní po prvním poranění. Přeměna protrombinu na trombin (fáze koagulačních faktorů) probíhá prostřednictvím různých enzymatických reakcí za účasti koagulačních faktorů, které se dělí na dvě cesty: vnitřní a vnější, kam patří mimo jiné faktory závislé na vitaminu K (II, VII, IX, X).

3) Po přeměně fibrinogenu na fibrin se vytvořené sraženiny pomalu rozpouštějí. Toho je dosaženo přeměnou nerozpustného fibrinu na rozpustný fibrin působením plazminu, který uvolňuje produkty rozkladu fibrinogenu a fibrinu (fibrinolýza). Plazmin se tvoří z neaktivního plazmatického prekurzoru zvaného plazminogen. Schéma fází hemostázy je znázorněno na obrázku 1.

Obr. 1. Fáze hemostázy. PDF: produkty degradace fibrinogenu a fibrinu.

Primární poruchy krvácení

Jedná se o skupinu onemocnění se sklonem ke krvácení způsobených dědičnými nebo získanými poruchami v jedné nebo více fázích hemostázy. Identifikace jakékoli krvácivé poruchy vyžaduje pečlivé odebrání anamnézy, pečlivé fyzikální vyšetření a specifické laboratorní testy.

Z praktického hlediska musí být lékař pohotovostní služby vzhledem k terapeutickým důsledkům schopen syndromaticky zařadit primární krvácivou poruchu do jedné z následujících skupin (tabulka 1): podle alterace cévní fáze, destiček, fáze koagulačních faktorů (vnitřní a vnější cesta) a nakonec fibrinolýzy.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Anamnéza umožňuje určit, zda se jedná o dědičný nebo získaný proces. Lze zjistit, zda se jedná o krvácení poúrazové, jako je tomu u hemofilie (extrakce zubů, obřízka, pády), nebo spontánní, jako je tomu u trombopenie. Je třeba zjistit anamnézu febrilního syndromu nebo tonzilitidy, protože poměrně málo kapilarotoxikóz a Schönlein-Henochových vaskulitid je postinfekčních. Požití léků může způsobit trombopenii nebo leukocytoklastickou vaskulitidu.

Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat pozornost morfologickému vzhledu kožních a slizničních hemoragických lézí. U trombopenií a kapilaropatií jsou častější petechiální a ekchymotické kožní krvácení, u hemofilie převažují hluboké hematomy, hemartrózy nebo kloubní deformity. Závažné slizniční léze svědčí pro trombopenii symptomatickou pro leukózu nebo akutní formu idiopatické trombocytopenické purpury.

Navzdory výše uvedenému je velmi často možné stanovit pouze klinické podezření na primární krvácivou poruchu. Pro zdůvodnění tohoto podezření je nezbytné identifikovat kardinální projevy primární poruchy hemostázy uvedené v tabulce 2.

Krvácení nebo doba krvácení

Dvě nejčastěji používané metody jsou Dukeova a Ivyho metoda. Při Dukeově metodě se v ušním lalůčku provede řez dlouhý asi 5 mm a stékající kapky krve se odebírají filtračním papírem, přičemž se dbá na to, aby se nedotýkaly naříznuté oblasti. Obvyklá doba je kratší než 5 minut. Metoda Ivy je přesnější. Na paži se nejprve umístí sfygmomanometr s konstantním tlakem 40 mmHg a poté se na přední straně předloktí, asi 5 cm pod flexí lokte, provede řez dlouhý 1 cm a široký 1 mm. Krev se odebírá stejným způsobem jako při Dukeově metodě. Normální doba krvácení je kratší než 8-10 minut; riziko krvácení je však závažné, pokud přesáhne 15-20 minut.

Touto technikou je možné vyšetřit trombocytární fázi a s menší přesností fázi vaskulární, protože ta je u většiny vaskulárních hemoragických diatéz normální, protože by bylo náhodou zasáhnout řezem nebo punkcí konkrétní místo teleangiektázie nebo angiopatické léze. Může však být prodloužena u difuzní vaskulitidy nebo u počátečních defektů kapilární vazokonstrikce.

