Plicní granulomatóza z Langerhansových buněk (LCG) je difúzní plicní onemocnění související s kouřením, které je patologicky charakterizováno bronchiolo-centrickým zánětem, tvorbou cyst a rozsáhlými cévními abnormalitami a fyziologicky omezením fyzické zátěže. Dlouhodobým následkem je plicní fibróza. Diagnózu lze stanovit pomocí plicní biopsie a bronchoalveolární laváže (BAL).

Práce autorů Gabbay et al1 a Habibet al2 uvádějí dva případy LCG, které se znovu objevily po dvojité transplantaci plic po dvou, resp. čtyřech letech. Jedná se o první zprávy o recidivě LCG v transplantované plíci. Vzhledem k tomu, že transplantace plic je nyní uznávána jako léčba tohoto onemocnění, slouží tato dvě hlášení k tomu, aby nás upozornila na to, co se může ukázat jako počátek série takových případů.

Názvy těchto dvou prací12 nás také upozorňují na přetrvávající nejasnosti ohledně terminologie tohoto onemocnění. Tento zmatek byl založen na historických morfologických zprávách. „Histiocytózy“ jsou reaktivní nebo proliferativní onemocnění buněk mononukleárního fagocytárního systému, která se klasicky vyskytují v dětském věku, a zahrnují histiocytózu z Langerhansových buněk (LCH) nebo granulomatózu (LCG), hemofagocytární syndrom (familiární a reaktivní), sinusovou histiocytózu s masivní lymfadenopatií (Rosai-Dorfmanova nemoc), juvenilní xantogranulom a maligní histiocytózu. Tato onemocnění vykazují velké rozdíly v klinickém obrazu, prognóze a genetických důsledcích.3 Všechna jsou charakterizována lokalizovanou nebo generalizovanou proliferací histiocytů, ale liší se morfologií, histochemickým a imunochemickým barvením a elektronmikroskopickými znaky. Histiocytární onemocnění mohou být generalizovaná nebo postihovat jednotlivé orgány s postižením kostí, kůže, sleziny, mozku a plic v pořadí podle četnosti výskytu.45

Termín „histiocytóza X“ měl zahrnovat spektrum tří onemocnění: eozinofilní granulom, Hand-Schüller-Christianova choroba a Letterer-Siweho choroba. Tyto termíny jsou však z patologického hlediska spíše bezvýznamné. Hand-Schüller-Christianova choroba se stala synonymem pro multifokální LCG. Termín histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH)2 odráží přesvědčení, že toto onemocnění je skutečnou „histiocytózou“. Někteří dávají přednost termínu granulomatóza z Langerhansových buněk (LCG)1 , aby se vyhnuli záměně s termínem histiocytóza X, protože existují určité důkazy podporující názor, že Langerhansova buňka není členem systému mononukleárních fagocytů, a tedy ani tkáňovým makrofágem (nebo histiocytem).35

Langerhansovy buňky jsou součástí rozšířeného systému „dendritických buněk“, které vznikají z CD34+ progenitorů v kostní dřeni. Langerhansovy buňky jsou specializované a účinné antigen prezentující buňky pro imunitu zprostředkovanou T buňkami. U LCG však nejsou hlavními přidruženými buňkami T-lymfocyty, ale zralé eozinofily, odtud původní název „eozinofilní granulom“.

Tyto dvě kazuistiky elegantně demonstrovaly úlohu imunohistochemie při potvrzení diagnózy a opíraly se o použití S100 jako markeru pro Langerhansovy buňky. Imunofenotyp a proliferační frakce byly nedávno zkoumány u 26 případů LCG.3 Ve všech případech byly LCG buňky pozitivní na protein S100, CD1a nebo obojí. Ve většině případů LCG buňky exprimovaly marker CD68 asociovaný s makrofágy a ve dvou případech obsahovaly lysozym. V kryostatových řezech byla pozorována exprese cytoplazmatického CD2 i CD3. Neočekávaným nálezem byla přítomnost placentární alkalické fosfatázy v buňkách LCG. Langerhansovy buňky v normální kůži byly negativní pro CD2 i CD3, ale část z nich obsahovala placentární alkalickou fosfatázu.

Langerhansova granulomatóza byla považována za nenádorový, reaktivní stav, což znamená, že obsah DNA v Langerhansových buňkách je normální. Isaacson a spol.3 však nedávno prokázali, že LCG buňky mají aberantní fenotyp a lokálně proliferují. V Langerhansových buňkách v LCG jsou pozorovány mitózy, což by mohlo naznačovat, že LCG je spíše neoplastický než reaktivní proces. Důsledky těchto studií mohou mít význam pro stanovení budoucích léčebných režimů.

Subjekty s plicní LCG mají buď normální, nebo převážně restriktivní plicní fyziologii; zhoršení fyzické zátěže je běžné a zřejmě odráží dysfunkci plicních cév.6 Průběh plicní LCG je variabilní, obtížně předvídatelný a pohybuje se od spontánní remise po progresivní respirační insuficienci a smrt. Za účelem zjištění determinantů přežití provedli Delobbe et al4 nedávno analýzu přežití u 45 pacientů s plicní LCG. Pacienti byli ve věku od 12 do 62 let, 32 z nich byli muži a jednalo se téměř výhradně o současné kuřáky (96 %). Těchto 45 pacientů bylo sledováno po dobu v průměru šesti let (rozmezí 1-29) od stanovení diagnózy. Během sledovaného období přežilo 33 pacientů (73 %) (medián doby sledování 5,8 roku; rozmezí 1-29) a 12 (27 %) zemřelo nebo podstoupilo transplantaci plic (medián doby sledování 8,4 roku; rozmezí 1,4-16,1). Medián přežití byl přibližně 13 let. Jednorozměrná analýza ukázala, že snížené přežití bylo významně spojeno s vyšším věkem v době diagnózy, nižším poměrem forsírovaného výdechového objemu za jednu sekundu/vynucené vitální kapacity (FEV1/FVC) v době diagnózy, vyšším poměrem reziduálního objemu/celkového objemu plic (RV/TLV) v době diagnózy a léčbou steroidy během sledování.

Rekurentní LCG může imitovat obliterující bronchiolitidu (OB) v transplantované plíci. Bronchiolokalita onemocnění a souvislost s kouřením naznačují, že existuje imunologický základ geneze nebo progrese onemocnění, takže první linií léčby je, aby pacient přestal kouřit. Zapojení Langerhansových buněk do imunitních reakcí zprostředkovaných T lymfocyty zvyšuje možnost role transplantační imunosupresivní léčby včetně cyklosporinu a prednisolonu v léčbě recidivující LCG.7 Jak ukázala kazuistika Gabbaye a spol.1 , cyklofosfamid se může ukázat jako účinný v léčbě rekurentní plicní LCG.

Závěrem lze říci, že tyto dvě zprávy ukázaly, že je důležité myslet na možnost diagnózy rekurentní plicní LCG u pacientů po transplantaci plic a že toto onemocnění může klinicky napodobovat syndrom bronchiolitis obliterans. Diagnózu potvrdí dostatečné množství tkáně pro histopatologické vyšetření a použití imunofenotypových markerů. Nyní se čeká na klinické studie, které určí vhodné léčebné režimy pro recidivující LCG v kontextu transplantované plíce.

.