Vymezeno úzce, intersticiální keratitida je jakýkoli neulcerující zánět rohovkového stromatu bez postižení epitelu nebo endotelu. Prakticky však tento termín označuje společný koncový bod pro řadu onemocnění, která se primárně projevují zánětem a vaskularizací rohovkového stromatu s minimální ztrátou tkáně. Patří sem i onemocnění, která sekundárně postihují i jiné vrstvy rohovky, pokud je stroma převážně postiženou vrstvou. Základní příčiny intersticiální keratitidy mohou být obecně buď infekční, nebo imunitně zprostředkované. Stroma tvoří největší tloušťku ze všech vrstev rohovky a je tvořeno speciálně uspořádanými kolagenními vlákny, která umožňují jasný přenos světla. Zánět a invaze krevních cév charakteristické pro intersticiální keratitidu mohou vést ke zjizvení této vrstvy, což má za následek zhoršení vidění.

Intersticiální keratitida (ICD-9 #370.50)

Nemoci

Intersticiální keratitida je neulcerující zánět stromatu rohovky.

Etiologie

Nejčastějšími etiologiemi intersticiální keratitidy ve Spojených státech jsou virus Herpes Simplex a syfilis. Mezi další přidružená bakteriální onemocnění patří borelióza, tuberkulóza, lepra, brucelóza a leptospiróza. Virové etiologie zahrnují další herpes viry včetně Herpes Zoster a Epstein-Barrové, stejně jako HLTV-1, příušnice a spalničky. Onchocerkóza, trypanosomóza a mikrosporidióza jsou důležitými faktory v rozvojových zemích, zatímco Acanthamoeba se může vyskytovat častěji v rozvinutých zemích. V neposlední řadě jsou v diferenciální diagnóze onemocnění považovaná za imunitně zprostředkovaná, včetně Coganova syndromu, sarkoidózy, mycosis fungoides a keratitidy spojené s kontaktními čočkami.

• Bakteriální etiologie: Syfilis, borelióza, tuberkulóza, lepra, brucelóza, leptospiróza
• Virová etiologie: Herpesviridae – Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, příušnice, spalničky, vakcína, variola
• Parazitární etiologie: Parazitární etiologie: Onchocerciasis, Acanthamoeba, Leishmaniasis, Trypanosomiasis, Microsporidiosis
• Imunitní etiologie: Coganův syndrom, sarkoidóza, mycosis fungoides, keratitida spojená s kontaktními čočkami, intrakorneální cizí těleso, těžké kovy, autoimunitní onemocnění, např. revmatoidní artritida, granulomatóza s polyangiitidou (dříve známá jako Wegenerova)

Celkový výskyt intersticiální keratitidy je vzácný, odpovídá pouze za 3 % všech keratoplastik provedených ve Spojených státech. Herpetická a syfilitická onemocnění jsou společně zodpovědná za více než 50 % případů intersticiální keratitidy ve Spojených státech.

Rizikové faktory

Rizikové faktory intersticiální keratitidy se liší podle základní etiologie.

Obecná patologie

Intralamelární infiltrace lymfocyty s rozsáhlou neovaskularizací při absenci překrývající ulcerace. Endotel není v časných stadiích postižen, ale později může dojít k dekompenzaci spolu se současným nálezem stromálního a epiteliálního edému. Mezi další pozdní nálezy patří tvorba přízračných cév a jizvení rohovky.

Patofyziologie

Patofyziologie intersticiální keratitidy není známa, ale výrazně se liší podle etiologie. Většina bakteriálních a parazitárních intersticiálních keratitid je výsledkem přímé invaze do rohovkového stromatu a alergické/imunitní reakce hostitele na cizorodé antigeny. U virové intersticiální keratitidy je reakce podobná s identifikací virových antigenů ve stromatu rohovky, ale zda se jedná o aktivní infekci, je méně jasné.