Počet trombocytů

Počet trombocytů považovaný za normální se v jednotlivých laboratořích značně liší, obecně se však za normální považují hodnoty mezi 150 a 400 * 109/l (150 000-400 000/mm3).

Dokud je počet krevních destiček vyšší než 100 000 buněk/mm3, nejsou žádné příznaky a doba krvácení zůstává normální. Počet krevních destiček mezi 50 000 a 100 000/mm3 způsobuje mírné prodloužení doby krvácení, takže ke krvácení dochází pouze při závažném úrazu nebo jiném stresu. Osoby s hodnotou pod 50 000/mm3 snadno trpí ekchymózou, která se projevuje kožní purpurou při minimálním úrazu nebo krvácením po operacích sliznic. Pacienti s méně než 20 000/mm3 vykazují znatelný stupeň spontánního krvácení, často s petechiemi a intrakraniálním nebo jiným vnitřním krvácením.

Prodloužená doba krvácení s nízkým počtem krevních destiček je považována za imunologické destičky. Naopak, pokud je doba krvácení prodloužená, ale počet krevních destiček je normální, je třeba zvážit možnost von Willebrandovy choroby nebo trombocytopatie.

Aktivovaný parciální tromboplastinový nebo cefalinový čas

Čas, za který se rekalcifikovaná plazma srazí. Obvyklá hodnota se pohybuje mezi 50 a 150 sekundami, i když se často uvádí hodnota srovnatelná s kontrolní plazmou. V tomto případě je prodloužení o 7 sekund již patologické, k čemuž dochází, pokud je některý z faktorů vnitřní dráhy (VIII, IX, XI, XII, v tomto pořadí četnosti) pod 15-20 % své normální koncentrace.

Používá se ke kontrole integrity vnitřní koagulační cesty. U poruch způsobených změnami v cévní nebo destičkové fázi se nemění.

Prothrombin nebo Quick

Time je doba, za kterou se vzorek plazmy srazí za přítomnosti dostatečného množství tkáňového tromboplastinu a vápníku k aktivaci vnější cesty. Výsledek se obvykle vyjadřuje jako procento normálního obsahu protrombinu odpovídající normálnímu času (10-20 sekund). Může být také vyjádřen přímo v sekundách a vždy ve vztahu k normální kontrole.

Hodnoty mezi 85 % a 110 % jsou považovány za normální; hodnoty pod 85 % by měly být považovány za patologické, i když obvykle pouze hodnoty pod 30 % způsobují klinické příznaky.

Dávkování fibrinogenu

Pro dávkování fibrinogenu lze použít různé metody, jejichž výsledkem jsou velmi variabilní hodnoty (mezi 1,5 a 4 g/l).

Podíl fibrinogenu se může u patologických stavů značně lišit, ačkoli mnohem větší klinický význam má pokles fibrinogenu.

Produkty degradace fibrinogenu a fibrinu

Produkty degradace fibrinogenu a fibrinu (PDF) se měří různými technikami, především imunologickými. Obvykle je těchto produktů v séru zanedbatelné množství (

Léčba primárních krvácivých poruch

Léčba těchto poruch obvykle vyžaduje podporu nemocničního centra s hemoterapeutickou službou. Proto by měl být pacient při klinickém podezření nebo laboratorním diagnostickém potvrzení symptomatické primární krvácivé poruchy převezen na oddělení urgentního příjmu nemocnice vybavené krevními přípravky ihned po zahájení počátečních terapeutických opatření jako u sekundární krvácivé poruchy (viz níže).

Sekundární krvácivé poruchy

Jedná se o skupinu onemocnění, u nichž je původce mimo cévní řečiště schopen i za přítomnosti nepoškozeného hemostatického systému vyvolat krvácení. Rozhodně jsou mnohem častější než primární krvácivé poruchy.

