Nekomplikovaná cystitida u mladých ženEdit

Mladé sexuálně aktivní ženy mají zvýšené riziko infekcí močových cest. Tento sklon je způsoben jejich anatomií, zejména krátkou močovou trubicí, a faktory chování, včetně odkládání močení, sexuální aktivity a používání diafragmy a spermicidů, které podporují kolonizaci koliformních bakterií v periuretrální oblasti. Většina infekcí močových cest v této populaci je naštěstí nekomplikovaná a jen zřídkakdy je spojena s funkčními nebo anatomickými abnormalitami. Ve studiích žen s bolestivým močením a zvýšenou frekvencí močení prokázaly intravenózní pyelografie a ultrazvukové studie velmi nízký počet (méně než 1 %) abnormalit močových cest. Proto není nutné trvat na agresivních diagnostických plánech u mladých žen s epizodou cystitidy.

Odhaduje se, že 40 % žen uvádí, že alespoň jednou v životě prodělalo infekci močových cest.

Patogeneze

Komplikovaná cystitida je omezena na několik málo patogenů. Až 90 % nekomplikovaných epizod cystitidy způsobuje E. coli a zbytek koaguláza-negativní Staphylococcus saprophyticus a další enterobakterie a enterokoky. Kromě toho je citlivost těchto organismů k antimikrobiálním látkám velmi dobře předvídatelná. Většina, až jedna třetina, je rezistentní na ampicilin a sulfonamidy, ale většina, 85-95 %, zůstává citlivá na trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) a fluorochinolony.

Diagnostika

Dříve byla diagnóza infekce močových cest založena na kultivaci moči vykazující více než 100 000 kolonie tvořících jednotek (CFU) na mililitr moči, což je hodnota s vysokou specificitou pro diagnózu skutečné infekce, a to i u asymptomatických pacientů. Nedávné studie však prokázaly, že třetina nebo více asymptomatických žen měla CFU nižší než obvyklých 100 000 na mililitr. Bylo zjištěno, že počet 100 CFU/mil je vysoce prediktivní pro cystitidu u asymptomatických žen. Některé klinické laboratoře bohužel neuvádějí počty nižší než 10 tisíc CFU na tisíc jednotek moči. Vzhledem k tomu zůstávají infekce močových cest způsobené malým počtem bakterií často neodhaleny.

Vzhledem k omezenému spektru organismů, které způsobují nekomplikovanou cystitidu u mladých žen, a k tomu, že citlivost těchto organismů je tak předvídatelná, nepřináší kultivace moči a antibiogramy u těchto pacientek další informace, pokud jde o antibiotikum, které má být použito při léčbě infekce. Proto u těchto pacientek není nutné provádět kultivaci moči v rámci rutinního profilování.

Léčba

Možnosti léčby u mladých žen s podezřením na nekomplikovanou cystitidu nebo s diagnózou nekomplikované cystitidy zahrnují jednu dávku antibiotické terapie nebo tří- až sedmidenní kúru antibiotik. Léčba trvající déle než sedm dní je sice účinná, ale je spojena se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků a obvykle není indikována; výhodou léčby jednou dávkou jsou nižší náklady, lepší dodržování léčby a srovnatelná účinnost s jinými režimy. Bylo studováno použití jednorázové dávky 3 g amoxicilinu, 400 mg trimetoprimu a TMP-SMX v dávkách dvakrát až třikrát vyšších, než jsou obvykle indikovány, 800 mg norfloxacinu, 125 mg ciprofloxacinu a 200 mg ofloxacinu a bylo potvrzeno, že léčba jednou dávkou je vysoce účinná při léčbě nekomplikované cystitidy s mírou vyléčení v rozmezí 80 % až 90 %.

Fosfomycin může být indikován v jednorázové dávce 3 g k léčbě nekomplikovaných infekcí močových cest. Lék je účinný proti E. coli, enterokokům a Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella a Serratia. Míra vyléčení obvykle dosahuje 99 % a lze jej použít i u těhotných žen.

Používání jednorázových dávek antibiotik ztratilo na oblibě, když bylo zjištěno, že pacienti mají zvýšené riziko recidivy v prvních šesti týdnech po první léčbě. Riziko bylo přičítáno skutečnosti, že jednorázová antibiotická léčba neodstranila gramnegativní bakterie z konečníku, které jsou zdrojem nebo rezervoárem patogenů způsobujících UTI.

Na rozdíl od jednorázové antibiotické léčby snižuje třídenní léčba bakteriální zátěž v konečníku a obvykle není spojena s recidivami. Proto se zdá, že třídenní léčba nabízí nejoptimálnější kombinaci z hlediska pohodlí, nízkých nákladů, účinnosti a menšího počtu nežádoucích účinků ve srovnání s léčbou po dobu sedmi a více dnů.

