Intususcepce slepého střeva je velmi vzácná. Od první zprávy o intususcepci od McKidda z roku 1858 se literatura o ní omezuje na několik kazuistik a malých sérií případů . Neexistují tedy žádná jasná vodítka pro léčbu tohoto onemocnění . Zejména proto, že je velmi obtížné toto onemocnění předoperačně diagnostikovat, je mnoho případů zjištěno během operace nebo po ní . Nepřesnosti předoperační diagnózy mohou chirurgy vystavit netušeným obtížím .
Ultrasonografie hraje důležitou roli jako diagnostická metoda u intususcepcí slepého střeva u dětí . CT břicha je nejčastěji používanou vyšetřovací metodou u dospělých. Přítomnost koncentrické centrální masy (target-like sign) může být pro diagnózu užitečná . Nicméně i přes opětovné přezkoumání nebylo o intususcepci apendixu na základě CT a ultrasonografie pochyb. V tomto případě stěna střeva nadále podléhala zánětu a fibróze v důsledku opakované intususcepce, což vedlo ke vzniku masovitého vzhledu.
Pokud je intususcepce před operací nebo během ní chybně diagnostikována jako novotvar slepého střeva, jako v tomto případě, provádí se léčba, jako by se jednalo o novotvar slepého střeva. Je to proto, že nejprve musíme ověřit, zda se nejedná o maligní onemocnění. Proto je důležité odstranit podezřelou část nádoru a provést přesné patologické vyšetření. Pokud lze lézi kompletně resekovat, lze provést apendektomii. Parciální cektomie by měla být provedena, pokud nelze dosáhnout jasných resekčních okrajů, protože masivní léze zahrnuje cékum . Pokud existuje podezření na možnost vzniku ileocekální stenózy po resekci vzhledem k blízkosti masy k ileocekální chlopni, je vhodné provést ileocektomii během úvodní operace.
Možnost vzniku stenózy je však někdy nejednoznačná jako v tomto případě. Pokud je provedena otevřená operace, lze průměr a zachování IC chlopně potvrdit pomocí prstů. Při laparoskopické operaci je to však technicky omezené. Zde můžeme uvažovat o dvou metodách. Za prvé lze zkontrolovat úhel mezi resekční linií a IC chlopní bez ohledu na to, zda je vzdálenost mezi nimi dostatečná. Naopak, pokud by mělo být cékum resekováno v blízkosti ileocekální chlopně z důvodu těsné blízkosti masy, mohl by mít úhel mezi resekční linií a ileocekální chlopní význam. To nepředstavuje žádný problém, pokud je předpokládaný úhel > 90°. Částečná cecektomie při úhlu < 45° by však mohla znamenat riziko stenózy nebo překrvení. V tomto případě byl úhel přibližně 40° (obr. 2). Pro jasnější závěry je zapotřebí dalšího výzkumu. Za druhé, zachování chlopně a vnitřní průměr lze vyšetřit pomocí intraoperační kolonoskopie těsně po cechektomii. Lze ji důrazně doporučit jako nejjistější metodu pro případy s rizikem stenózy.
Ileocektomie by měla být zvážena při podezření na stenózu. Pokud se však v patologické zprávě ukáže, že novotvar má maligní potenciál, lze v budoucnu zvážit pravostrannou hemikolektomii . Proto bychom měli být v této oblasti obezřetnější. Pokud je před operací silné podezření na malignitu, může pravostranná hemikolektomie snížit riziko reoperace nebo rozsevu nádoru ve srovnání s ileocektomií. Proto i v případě, že se nakonec zjistí, že se jedná o intususcepci slepého střeva, jsou operace, které se provádějí, jako by se jednalo o nádor slepého střeva nebo céka, nevyhnutelné v případech intususcepce slepého střeva, která není diagnostikována před operací nebo během ní.
Pokud máme podezření na intususcepci slepého střeva před operací nebo během ní, jaká je optimální operace? Chirurgický postup můžeme zvolit na základě klasifikace intususcepcí apendixu. Moschcowitz a kol. poprvé klasifikovali apendikální intususcepce a McSwain rozšířil stávající klasifikaci . Forshall a kol. později navrhli komplexní klasifikační systém (obr. 4) : 1.a – invaginace hrotu apendixu (intussusceptum) do proximálního apendixu (intussuscipiens); 1.b – invaginace začínající na spojnici apendixu a céka, kdy apendix je intussusceptum a céko je intussuscipiens (nejčastější typ; náš případ); 1.c – invaginace začínající po celé délce apendixu; 1. b – invaginace začínající na spojnici apendixu a céka, kdy apendix je intussusceptum a céko je intussuscipiens.d – retrográdní intususcepce proximálního apendixu do distálního apendixu; 1.e – úplná invaginace apendixu do céka; 2. – složená intususcepce (složená nebo sekundární intususcepce cékolického typu vyvolaná invaginací apendixu jako apexu s apendikální intususcepcí; 3. – jakýkoli typ apendikální intususcepce komplikovaný ileokolickou intususcepcí; 4. – invaginace apendikální mukokély do céka. U typů 1.a, 1.c a 1.d postačuje apendektomie, protože léze nezahrnuje apendikální bázi. Naproti tomu u typů 1.b a 1.e může podvázaná báze apendixu po samotné apendektomii po redukci intususcepce vyvolat pokračující intususcepci. Lipskar el al. popsal podobný případ . Proto by u typů 1.b a 1.e měla být nejprve zvážena parciální cecektomie. U typu 2, i když lze intususcepci redukovat, je z výše uvedených důvodů vhodné provést nejprve parciální cecektomii než apendektomii. Po parciální cecektomii lze na základě histopatologických výsledků zvážit další léčbu. U typu 3 bychom měli identifikovat původ ileocekální intususcepce a odstranit spouštěcí bod. U typu 4, pokud se maligní potenciál zdá být nízký nebo nejednoznačný, lze lézi řešit podobně jako u typů 1.b, 1.e, 2 a 3. Pokud je však na základě předoperačního hodnocení nebo během operace silné podezření na malignitu, lze zvážit provedení pravostranné hemikolektomie .
Klasifikace intususcepce slepého střeva
Závěrem lze říci, že chirurgové a gastroenterologové mohou při zvažování intususcepce slepého střeva v případě onemocnění slepého střeva a céka provádět bezpečnou a spolehlivou léčbu. Na základě klasifikace apendikálních intususcepcí lze zvolit vhodnou chirurgickou léčbu. Pokud má být cékum resekováno v blízkosti ileocekální chlopně, je užitečné, abychom zkontrolovali úhel mezi resekční linií a ileocekální chlopní nebo vyšetřili IC chlopeň při kolonoskopii.
.