Z praktického hlediska je jejich diagnostika zřejmá, pokud dochází k odtoku krve přirozeným otvorem nebo v důsledku penetrujícího poranění, ale může být skutečným problémem, pokud krvácení není zevní. Závažnost procesu bude v každém případě záviset na místě krvácení a množství krvácení. Opatření v případě krvácení zahrnují: posouzení velikosti krevní ztráty, udržení správné ventilace a hemodynamické stabilizace pacienta a specifickou léčbu podle místa krvácení.

Hodnocení velikosti krevních ztrát

Provádí se společným hodnocením systolického krevního tlaku, srdeční frekvence a klinických příznaků svědčících pro tkáňovou hypoperfuzi podle schématu navrženého v tabulce 4.

Udržujte ventilaci a stabilizujte hemodynamiku

Vždy, když je ztráta krve významná, je nezbytné:

1) Ventilace: podávejte kyslík ve vysokých koncentracích (s ohledem na jeho kontraindikace) pomocí masky nebo v případě potřeby orofaryngeální intubací.

2) Infuze: kanylujte alespoň dvě velké periferní linky a doplňujte objem, dokud nebude dosaženo hemodynamické stability. V mimonemocničním prostředí by se náhrada objemu měla v ideálním případě provádět pomocí plazmatických expandérů, a pokud to není možné, izotonickým fyziologickým roztokem. Infuze tekutin by měla být provedena okamžitě a před převozem do nemocnice u každého pacienta, který je hemodynamicky nestabilní v důsledku krvácení, bez ohledu na místo a příčinu krvácení.

Specifické chování podle místa krvácení

Incidovaná nebo kontuzní rána

Ty vznikají jako následek zevního poranění kožního povrchu a zahrnují kůži a někdy i podkožní buněčnou tkáň a její cévně-nervový svazek. Za určitých okolností, i když je úraz vnější, dochází k řešení kontinuity v důsledku střihu kůže zlomeninou kosti, což vede k otevřené zlomenině.

Ačkoli je velikost a hloubka velmi variabilní, léčba závisí na tom, zda došlo ke zlomenině kosti a postižení cév a nervů.

Jednoduchá řezná nebo zhmožděná rána. Na krvácející místo se aplikuje komprese, rána se vyčistí, vydezinfikuje a zašije. Doporučuje se také očkování proti tetanu gama globulinem a případně posilovací dávka.

Komplikovaná řezná nebo zhmožděná rána. Pokud dojde k prasknutí tepny, bude proveden pokus o její sevření kleštěmi nebo, pokud se to nepodaří, bude na tepnu aplikována digitální komprese a pacient bude převezen do nemocnice. V případě otevřené zlomeniny by měla být postižená končetina co nejlépe znehybněna a pacient by měl být převezen do nemocnice. V případě postižení nervu se na místo krvácení aplikuje komprese a pacient je převezen do nemocnice.

Svalový hematom

Hlavní příčinou je traumatický a méně často spontánní u pacientů užívajících dikumarinika.

Léčba spočívá v lokální aplikaci chladu, systémových analgetik a odpočinku. Hlavní komplikací v závislosti na umístění a velikosti hematomu je rozvoj kompartment syndromu. Podezření by mělo být vysloveno, pokud se objeví nesnesitelná bolest, která je mnohem větší než ta, která by odpovídala zranění. Prsty na rukou nebo nohou distálně od postižené oblasti jsou oteklé a purpurové nebo bledé. Puls se v počáteční fázi udržuje po dlouhou dobu a jeho absence nebo přítomnost by nikdy neměla být diagnostickým ukazatelem kompartment syndromu. Léčba kompartment syndromu vyžaduje převoz pacienta do nemocnice.