Diagnostika

Účelem komplexního vyšetření pacienta s intersticiální keratitidou je posoudit stupeň a umístění aktivního zánětu v rohovce a jinde v oku a také určit základní etiologii onemocnění. Komplexní vyšetření (anamnéza a fyzikální vyšetření) zahrnuje ty součásti komplexního lékařského očního vyšetření, které jsou specificky důležité pro diagnózu a léčbu intersticiální keratitidy, jak je uvedeno níže.

Anamnéza

Komplexní lékařská a oční anamnéza včetně anamnézy předchozích herpetických infekcí, jiných předchozích infekcí, anamnézy expozice kousnutí hmyzem, zvířaty, životním prostředím, anamnézy cestování do endemických oblastí výskytu onemocnění, sexuálně přenosných chorob, úrazů, nošení kontaktních čoček, užívání léků a konstitučních příznaků včetně horečky, ztráty sluchu, dušnosti.

Fyzikální vyšetření

U každého pacienta s podezřením na intersticiální keratitidu by mělo být provedeno důkladné a úplné oční vyšetření. Měl by být posouzen celkový zdravotní stav oka a provedena vhodná pomocná vyšetření k posouzení zakřivení, astigmatismu a tloušťky rohovky.

• Zraková ostrost s aktuální korekcí a bez ní do dálky a případně do blízka
• Měření zrakové ostrosti s nejlepší korekcí
• Ultrazvuková pachymetrie
• Vnější vyšetření (víčka, řasy, slzný aparát, orbita)
• Vyšetření očního souhybu a motility
• Posouzení funkce zornic
• Měření nitroočního tlaku (IOP)
• Biomikroskopie předního segmentu štěrbinovou lampou se zvláštním zřetelem na známky předchozího zánětu, aktivní ulcerace nebo epiteliálního defektu
• Rozšířené vyšetření oka pro posouzení čočky, sklivce, zrakového nervu, makuly, a periferní sítnice
• Posouzení příslušných aspektů duševního a fyzického stavu pacienta

Známky

• Injekce spojivky
• Zamlžení rohovky: Difuzní, sektorové, centrální nebo cirkumferenční
• Infiltrace bílými krvinkami bez významné nekrózy nebo hnisání
• Stromální neovaskularizace
• Přízračné cévy při klidovém stavu onemocnění
• Lipidová keratopatie

Příznaky

Snížené vidění vysoce závislé na rozsahu a místě postižení. Výrazná světloplachost a bolest jsou vysoce charakteristické.

Klinická diagnóza

Intersticiální keratitida je klinická diagnóza založená na nálezu neulcerativní, stromální keratitidy.

Diagnostické postupy

• Biomikroskopie štěrbinovou lampou ke stanovení hloubky a charakteru stromálního zánětu a souvisejících očních a rohovkových abnormalit
• Pachymetrie rohovky a měření nitroočního tlaku
• Konfokální mikroskopie při podezření na atypickou infekční keratitidu, především plísňové a související s akantamébou

Laboratorní vyšetření

Podpůrná vyšetření by se měla řídit anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Ačkoli se syfilis stává méně častou etiologií infekční keratitidy, stále představuje významný počet případů a je snadno léčitelná, takže zařazení RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP nebo ekvivalentních testů je účelné. Ostatní bakteriální etiologie jsou vzácnými příčinami intersticiální keratitidy a jejich testování by mělo být založeno na specifických nálezech buď v anamnéze, nebo při fyzikálním vyšetření. Keratitida spojená s kontaktními čočkami může být buď imunitně zprostředkovaná, nebo infekční. Imunitně zprostředkovaná intersticiální keratitida spojená s kontaktními čočkami obvykle probíhá samovolně. Pokud neodezní podle očekávání, je třeba zvážit konfokální mikroskopii nebo kultivaci rohovky/histologii. Další parazitární infekce lze identifikovat izolací nebo identifikací z jiných tělesných tekutin. Sérologické vyšetření většiny virových etiologií je často nepomáhající vzhledem k široké expozici naprosté většiny populace těmto patogenům. Akutní a rekonvalescentní titry a další specifické testy mohou mít určitou hodnotu, pokud je diagnóza nejistá nebo je řešení opožděné.