Nejlevnější léčbou je obvykle dvojnásobná dávka TMP-SMX dvakrát denně po dobu tří dnů. Mezi další antibiotika používaná po dobu tří dnů patří nitrofurantoin (100 mg čtyřikrát denně), cefadroxil (500 mg dvakrát denně) a amoxicilin (500 mg denně). Fluorochinolony, 250 mg ciprofloxacinu dvakrát denně a 200 mg ofloxacinu dvakrát denně, mají obecně nižší toxicitu než trimethoprim-sulfa a lepší léčebné účinky, i když jsou dražší.

Mezi chinolony používané k léčbě komplikované a nekomplikované cystitidy patří ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, lomefloxacin, sparfloxacin a levofloxacin. Fluorochinolon nové generace sparfloxacin (400 mg první den a poté 200 mg další dva dny) má srovnatelné účinky jako ofloxacin nebo ciprofloxacin, ale způsobuje fototoxicitu a je spojen s prodloužením QT intervalu.

Fluorochinolony by měly být vyhrazeny pro pacienty, kteří nesnášejí sulfonamidy nebo tripetropim nebo u nichž se zvýšila frekvence rezistence na tato antibiotika. Optimální doba trvání je tři dny. Sedmidenní terapie se zvažuje u těhotných pacientek, diabetiček a žen s příznaky trvajícími déle než jeden týden, a tedy s vyšší pravděpodobností pyelonefritidy v důsledku opožděné léčby.

Recurrent cystitis in young womenEdit

Recurrent acute cystitis may occur in up to 20% of young women. Identifikace organismu způsobujícího opakované epizody infekce může rozlišit mezi recidivou způsobenou stejným organismem nebo recidivou způsobenou jiným organismem, což je důvod, proč je kultivace moči tak důležitá. Infekce způsobené stejným organismem jsou v zásadě komplikované infekce močových cest a vyžadují delší antibiotickou léčbu i další možná diagnostická opatření. Statistiky naštěstí ukazují, že opakované infekce močových cest obvykle nejsou spojeny se stejným organismem. Tyto infekce také obvykle nejsou způsobeny anatomickými abnormalitami a ve většině případů nevyžadují rozsáhlá genitourinární diagnostická opatření.

Pacienti s více než třemi infekcemi močových cest doloženými kultivačním vyšetřením moči v posledním roce jsou obvykle léčeni jedním ze tří preventivních opatření:

1. Léčba pěti až sedmidenní kúrou obvyklého antibiotika
2. Postkoitální profylaxe poloviční dávkou dvojnásobné dávky trimetropim-sulfy (40/200 mg), pokud byla zjištěna souvislost infekce močových cest se sexuální aktivitou
3. Pokračující profylaxe po dobu šesti měsíců jednou z následujících dávek:
   1. Trimetoprim-sulfametoxazol, půl tablety 40/200 mg denně
   2. Nitrofurantoin, 50 až 100 mg denně. AEMyPS nedávno kontraindikovala použití nitrofurantoinu k profylaxi vzhledem k riziku závažných nežádoucích reakcí, zejména plicních (fibróza, intersticiální pneumonitida) nebo jaterních (cytolytická hepatitida, cholestatická hepatitida, chronická hepatitida, cirhóza).
   3. Norfloxacin, 200 mg denně
   4. Cefalexin, 250 mg

Každá z výše uvedených látek prokazatelně snižuje morbiditu recidivujících infekcí močových cest bez současného zvýšení rezistence na tato antibiotika.

Komplikované infekce močových cestEdit

Komplikované infekce močových cest jsou ty, které se vyskytnou v některé z následujících situací:

• Těhotenství.
• Pacient mužského pohlaví.
• Strukturální nebo funkční poruchy močových cest, včetně malformací, obstrukčních procesů, jako jsou nádory prostaty a prolaps genitálu.
• Diabetes mellitus.
• Imunosuprese, jakýkoli patofyziologický stav, při kterém dochází ke snížení obranyschopnosti, např. v případě onkologické léčby, neutropenie, splenektomie, AIDS, u starších osob.
• Předchozí urologická manipulace.
• Příznaky trvající déle než jeden týden nebo při izolaci rezistentních nebo atypických zárodků, jako jsou Pseudomonas; E. coli rezistentní na běžnou antibiotickou léčbu.
• Podkladné onemocnění, jako je onemocnění srdce nebo chronické respirační onemocnění.