Epistaxe

Jedním z nejčastěji hlášených lékařských krvácení je epistaxe neboli krvácení z nosu. Devadesát procent epistaxí je předních a nachází se v anteroinferiorní oblasti sliznice septa (malé teleangiektázie hyperemické z Kiesselbachovy cévní oblasti). Zbývajících 10 % je zadních a krvácení se vyskytuje ve větších cévách umístěných v zadní části nosní dírky; je obtížné je kontrolovat kvůli obtížné vizualizaci místa krvácení a kvůli jejich většímu počtu.

Z terapeutického hlediska se většinou jedná o samovolné procesy, i když v některých případech jsou schopny ohrozit život pacienta. Obecně platí, že k jejich potlačení obvykle stačí zevní stlačení ala nosu. Pokud to nestačí, přiloží se vatový knot napuštěný anestetikem a vazokonstrikčním prostředkem, který se po několika minutách odstraní a pokusí se identifikovat místo krvácení pomocí přední rinoskopie. Měla by být kauterizována dusičnanem stříbrným.

Pokud není identifikováno místo krvácení, krvácení je v listu nebo krvácení neustává, proveďte přední tamponádu (provádí se gázou namočenou ve vazelíně nebo antibiotiku a po 48 hodinách se odstraní). Pokud i přesto epistaxe přetrvává nebo se jedná o zadní epistaxi, je indikována zadní tamponáda, nejčastěji v nemocničním centru.

Hemateméza

Hemateméza je definována jako zvracení krve. Je známkou gastrointestinálního krvácení a v určitých mezích naznačuje jeho lokalizaci. Někdy se jedná o zvracení spolknuté krve z jiného místa, např. epistaxe. Barva vyzvracené krve se liší v závislosti na koncentraci kyseliny chlorovodíkové v žaludku a jejím smíchání s krví. Pokud tedy dojde ke zvracení brzy po začátku krvácení, bude se jevit jako červené; pokud se zvracení opozdí, bude vzhled tmavě červený, nahnědlý nebo černý. Srážení krevních sraženin ve zvratcích dává charakteristický vzhled „kávové sedliny“. Hemateméza téměř vždy znamená krvácení před Treitzovým vazem, protože se má za to, že krev, která se dostane do gastrointestinálního traktu distálně od duodena, se jen zřídka vrací do žaludku.

Pokud se u pacienta objeví hemateméza, ať už spontánně nebo při aspiraci žaludečního obsahu po zavedení nazogastrické sondy, měl by být pacient co nejdříve převezen do nemocnice.

Melena

Jedná se o vyměšování zčernalých, pastovitých, lepkavých, dehtovitých a zapáchajících výkalů v důsledku přítomnosti natrávené krve. Tato konzistence kontrastuje s černou nebo tmavou stolicí, která se objevuje po požití železa. Zatímco dostatek krve k vyvolání hematemézy obvykle způsobuje melénu, méně než polovina pacientů s melénou má hematemézu. Meléna obvykle znamená ztrátu krve z jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, i když poranění jejuno-ilea a dokonce i vzestupného tračníku může způsobit melénu, pokud je doba průchodu trávicím traktem dostatečně dlouhá.

Má stejný klinický význam jako hemateméza a po prokázání přímou vizualizací nebo digitálním rektálním vyšetřením je její léčba totožná s léčbou hematemézy.

Enteroragie

Enteroragie je vyměšování stolice s přítomností částečně natrávené krve. Enteroragie je tedy na půli cesty mezi melénou a normální stolicí. Klinicky by to znamenalo existenci krvácející orgánové léze distálně od duodena, ačkoli krvácení způsobené duodenální nebo proximální duodenální lézí, pokud je doprovázeno zrychleným gastrointestinálním tranzitem, se může projevit jako enteroragie.

Hemateméza, meléna a enteroragie jsou tedy příznaky stejného procesu, a to existence gastrointestinálního krvácení, které se téměř v 90 % případů nachází v duodenu nebo v jeho blízkosti a které z terapeutického hlediska vyžaduje převoz pacienta do nemocnice.

