Synonymum: fetal growth restriction

Definice

Intrauterinní růstová restrikce (IUGR) je stav, kdy se růst dítěte v děloze zpomaluje nebo zastavuje.

Je součástí širší skupiny – plodů malých pro gestační věk (SGA) – která zahrnuje plody, které nedosáhly svého růstového potenciálu, a plody, které jsou konstitučně malé.

Pojmy IUGR a SGA se často používají jako synonyma. Existuje však rozdíl ve významu:

• Definice SGA vychází z průřezového hodnocení (prenatálního nebo postnatálního) a tento termín byl používán pro ty novorozence, jejichž porodní hmotnost je nižší než 10. percentil pro daný gestační věk nebo dvě směrodatné odchylky pod populačními normami na růstových grafech. Tato definice bere v úvahu pouze porodní hmotnost bez jakéhokoli zohlednění růstu v děloze a fyzických charakteristik při narození.
• IUGR je klinická definice a vztahuje se na novorozence narozené s klinickými znaky podvýživy a omezení růstu v děloze bez ohledu na percentil jejich porodní hmotnosti.

Dítě nemusí mít SGA, ale přesto může být považováno za dítě s IUGR, pokud má v době narození znaky omezení růstu v děloze a podvýživy. Proto novorozenci s porodní hmotností nižší než 10. percentil budou SGA, ale nebudou IUGR, pokud nemají žádné znaky podvýživy. Novorozenec s porodní hmotností vyšší než 10. percentil bude IUGR i přesto, že není SGA, pokud má při narození znaky podvýživy.

Přibližně 50-70 % plodů s porodní hmotností nižší než 10. centil gestačního věku je konstitučně malých. Čím nižší je centil pro definování SGA, tím větší je pravděpodobnost IUGR.

Aetiologie

IUGR je častým důsledkem mateřských, placentárních, fetálních nebo genetických faktorů. Různé mateřské faktory, jako je věk matky, mezitěhotenský interval (méně než 6 měsíců nebo 120 měsíců a více), zdravotní stav matky, behaviorální návyky a infekce matky, ovlivňují růst plodu a jsou zodpovědné za vznik IUGR.

Jakýkoli nesoulad mezi přísunem živin placentou a požadavky plodu vede také k IUGR. V několika případech jsou za IUGR zodpovědné malformace plodu, vrozené chyby metabolismu a chromozomální abnormality.

Výskyt IUGR je šestkrát vyšší v málo rozvinutých nebo rozvojových zemích ve srovnání s vyspělými zeměmi.

• Faktory matky:
• Věk matky (méně než 16 let nebo více než 35 let).
• Nízký socioekonomický status.
• Parita (žádný nebo více než pět porodů).
• Interval mezi těhotenstvími kratší než 6 měsíců nebo interval 120 měsíců a více).
• Předchozí porod novorozence SGA.
• Zneužívání návykových látek matkou (kouření, alkohol, nelegální drogy jako marihuana nebo kokain).
• Mateřská medikace (např. warfarin, steroidy, antikonvulziva, antineoplastika, antimetabolity a antagonisté kyseliny listové).
• BMI matky před těhotenstvím nižší než 20, hmotnost nižší než 45 kg nebo vyšší než 75 kg.
• Technologie asistované reprodukce.
• Těhotenství: středně těžká až těžká fyzická práce, závažné hladovění matky, špatný přírůstek hmotnosti, vysoká nadmořská výška a hypoxie matky, špatná lékařská péče.
• Mateřské zdravotní poruchy – např. astma, cyanotická vrozená srdeční vada, hypertenzní poruchy, preeklampsie, diabetes spojený s vaskulopatií, chronické onemocnění ledvin, systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom, srpkovitá choroba; získaná trombofilie – např. antikardiolipinové protilátky a lupus antikoagulans.
• Mateřské infekce a napadení parazity:
• Fetální faktory:
• Chromozomální abnormality – např. trizomie 13, 18 nebo 21, autozomální delece, triploidie, ring chromozomy a uniparentální disomie.
• Genetické syndromy – např. syndrom Russell-Silver, syndrom Rubinstein-Taybi, Dubowitzův syndrom, Seckelův syndrom, Fanconiho syndrom.
• Významné vrozené anomálie – např. tracheoezofageální píštěl, vrozená srdeční vada, vrozená brániční kýla, defekty břišní stěny (omfalokéla nebo gastroschíza), defekt neurální trubice (např. anencefalie), anorektální malformace.
• Vícená těhotenství.
• Vrozené infekce (TORCH syndrom, malárie, vrozená infekce HIV, syfilis).
• Metabolické poruchy – např. vrozená lipodystrofie, galaktosemie, generalizovaná gangliosidóza typu I, hypofosfatázie, fetální fenylketonurie.
• Placentární faktory – např. placentární dysfunkce (včetně preeklampsie), abrupce placenty.
• Genetické faktory: placentární geny, mateřské geny, fetální geny.

Klasifikace

Existují převážně tři typy IUGR: asymetrický IUGR (podvyživené děti), symetrický IUGR (hypoplastický SGA) a smíšený IUGR.

