Abstrakt
Východiska. Cekální baskule, původně popsaná v roce 1899 Trevesem, je nejvzácnější formou cekálního volvulu a představuje jev, kdy se nadbytečné a distendované cékum přehýbá dopředu přes vzestupný tračník a způsobuje střevní obstrukci. Pacienti s dětskou mozkovou obrnou mají zvýšené riziko tohoto stavu. Prezentace případu. Představujeme 28letého muže s dětskou mozkovou obrnou, funkčně závislého ve všech činnostech denního života, který podstoupil kličkovou ileostomii pro cékovou bazu. Následně se dostavil na naše pohotovostní oddělení s velkým prolapsem kličky ileostomie, který byl důsledkem invertovaného prolapsu céka přes eferentní končetinu ileostomie. Podstoupil pravostrannou hemikolektomii s koncovou ileostomií a vytvořením příčné slizniční píštěle přes místo předchozí stomie. Pooperačně se vyvíjel přiměřeně dobře a byl propuštěn domů. Závěry. Ačkoli je cékální baskule vzácnou formou střevní obstrukce, pacienti s dětskou mozkovou obrnou jsou tímto stavem ohroženi ve zvýšené míře. Možnosti léčby jsou četné a jsou především chirurgické. Samotná diverzní kličková ileostomie není doporučovanou léčbou. Ve všech případech obstrukce tlustého střeva je třeba mít vysoké podezření, aby se minimalizovalo riziko recidivy, morbidity a mortality pacientů postižených tímto stavem.
1. Východiska
Cékální baskule je nejvzácnější forma volvulu céka, která je sama o sobě vzácná a představuje 1-2 % obstrukcí tlustého střeva . Zatímco původně ji popsal v roce 1899 Treves, Weinstein jako první popsal radiologický a klinický nález tohoto stavu . Existují tři typy volvuly céka (obrázek 1): axiální, kličková a bazální. První dva typy představují osmdesát procent případů a druhé 2-20 % . Výskyt cékální baskule je nejvyšší u mužů ve věku 35 až 75 let . Francouzské slovo „bascule“ znamená vahadlo nebo houpačka a popisuje patofyziologii, která se týká velkého distendovaného céka, které se přerušovaně sklápí dopředu přes vzestupný tračník . Etiologie může souviset se střevní malrotací nebo s poruchou fixace, která vede k nefixaci céka a pravého tračníku k peritoneu, což má za následek pohyblivé céko náchylné k volvulu s následnou obstrukcí, distenzí a ischémií .
(a) Typ I: axiální volvulus céka
(b) Typ II: Typ III: smyčkový cekální volvulus
(c) Typ III: cekální baskule
(a) Typ I: axiální volvulus céka
(b) Typ II: kličkový volvulus céka
(c) Typ III: cekální baskule
2. Prezentace případu
Osmadvacetiletý muž přichází s anamnézou významnou pro dětskou mozkovou obrnu, plně závislý na činnostech denního života. V anamnéze má celoživotní intermitentní distenzi břicha a zácpu. Dříve se dostavil do externí nemocnice kvůli nízké horečce s neutišitelnou nevolností a zvracením. Počítačová tomografie (CT) břicha pánve s kontrastem prokázala nález odpovídající pseudoobstrukci vs. ileu, pravděpodobně v důsledku cékální baskule nebo volvulu. Vzhledem k tomu, že se stav nezlepšil pomocí neoperačních opatření, podstoupil dekompresivní kolonoskopii s cílem snížit distenzi tlustého střeva. Následně byl převezen na operační sál, kde byla zjištěna cékální baskule, podle mimooperačního záznamu, a také silně dilatované tenké střevo a nadbytečné tlusté střevo. Byla mu provedena diverzní kličková ileostomie, zavedení gastrostomické sondy a apendektomie. Důvody tohoto operačního rozhodnutí nejsou autorům známy. Jeho pooperační průběh byl komplikován opožděným návratem střevní funkce vyžadujícím totální parenterální výživu.
Přibližně o 6 týdnů později se dostavil na naše pohotovostní oddělení s horečkou, leukocytózou, břišním dyskomfortem a četnými epizodami emezí. Zůstával hemodynamicky stabilní, ale jeho stomie byla prolapsovaná nejméně 25-30 cm a distálně se jevila edematózní a tmavě červená (obr. 2). Byl převezen na operační sál, kde další vyšetření stomie prokázalo přibližně 40 cm prolaps. Slizniční spojení prolabované části bylo vypreparováno, aby se ohraničila anatomie (obrázek 3). Bylo zjištěno, že sliznice je edematózní a abnormální. V tomto okamžiku bylo zřejmé, že prolapsovaná část je eferentní končetinou kličkové ileostomie s intususceptovaným cékem a celým pravým tlustým střevem. Bylo rozhodnuto přistoupit k pravostranné hemikolektomii a vytvoření slizniční píštěle na úrovni příčného tračníku s cílem odstranit pohyblivé střevo (obr. 3 a 4). Celá tato resekce byla provedena přes místo stomie. Primární anastomóza nebyla provedena vzhledem ke špatnému nutričnímu stavu pacienta a potřebě stimulace k vyprazdňování střev kvůli spasticitě. Přes místo předchozí stomie byla vytvořena koncová ileostomie a příčná slizniční píštěl tlustého střeva. Pooperační průběh pacienta byl komplikován opožděným návratem střevní funkce. Nakonec byl s rodinou propuštěn domů 9. pooperační den, kdy toleroval sondovou výživu přes gastrostomickou sondu s adekvátní funkcí ileostomie. Pooperačně byl sledován na klinice a zotavil se do výchozího stavu.