Rectorrhagia

Rectorrhagia je přítomnost jasně červené krve v konečníku, samotné nebo smíšené se stolicí. Nejčastější příčinou jsou hemoroidy a krvácení se může pohybovat od pruhů červené krve smíšené se stolicí nebo na toaletním papíře až po masivní krvácení s hemodynamickými následky (velmi vzácné) vyžadující dokonce urgentní operaci.

Ve většině případů je krvácení malé, bez hemodynamických následků a obvykle se samo omezuje, takže může být řešeno ambulantně stejným způsobem jako nekomplikovaný hemoroid (sedací koupele, vyhýbání se toaletnímu papíru, analgetické nebo anestetické masti, dietní opatření, projímadla a perorální analgetika podle bolesti).

Gingivorrhagie

Gingivorrhagie je krvácení z dásní. Pokud nejsou způsobeny pyoreou nebo zánětem dásní, jsou často počátečním příznakem některých maligních hemopatií. Obvykle se projevují samovolně a nevyžadují specifickou léčbu, a proto by měly být řešeny ambulantně. Pokud je indikován krevní obraz, měl by být proveden přednostně, ale ne urgentně.

Intrakraniální krvácení

Intrakraniální krvácení

je definováno jako abnormální nahromadění krve v lebeční dutině. Ačkoli existují různé formy prezentace (epidurální hematom, subdurální hematom, subarachnoidální krvácení a intraparenchymový hematom), etiologie je obvykle traumatická, sekundární v důsledku existence intrakraniální organické léze (aneuryzma, tumor, cévní malformace atd.) nebo sekundární v důsledku systémového procesu, jako je arteriální hypertenze.

Ačkoli je jeho klinický obraz různý, vždy, když je v anamnéze poranění hlavy, změněná úroveň vědomí (agitovanost, neadekvátní chování nebo progresivní pokles úrovně vědomí) nebo neurologický deficit, mělo by být vysloveno podezření na tuto možnost a pacient by měl být co nejdříve převezen do nemocnice.

Hemoptýza

Jedná se o vypuzování krve z plicního parenchymu nebo dýchacích cest pod glottis ústy.

Je třeba ji odlišit od epistaxe s následnou drenáží hematemézy nebo krvácení z dutiny ústní.

Hemoptýza, která vede k hemodynamickému selhání, respiračnímu selhání nebo hemoptýze přesahující 20-30 cc/h, se považuje za závažnou. Ostatní příznaky jsou obvykle samovolné, ustupují po podání kodeinu nebo kontrole krevního tlaku (je-li zvýšený), a lze je proto zvládnout ambulantně.

Hematom nehtu

Ty vznikají v důsledku poranění nehtu. Jsou velmi bolestivé, ale rychle se vyřeší propíchnutím nehtu žhavicí jehlou.

Hematurie

Tato je definována jako ztráta krve močí. Může se jednat o urgentní urologický nález, pokud je makroskopický, nebo o náhodný nález při vyšetření moči, pokud je mikroskopický.

U pseudohematurie je důležité stanovit diferenciální diagnózu, protože existují určité situace, které mohou způsobit červeně zbarvenou moč, aniž by znamenaly hematurii – cholurie, hemoglobinurie, vaginální krvácení a exogenní pigmenty (červená řepa, zmrzlina, laxativa, rifampicin, ibuprofen). Nejjednodušší způsob stanovení této diagnózy s přijatelnou citlivostí (95 %) a specifičností (90 %) je pomocí testovacích proužků moči.

S výjimkou příležitostných případů hemoragické infekční cystitidy, která je mnohem častější u žen než u mužů, by měla být každá prokázaná hematurie odeslána do nemocnice.

Otorrhagie

To je definováno jako odtok krve zvukovodem.

Etiologie je obvykle lokální (objektivní při otoskopickém vyšetření), samovolně omezená nebo léčitelná ambulantně, s výjimkou případů poranění hlavy, kdy otorrhagie ukazuje na zlomeniny lebečních kostí. Za těchto okolností vyžaduje koexistence traumatické příčiny s otorrhagií urgentní převoz pacienta do nemocnice.