Coganův syndrom představuje zvláštní indikaci k audiologickému vyšetření (u 50 % dochází k ireverzibilní hluchotě) s následným MRI vyšetřením vnitřního ucha s hledáním vestibulárního nebo kochleárního zánětu, pokud je indikován. Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u mladých dospělých a mělo by být podezřelé, pokud je u pacienta s mírnou periferní intersticiální keratitidou v anamnéze zaznamenán jakýkoli sluchový deficit. Oční příznaky obvykle začínají sektorovou injekcí spojivek, po níž následuje subepiteliální, periferní keratitida. Následně vzniklá intersticiální keratitida je popisována jako přední stromální nebo povrchová. Mohou se také projevit nálezy systémového zánětu včetně Takayasuovy arteritidy, myalgie, polyartralgie a mohou se vyskytovat ve spojení s jinými autoimunitními chorobami. Byly zjištěny cirkulující autoprotilátky proti vnitřnímu uchu i rohovce, i když souvislost s onemocněním a léčbou je různá.

Diferenciální diagnostika

• Entity, které způsobují stromální zákal rohovky, kde zdrojem není primárně stromální zánět
• Akutní ulcerózní keratitida buď infekční (bakteriální, plísňová, parazitární, virová) nebo imunitní
• Onemocnění endotelu, které má za následek sekundární edém rohovky nebo stromální zákal
• Traumatické zjizvení rohovky

Léčba

Primárním cílem léčby intersticiální keratitidy je kontrola lokálního zánětu, aby se zabránilo bolesti a vizuálně významnému zjizvení, a identifikace základní příčiny, aby se snížily systémové následky onemocnění.

Obecná léčba

U mnoha běžných forem intersticiální keratitidy představuje zánět rohovky především imunitní reakci, nikoli aktivní infekci. Proto může léčba rohovkových projevů často probíhat nezávisle nebo souběžně s léčbou jejich základní systémové příčiny. Významnou výjimkou jsou vzácné formy intersticiální keratitidy u infekčních onemocnění, jako jsou borelióza, mykobakteriální infekce, některé bakteriální patogeny a také většina parazitárních onemocnění, kde je definitivní léčba základního onemocnění nedílnou součástí bezpečného řešení rohovkové infekce.

Jako příklad lze uvést syfilitickou intersticiální keratitidu, která je v 90 % případů důsledkem vrozené syfilis a obvykle se objevuje v předdospělém věku nebo na počátku dospívání a u většiny pacientů se projevuje jako oboustranná, bolestivá, zrak omezující keratitida. Pokud se neléčí, je nejvýraznějším příznakem světloplachost, která pacienta často omezuje na tmavé prostředí až do jejího spontánního vymizení v řádu měsíců až let. Ať už je syfilis vrozená nebo získaná, léčba systémového onemocnění bude mít na zánět rohovky malý vliv, ale měla by být důrazně prováděna, aby se omezily systémové komplikace.

Léčba

Topické kortikosteroidy jsou základem léčby nejčastějších forem intersticiální keratitidy a jsou účinné jak pro zmírnění akutních příznaků bolesti, nepohodlí a rozmazaného vidění, tak pro snížení jizvení a neovaskularizace. Jsou základní terapií syfilitické intersticiální keratitidy, většiny imunitních forem intersticiální keratitidy a používají se buď ve spojení s antivirotiky (Herpes Simplex, Herpes Zoster), nebo samostatně u intersticiální keratitidy zprostředkované viry. Při léčbě systémových projevů sarkoidózy jsou často nutné systémové kortikosteroidy a jejich včasné použití je rozhodující pro zabránění trvalé ztrátě sluchové schopnosti.