Symetrický IUGR

• Příčina IUGR na počátku těhotenství.
• Antenatální vyšetření: obvod hlavičky, obvod břicha, biparietální průměr a délka plodu – všechny proporcionálně snížené.
• Postnatální hmotnost, délka a obvod hlavičky – všechny snížené.
• Příznaky podvýživy méně výrazné, ale prognóza relativně špatná.

Asymetrický IUGR

• Příčina IUGR v pozdější fázi těhotenství.
• Antenatální sken: obvod břicha snížený; biparietální průměr, obvod hlavy a délka stehenní kosti normální.
• Postnatální: snížení hmotnosti; délka a obvod hlavy normální (růst šetřící mozek).
• Příznaky podvýživy výraznější, ale prognóza relativně dobrá.

Mixed IUGR

• Výsledky, když je časný IUGR dále ovlivněn placentárními příčinami v pozdním těhotenství.
• Postižení novorozenci mají při narození klinické příznaky symetrického i asymetrického IUGR.

Diagnostika plodu malého pro gestační věk a růstové restrikce plodu

• K diagnostice SGA plodu lze použít obvod břicha plodu (AC) nebo odhadovanou hmotnost plodu (EFW) <10. centil. Použití přizpůsobené referenční hmotnosti plodu může zlepšit predikci SGA novorozence a perinatálního výsledku.
• Při použití dvou měření AC nebo EFW k odhadu rychlosti růstu by měly být od sebe vzdáleny alespoň tři týdny, aby se minimalizoval počet falešně pozitivních výsledků při diagnostice IUGR.
• Pokud je AC nebo EFW plodu <10. centil nebo existují důkazy o snížené růstové rychlosti, mělo by být ženám nabídnuto sériové hodnocení velikosti plodu a dopplerovské vyšetření pupečníkové tepny.

Hodnocení

Ve vysoce rizikové populaci bylo prokázáno, že použití dopplerovského vyšetření pupečníkové tepny snižuje perinatální morbiditu a mortalitu. Další informace o hodnocení, vyšetřování a managementu naleznete v samostatném článku Děti s malým gestačním věkem

U žen rodících spontánně s plodem SGA se doporučuje včasný příjem, aby bylo možné zahájit kontinuální monitorování srdeční frekvence plodu.

Komplikace

Krátce narození novorozenci

IUGR jsou po porodu náchylní k různým komplikacím – např. perinatální asfyxie, aspirace mekonia, perzistující plicní hypertenze, hypotermie, hypoglykémie, hyperglykémie, hypokalcémie, polycytémie, žloutenka, potíže s krmením, nesnášenlivost krmiva, nekrotizující enterokolitida, pozdní sepse, plicní krvácení.

Dlouhodobě

IUGR kojenci jsou náchylní ke špatnému růstu a neurologickému vývoji, když dosáhnou školního věku a dospělosti. Neuro-vývojové problémy zahrnují:

• Nižší výsledky v kognitivních testech.
• Všeobecné a specifické potíže s učením: potíže ve škole nebo nutnost speciálního vzdělávání; nízké sociální kompetence; špatné studijní výsledky; nižší úroveň inteligence.
• Cerebrální obrna, hrubá motorika a drobné neurologické dysfunkce.
• Problémy v chování: hyperaktivní chování, porucha pozornosti s hyperaktivitou.
• Slabá percepční výkonnost, špatné vizuomotorické vnímání.
• Jsou také náchylnější k rozvoji onemocnění dospělého věku a dospívání – např. cukrovka, hypertenze, obezita, metabolický syndrom, ischemická choroba srdeční.

Další informace naleznete v samostatném článku Problémy u malých dětí.

Prognóza

IUGR novorozenci jsou po porodu náchylní ke komplikacím, včetně perinatální asfyxie, aspirace mekonia, perzistující plicní hypertenze, hypotermie, hypoglykémie, hyperglykémie, hypokalcémie, polycytémie, žloutenky, potíží s krmením, intolerance krmení, nekrotizující enterokolitidy, pozdní sepse a plicního krvácení.

V dětství a dospívání existuje také zvýšené riziko neurobehaviorálních abnormalit, špatného růstu a zvýšené náchylnosti k onemocněním dospělých, včetně obezity, metabolického syndromu, diabetu 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění.

Další informace naleznete v samostatném článku Problémy u malých dětí

Prevence plodů/novorozenců s malým gestačním věkem

• Přípravky na prevenci SGA u žen s vysokým rizikem preeklampsie mohou být účinné, i když velikost účinku je malá.
• U žen s vysokým rizikem preeklampsie by měla být antiagregační léčba zahájena v 16. týdnu těhotenství nebo dříve.
• Neexistují žádné konzistentní důkazy o tom, že úprava stravy, progesteron nebo vápník zabraňují SGA.
• Intervence na podporu odvykání kouření mohou zabránit SGA a měly by být nabídnuty všem těhotným ženám, které kouří.
• Antitrombotická léčba se zdá být slibnou terapií pro prevenci SGA u vysoce rizikových žen. Neexistují však dostatečné důkazy, zejména pokud jde o závažné nežádoucí účinky, aby bylo možné její použití doporučit.

.