Úvod

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) zahrnuje všechny artritidy neznámého původu u jedinců mladších 16 let, které trvají déle než 6 týdnů.1 U všech podkategorií JIA je součástí běžného terapeutického postupu lokální léčba pomocí intraartikulární infiltrace kortikoidy (IAC).2 Oligoartikulární JIA je typ, který během prvních 6 měsíců vývoje onemocnění postihuje 4 nebo méně kloubů a někdy může být léčen výhradně pomocí IAC.2 Přestože se IAC v léčbě JIA provádí velmi často, názory na použití celkových nebo lokálních anestetik, techniku infiltrace, ultrazvukové vedení zákroku nebo kortikoid, který by měl být použit, se značně liší.3,4 Vzhledem k rozdílnému věku pacientů a různým lokalizacím by bylo složité standardizovat postup IAC u dětí. Tento přehled literatury shrnuje různé aspekty postupů IAC při léčbě JIA.

Technika infiltrace

Ačkoli technika infiltrace není zcela ustálená, řídí se stejnými doporučeními, která platí u dospělých, a ta jsou shrnuta v tabulce 1. Literatura obsahuje velké množství studií z jednotlivých center, která popisují své zkušenosti s prováděním IAC,5-9 ačkoli neexistují žádné návody nebo doporučení, jak postupovat. IAC je situace, ve které děti pociťují stres a nervozitu, a proto je pozitivní vytvořit před provedením zákroku uvolněnou atmosféru.3 IAC by měla být provedena s dokonalou asepsí a v co nejkratším čase. Je důležité používat sterilní rukavice a očistit místo vpichu lokálním antiseptikem. Před infiltrací kortikoidu se doporučuje odsát z kloubu co nejvíce tekutiny. Jehla by měla být očištěna ve fyziologickém séru, aby se předešlo podkožní atrofii.10 Stejně jako u dospělých se také doporučuje nechat nepodložený kloub v klidu po dobu 24 až 48 hodin, aby se předešlo sekundární artritidě způsobené zavedeným kortikoidem, i když je to velmi vzácné.10

Anestezie

Při všech zákrocích IAC11 se doporučuje použít lokální anestetikum, lidokainem, který je buď v masti (Emla®), nebo podkožní, chlorethyl ve spreji nebo iontoforéza s lidokainem, podle toho, co je k dispozici. Pro použití lokálních anestetik nebo sedace při vědomí existuje více důkazů, než je tomu u jiných aspektů IAC.11-16 Uziel a kol. porovnávali účinnost předchozí aplikace přípravku Emla® při snižování bolesti, kterou hlásily děti s JIA při IAC kolene.12 Tato dvojitě zaslepená randomizovaná klinická studie neprokázala žádné významné rozdíly mezi pacienty, kteří použili přípravek Emla®, a těmi, kteří jej nepoužili, ačkoli přípravek Emla® je jako lokální anestetikum velmi rozšířený.11 Doporučuje se, aby byl aplikován 60 min před zákrokem pomocí okluzivního obvazu, čímž vznikne anestezie v horních 3-5 mm kůže.11 Nicméně v klinické praxi je někdy obtížné dodržet minimální dobu, po kterou by měla být mast Emla® aplikována. Ionoforéza lidokainem vyvolává po 20minutové aplikaci10 anestezii v poněkud více než 8 mm horní části kůže. Tato technika však není ve většině nemocnic dostupná. Je pravděpodobné, že omezení účinku přípravku Emla® na povrchovou úroveň kůže je důvodem nedostatku rozdílů v bolesti během IAC, které zjistili Uziel a spol. ve své klinické studii.12

Používání lokálních anestetik je v dětské revmatologii široce akceptováno13 a kombinace lokálního anestetika s podkožním lidokainem může být u některých pacientů přínosná.14 Weiss a kol. provedli observační studii, v níž srovnávali použití lokálního anestetika (Emla® nebo lidokainová iontoforéza) se subkutánním lidokainem.14 Porovnávali bolest ve 3 okamžicích zákroku: před aplikací lokálního anestetika, po jeho aplikaci a těsně před infiltrací a nakonec po IAC. Nezjistili žádné rozdíly v hlášené bolesti mezi pacienty, kteří dostali subkutánní lidokain i lokální anestetikum, a těmi, kteří dostali pouze lokální anestetikum. Výjimkou byla bolest po IAC u dívek, která byla menší, pokud byly metody lokální anestezie kombinovány.14