Metrorrhagie

Metrorrhagie je výtok krve pochvou ženy v menopauze nebo plodné ženy mimo normální menstruaci.

S výjimkou fertilních žen léčených perorálními anovulgátory, u nichž se může objevit abnormální vaginální krvácení, obvykle samovolné a malé, znamená metroragie obvykle, zejména u žen v menopauze, existenci organické léze. Nutnost urgentního převozu do nemocnice závisí na velikosti krvácení, jeho hemodynamickém dopadu a na tom, zda je proces samovolně omezený.

Menorea

Menorea je abnormálně silná menstruace. Přestože se jedná o častou příčinu chronické anémie z nedostatku železa u plodných žen, jen zřídka je důvodem k převozu do nemocnice. Pokud však koexistuje s primární krvácivou poruchou (obvykle idiopatickou trombocytopenickou purpurou), může být krvácení velmi silné, dokonce s hemodynamickými následky.

Hemotorax

Nejčastější příčinou hemotoraxu neboli nahromadění krve v pohrudniční dutině je úraz hrudníku. Za těchto okolností je nutnost převozu do nemocnice zřejmá.

U ostatních etiologických okolností je běžné, že je možné zjistit příznaky vyvolávající příčiny. Toto podezření se obvykle stanoví na základě auskultačních známek pleurálního výpotku (tupost, snížené hlasové vibrace a hypofonéza) a potvrdí se explorativní torakentézou. Pouhé podezření na hemotorax je indikací k převozu pacienta do nemocnice.

Hemoperitoneum

Hemoperitoneum je definováno jako obsazení peritoneální dutiny krví. Může být způsobena rupturou nitrobřišního orgánu (játra, slezina) v důsledku úrazu a méně často spontánně při některých patologických stavech (nádor jater, malárie atd.).

Klinický obraz je obvykle kataklyzmatický, s hemodynamickými následky a silnou peritonitickou bolestí, což samo o sobě indikuje převoz do nemocnice. Potvrzení diagnózy se provádí explorativní paracentézou nebo peritoneální laváží.

Hemoperikard

Definován jako kolekce krve v perikardu.

Nejčastější příčinou je srdeční ruptura v důsledku akutního infarktu myokardu se špatnou prognózou, i když k ní dojde u pacientů přijatých do nemocničních center s kardiovaskulárním chirurgickým oddělením.

Invaze perikardu nádorovou masou (příměsí nebo metastázami) může také vést k hemoperikardu, který je někdy hemodynamicky tolerován, dokud se klinicky neprojeví v podobě srdeční tamponády.

Retroperitoneální hematom

Retroperitoneální hematom vzniká při nahromadění krve v retroperitoneálním prostoru.

Nejčastější příčinou je úraz, který vede k roztržení nebo prasknutí ledviny nebo ledvinné cévní stopky. Retroperitoneální prostor může obsahovat velké množství krve, takže u těchto pacientů jsou kromě traumatické anamnézy rozpoznány zjevné známky hypovolémie.

Pánevní hematom

Ty vznikají jako následek zlomenin pánve a jsou definovány jako nahromadění krve v pánevní dutině. Stejně jako retroperitoneální hematom mohou obsahovat velké množství krve a v místě zlomeniny může dojít ke ztrátě až 2 litrů krve.

Závěrem lze říci, že ačkoli lokalizace krvácení jsou různorodé, což podmiňuje velké množství diagnostických možností, důležitější než samotná konečná etiologická diagnóza je pro jejich zvládnutí rychlá aplikace případných opatření zaměřených na udržení stabilního hemodynamického stavu jedince před urgentním převozem do nemocničního centra. V případech, kdy nedochází k hemodynamickému ovlivnění, umožňuje použití správného klinického úsudku před pacientem stanovit případy vyžadující urgentní konzultaci v nemocnici nebo ambulantní vedení.