Kortikosteroidy hrají roli v lokální terapii většiny forem bakteriemi zprostředkované intersticiální keratitidy, ale všechny budou vyžadovat specifická systémová antibiotika k vyléčení základního onemocnění. S výjimkou syfilis mají všechny ostatní formy bakteriemi zprostředkované intersticiální keratitidy prospěch z léčby základní systémové infekce.

Podobně většina intersticiální keratitidy zprostředkované viry bude svižně reagovat na přidání lokálních kortikosteroidů, ale může mít prospěch z přídavného použití lokálních nebo systémových antivirotik, konkrétně trifluridinu,e u intersticiální keratitidy zprostředkované Herpes simplex nebo acykloviru/valacykloviru u Herpes simplex a Herpes Zoster. Studie HEDS konkrétně dospěla k závěru, že léčba „intersticiální keratitidy zprostředkované virem Herpes Simplex vedla k menší perzistenci/progresi onemocnění a rychlejšímu zotavení než placebo, ale nezaznamenala žádný rozdíl ve vizuálních výsledcích nebo recidivě onemocnění po 6 měsících . Přidání perorálního acikloviru oproti placebu u pacientů, kteří již užívali lokální kortikosteroidy a trifluridin, neprokázalo žádné zlepšení doby řešení nebo konečného vizuálního výsledku, ale vedlo k tomu, že u více pacientů došlo ke zlepšení zraku po 6 měsících sledování . Profylaktická léčba pacientů se stromální keratitidou způsobenou virem Herpes Simplex 400 mg acikloviru dvakrát denně však vedla ke statisticky významnému snížení výskytu očních (14 % léčených vs. 28 % placeba) a orofaciálních recidiv během 12měsíční léčby a 6měsíčního sledování

Parazitární formy intersticiální keratitidy vyžadují vhodnou lokální (Acanthamoeba) nebo specifickou systémovou antiparazitární léčbu. Použití kortikosteroidů je kontroverzní u Acanthamoeba keratitidy (Dart) a není rutinně indikováno u žádné z ostatních parazity zprostředkovaných intersticiálních keratitid.

Onchocerkóza se projevuje jako centripetální sklerotizující keratitida z limbální migrace filárního parazita Onchocerca volvulus. Ačkoli dochází k přímé invazi parazita, předpokládá se, že oslepující intersticiální keratitida zhoršená účinnou léčbou a smrtí parazita je způsobena imunitní reakcí na uvolnění jeho endosymbionta Wolbachia sp., což naznačuje, že specifická léčba proti této bakterii může snížit rohovkové komplikace.

Medicínské sledování

Pacientům léčeným pro intersticiální keratitidu by měly být kortikosteroidy sníženy na nejnižší účinnou dávku na základě absence aktivního zánětu nebo neovaskularizace při klinickém vyšetření. Pacienti by měli být rovněž sledováni z hlediska nežádoucích účinků léčby kortikosteroidy, včetně zvýšení nitroočního tlaku vyvolaného steroidy a tvorby katarakty. S výjimkou syfilitické intersticiální keratitidy by měla být u ostatních bakteriálních, parazitárních a některých virových intersticiálních keratitid sledována odpověď na systémovou antibiotickou léčbu.

Chirurgie

S výjimkou Acanthamoeba je etiologie intersticiální keratitidy buď systémový imunitní proces, systémová infekce, nebo v případě některých herpesviridů regionální infekce neomezená na rohovku. Akutní chirurgický zákrok v podobě terapeutické keratoplastiky by neměl být kurativní, a protože intersticiální keratitida je z definice převážně neulcerativní a potřeba urgentní tektonické keratoplastiky při její léčbě je omezená. Optická keratoplastika má svou úlohu, jakmile je základní onemocnění účinně kontrolováno nebo léčeno. Tito pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku rejekce kvůli anamnéze zánětu a také současné neovaskularizaci, která je charakteristická pro většinu forem intersticiální keratitidy.