Pokud jde o celkovou anestezii nebo sedaci při vědomí, ačkoli někteří autoři navrhují, aby byla povinná u všech zákroků,15 je ve specifických situacích přijímána spíše13. Situace, ve kterých se doporučuje použít některý typ sedace při vědomí (oxid dusný, propofol, midazolam nebo fentanil11), jsou: pacienti mladší 6 let, při nutnosti infiltrace 3 a více kloubů nebo v komplikovaných či malých lokalitách (např. koxofemorální kloub nebo subastragalus).13 Na druhou stranu, když byli rodiče a děti dotazováni na jejich preference při použití sedace, jejich názory se výrazně lišily.16 Zatímco mladší děti dávaly přednost sedaci, rodiče se raději vyhýbali rizikům, která jsou s ní spojena. Nicméně pokud jsou děti starší nebo mají onemocnění delší dobu, větší podíl z nich dává přednost tomu, aby se sedaci vyhnuly.16

Navádění ultrazvukovým vyšetřením

Ultrazvukové vyšetření je ideální zobrazovací technikou pro hodnocení dětské populace a umožňuje navádění jehly během IAC.7-9 Bylo prokázáno, že navádění ultrazvukovým vyšetřením při IAC je přesnější a účinnější u dospělých.17 V dětské populaci však neexistuje dostatek vědeckých důkazů, které by doporučovaly používání navádění ultrazvukovým vyšetřením při všech výkonech IAC.7-9,18-22 Existuje mnoho popisů jeho použití v různých nemocnicích, které však nesrovnávají účinnost zákroků prováděných s naváděním ultrazvukovým skenem nebo bez něj.20-22 U malých nebo komplikovaných kloubů, jako je kyčelní kloub, se vzhledem k jeho hloubce a blízkosti cévně-nervového svazku doporučuje, aby navádění ultrazvukovým skenem prováděl odborník.18 Výjimkou z tohoto doporučení je úroveň temporomandibulárního kloubu (TMJ).19 Resnick a kol. porovnávali zlepšení zvládání bolesti a otevírání úst mezi pacienty, kteří podstoupili IAC TMJ s naváděním ultrazvukovým skenem a bez něj. Zjistili, že jediným rozdílem mezi oběma skupinami byl čas potřebný k provedení zákroku, který ve skupině s naváděním ultrazvukovým skenem trval o 49 min déle.19

Indikace

Všichni pacienti s JIA jsou léčitelní pomocí IAC nebo peritendinózní AC jako jediného nebo doplňkového zákroku.2 Oligoartikulární forma může přejít do remise po jedné nebo několika infiltracích. Nedávný systematický přehled zjistil, že IAC mají příznivý účinek.20

Použití systémové léčby metotrexátem u oligoartikulární JIA je kontroverzní a není rutinně zahajováno, zejména u pacientů s monoartritidou.23 Nedávno otevřená, longitudinální a multicentrická studie Ravelliho a kol. ukázala, že přidání metotrexátu k léčbě pacientů s oligoartikulární JIA po IAC 2 nebo více kloubů může mírně zvýšit efekt infiltrací.24 Nicméně otázka, zda děti s oligoartikulární JIA mají či nemají prospěch ze zahájení léčby metotrexátem, ještě nebyla zodpovězena.24

Dysmetrie je jednou z nejčastějších komplikací, se kterou se můžeme setkat u pacientů s JIA, zejména u pacientů s oligoartikulární formou a asymetrickou synovitidou. Hyperémie, kterou zánět vyvolává, vede k většímu růstu postižené končetiny, a to zase způsobuje biomechanický problém, který může být příčinou komplikací v dospělém věku. IAC zabraňuje vzniku kloubní diskrepance nebo snižuje její závažnost.25 Klasická studie z roku 1999, která srovnávala pacienty s JIA sledované v nemocnici, kde se IAC prováděla jako součást léčby synovitidy kolene, s pacienty v jiné nemocnici, kde se IAC nepoužívala, ukázala, že kloubní diskrepance byla významně větší u druhé skupiny pacientů.25