3. Diskuse
Zatímco volvulus céka je dobře identifikovatelný na zobrazovacích vyšetřeních, bazální céka může být obtížněji zjistitelná, zejména u pacientů s chronickými recidivujícími problémy s distenzí a zácpou. Tento případ představuje pacienta, u něhož se vzhledem k anamnéze a mobilnímu céku identifikovanému na operačním sále s největší pravděpodobností jedná o cékovou bazkuli. Tento případ je jedinečný, protože celé pravé tlusté střevo propadlo přes ileostomii, nejspíše v důsledku zvýšeného břišního tlaku v důsledku dětské mozkové obrny a pohyblivého céka.
Pacienti s neurologickým onemocněním, jako je dětská mozková obrna, a neurogenní střevní dysfunkcí, jako je pseudoobstrukce tlustého střeva (Ogilvieho syndrom), jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku tohoto stavu pravděpodobně v důsledku nesení a spasticity . U pacientů se objevuje nevolnost, zvracení, distenze břicha a bolest břicha, která může být buď difúzní, nebo lokalizovaná na pravé straně břicha . Diagnózu lze stanovit pomocí prostého rentgenového snímku břicha, kontrastního klyzmatu nebo CT vyšetření . Patognomonickým nálezem volvulu céka na prostém snímku je vzduchem rozptýlená klička střeva ve tvaru kávového zrna v levém horním kvadrantu . Delabrousse et al. z Francie zdůraznili přesnost CT při rozlišování různých typů volvulu céka. Axiální torze je charakterizována znakem víru ve směru hodinových ručiček, zatímco typ kličky obvykle zahrnuje znak víru proti směru hodinových ručiček. Naproti tomu CT nález charakteristický pro cékální bazkuli je cékum umístěné ve střední části břicha bez přítomnosti vířivého příznaku. Autoři upozornili na užitečnost CT zobrazení při předpovídání komplikací z nich jako přítomnost obvodového zesílení stěny, pneumatosis intestinalis, zvýšené hustoty mezenterického tuku a pneumoperitonea .
Existuje řada možností léčby, jejichž volba závisí na přítomnosti či nepřítomnosti kompromitace střeva a také na hemodynamické stabilitě pacienta. Ačkoli byla popsána neoperační léčba (prostřednictvím detorze), základem léčby je obvykle operace vzhledem k vysoké míře recidivy . Pragmatickým přístupem k volvulu céka je provedení ileocektomie nebo formální pravostranné hemikolektomie u pacientů s nekrotickým střevem. Pokud je pacient stabilní, je třeba se pokusit o anastomózu. Pokud je pacient hemodynamicky nestabilní nebo má v době resekce buď špatný nutriční, nebo funkční stav, lze provést koncovou stomii. U pacientů, kteří mají životaschopné střevo a jsou dobrými kandidáty na operaci, lze provést resekci (ileocektomii nebo pravostrannou hemikolektomii) s následnou primární anastomózou, aby se minimalizovala recidiva. U nevhodného pacienta, který má volvulus céka s životaschopným střevem, se lze pokusit o provedení cékostomie. Tato možnost se však provádí zřídka kvůli riziku recidivy volvulu . Kličková ileostomie není adekvátní léčbou.
Nejsou k dispozici dostatečné údaje o míře recidivy u pacientů, u kterých nebyla provedena chirurgická resekce. U pacientů s volvulusem céka řešeným kolonoskopickou redukcí je míra recidivy až 50 %, a proto se nedoporučuje . Pacienti s dětskou mozkovou obrnou představují důležitou demografickou skupinu pro tento stav vzhledem k přítomnosti rizikových faktorů včetně chronické zácpy, imobility a neurogenní střevní dysfunkce . Pozdní rozpoznání příznaků může rovněž přispívat k morbiditě a mortalitě, což podtrhuje důležitost rychlé diagnózy a léčby.
4. Závěry
Cékální baskule je vzácná forma volvulu céka, která je sama o sobě vzácnou příčinou obstrukce tlustého střeva. Pacienti s dětskou mozkovou obrnou mají zvýšené riziko tohoto stavu. Možnosti léčby jsou četné a především chirurgické se zaměřením na resekci pohyblivého střeva. Samotná diverzní kličková ileostomie není doporučovanou léčbou. U všech případů obstrukce tlustého střeva, a zejména u pacientů s neurologickým onemocněním, je třeba mít vysoké podezření, aby se u těchto pacientů minimalizovalo riziko recidivy, morbidity a mortality.
Konflikty zájmů
Nikdo z autorů není ve střetu zájmů.
.