Chirurgické sledování

Rutinní sledování je u pacientů, kteří podstoupí keratoplastiku, nezbytné pro zajištění správného hojení rány, rychlého a vhodného odstranění stehů a pro sledování následků chirurgického zákroku nebo pooperačních léků, včetně glaukomu, tvorby katarakty a sekundární infekce. U těchto rizikovějších pacientů je třeba věnovat zvláštní pozornost sledování rejekce a recidivy předchozího zánětu, zejména pokud původní příčina intersticiální keratitidy zůstává nejistá. U většiny pacientů po keratoplastice je pravděpodobná rehabilitace zraku v podobě nasazení brýlí, kontaktních čoček nebo refrakční operace.

Komplikace

Viz následná chirurgická opatření.

Prognóza

Prognóza intersticiální keratitidy je dobrá, pokud je včas rozpoznána a léčena dříve, než dojde k významnému zjizvení rohovky. Vzhledem k absenci ulcerací mohou pacienti i při mírné ztrátě tkáně po vyřešení keratitidy často poměrně dobře vidět. Prognóza pacientů vyžadujících keratoplastiku je opatrnější.

1. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. studie herpetického očního onemocnění. Kontrolovaná studie lokálních kortikosteroidů u herpes simplex stromální keratitidy. Ophthalmology 1994; 101:1883-1895; diskuse 95-96.
2. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al:Herpetic eye disease study. Kontrolovaná studie perorálního acikloviru u herpes simplex stromální keratitidy. Ophthalmology 1994; 101:1871-1882.
3. Studijní skupina pro herpetické oční onemocnění. Aciklovir pro prevenci recidivujícího očního onemocnění způsobeného virem herpes simplex. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):300-6.

1. Pepose JS, Margolis TP, LaRussa P, Pavan-Langston D.Ocular complications of smallpox vaccination. Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):343-52.
2. Apple DJ a Rabb MF. Oční patologie. Klinické aplikace a sebehodnocení. Vyd. 4. 1991.
3. Tu EY. Intersticiální keratitida in Principles and Practice of Ophthalmology 3e, Jakobiec ed. 2007.
4. Tu EY, Joslin CE, Sugar J, Booton GC, Shoff ME, Fuerst PA. Relativní hodnota konfokální mikroskopie a povrchových seškrabů rohovky v diagnostice akantamébové keratitidy. Cornea 2008;27(7):764-772.
5. Schwartz, G. S., A. R. Harrison a další (1998). „Etiologie imunitní stromální (intersticiální) keratitidy“. Cornea 17(3): 278-81.
6. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009 Am J Ophthalmol. 2009, Oct;148(4):487-499
7. Kiss S, Damico FM, Young LH: Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol 2005; 20:161-167.
8. Knox CM, Holsclaw DS: Intersticiální keratitida. int Ophthalmol Clin 1998; 38:183-195.
9. Orsoni JG, Zavota L, Vincenti V, et al: Coganův syndrom u dětí: časná diagnóza a léčba je rozhodující pro prognózu. Am JOphthalmol 2004; 137:757-758.
10. Lennarson P, Barney NP. Intersticiální keratitida jako prezentující oftalmologický příznak sarkoidózy u dítěte. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995; 32:194-196.
11. Pearlman EaL, JH. Keratitida způsobená onchocerkózou. Ophthalmol Clin 1994;7:641-648.
12. Liesegang TJ. Rohovkové komplikace způsobené herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1985; 92:316-324.
13. Matoba AY, Wilhelmus KR, Jones DB. Epstein-Barrové virová stromální keratitida.Ophthalmology 1986; 93:746-751.
14. Herpetic Eye Disease Study Group. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis (Perorální aciklovir pro oční onemocnění způsobené virem herpes simplex: vliv na prevenci epiteliální keratitidy a stromální keratitidy). Arch Ophthalmol 2000; 118:1030-1036.

.