Infiltrace více kloubů

Ačkoli počet kloubů, které mohou vyžadovat infiltraci, není omezen, při infiltraci mnoha kloubů je nevyhnutelný systémový účinek.10 Účinnost vícenásobných infiltrací (3 a více kloubů na jeden zákrok) byla hodnocena v popisných studiích v jednom centru.26,27 V roce 2013 Papadopoulou a kol. publikovali retrospektivní observační studii, ve které byla u jedné třetiny zařazených pacientů pozorována kloubní remise po vícenásobné IAC s průměrnou dobou sledování 11 měsíců, na rozdíl od dvou třetin pacientů, u kterých došlo po IAC k nové kloubní recidivě v průměrné době 6 měsíců.27 Tyto výsledky nejsou příliš příznivé, pokud jde o rutinní provádění vícenásobné IAC.27 Na druhou stranu účinnost vícenásobných infiltrací nebyla srovnávána s použitím krátkých cyklů systémových kortikoidů a bylo by možné se ptát, zda obě strategie mají podobnou úroveň účinnosti, a tím zabránit invazivnímu postupu, jako jsou vícenásobné infiltrace.

Tyto vícenásobné postupy vyžadují celkovou anestezii nebo alespoň sedaci při vědomí a vyžadují delší trvání sezení, takže se nedoporučují jako rutinní postup. Podle názoru autorů je maximální doporučený počet IAC na jedno sezení 3 klouby.

Temporomandibulární klouby

TMJ jsou často postiženy JIA a musí být vyšetřeny u všech pacientů bez ohledu na podkategorii. IAC TMJ je relativně častým výkonem, který zlepšuje bolest a otevírání úst.19,28-30 Zlepšení je větší u pacientů s kratší dobou vývoje jejich artritidy.29 U pacientů s morfologickými změnami a delší dobou vývoje nedochází téměř k žádnému funkčnímu zlepšení a úleva od bolesti je dočasná.30 Nejčastějším nežádoucím účinkem IAC v této lokalizaci je atrofie podkoží, protože se jedná o povrchový kloub. Doporučuje se jako doplňková léčba, a jak bylo uvedeno výše, ultrazvukové navádění sice nezvyšuje její účinnost, ale znamená delší dobu nutnou k provedení zákroku.19

Typ kortikoidu

Typ podávaného kortikoidu závisí na velikosti kloubu: Tabulka 2 uvádí doporučené dávky a kortikoidy pro jednotlivé klouby. Právě zde jsou vědecké důkazy nejpevnější a doporučení jsou zde nejrozšířenější. IAC má dlouhodobější účinnost, pokud se používá triamcinolon hexacetonid, a nikoli rozpustnější kortikoidy, jako je betametason.31 První z nich také podléhá menší systémové difúzi a způsobuje menší změny hladin kortizolu a glukózy.32 Pokud jde o triamcinolon, v longitudinálních i retrospektivních studiích se ukázalo, že hexacetonid je účinnější než acetonid.32-35 Na druhou stranu, přestože bylo prokázáno, že hexacetonid má dvojnásobný protizánětlivý účinek než acetonid, použití dvojnásobné dávky triamcinolonacetonidu nepřináší větší prospěch než obvyklá dávka triamcinolon hexacetonidu.33 Studie Zuliana a kol. zahrnovala pacienty s JIA a symetrickou synovitidou (většina v kolenou); jeden kloub byl infiltrován standardní dávkou hexacetonidu a druhý dostal infiltraci dvojnásobnou dávkou acetonidu. Větší část kloubů infiltrovaných hexacetonidem přešla do remise, a to na delší dobu.33 Nežádoucí účinky, především podkožní atrofie a hypopigmentace, jsou častější u depotních kortikoidů, takže se nedoporučují pro malé nebo povrchové klouby, kde je vhodnější použít rozpustné kortikoidy (betamethason nebo methylprednisolon).

Závěry

IAC jsou velmi častými postupy v léčbě JIA, zejména v oligoartikulární podkategorii, společně se systémovou léčbou nebo samostatně. Velmi se doporučuje použít lokální anestezii před zákrokem nebo v jeho průběhu a ve specifických situacích zhodnotit použití sedace při vědomí. Ačkoli se ultrazvuková navigace nedoporučuje jako rutinní metoda, může být v rukou odborníka užitečná k prevenci komplikací při zákroku. Obecně platí, že velké klouby mají větší prospěch z podání triamcinolon hexacetonidu, zatímco rozpustnější kortikoidy (betamethason nebo methylprednisolon)jsou vhodnější pro malé nebo povrchové klouby.

Konflikt zájmů

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli deklarovat.

.