Co je hypoadrenalismus?

Nadledviny jsou dvě malé, ale velmi důležité žlázy, umístěné nad každou ledvinou, které produkují řadu hormonů neboli „chemických poslů“.

Nedostatečná činnost nadledvinek se nazývá hypoadrenalismus.

Mnoho příznaků hypoadrenalismu je způsobeno nedostatkem steroidního hormonu kortizolu, což je potenciálně smrtelný nedostatek, pokud není korigován.

Každá nadledvina se skládá ze dvou částí:

• vnější prstenec – kůra
• vnitřní jádro – dřeň.

Obě části mají samostatné hormonální funkce a kontrolní mechanismy.

Produkce kortizolu v kůře je řízena hormonem adrenokortikotropinem (ACTH), který je produkován hypofýzou na bázi mozku.

Úloha hypofýzy ve funkci nadledvin

Způsob, jakým hypofýza reguluje normální produkci steroidních hormonů nadledvinami, je prostřednictvím sekrece ACTH.

Pokud nadledviny produkují příliš málo kortizolu, bude v krvi nižší hladina kortizolu. To vycítí hypofýza, která proto zvýší uvolňování ACTH, což následně stimuluje kůru nadledvin k produkci většího množství kortizolu.

Naopak příliš mnoho cirkulujícího steroidního hormonu vypne uvolňování ACTH z hypofýzy, což následně sníží produkci steroidů v nadledvinách.

Co způsobuje hypoadrenalismus?

Primární hypoadrenalismus neboli Addisonova choroba

Primární hypoadrenalismus neboli Addisonova choroba je důsledkem selhání samotných nadledvin. Obvykle se jedná o „autoimunitní“ onemocnění, kdy imunitní systém produkuje protilátky, které napadají tělesné tkáně spíše než virus nebo bakterie.

Při Addisonově chorobě protilátky napadají kůru nadledvin, což způsobuje její poškození a zjizvení. Protilátky proti kůře nadledvin lze u některých pacientů zjistit v krvi.

Sekundární hypoadrenalismus neboli nedostatek ACTH

Sekundární hypoadrenalismus neboli hypoadrenalismus z nedostatku ACTH je způsoben onemocněním hypofýzy, které vede k selhání nadledvin jako sekundárnímu účinku.

Jiné příčiny

Tuberkulóza nadledvin může také způsobit hypoadrenalismus. Ta byla před 20. stoletím častou příčinou Addisonovy choroby ve Velké Británii a zůstává hlavní příčinou v málo rozvinutých zemích.

Tuberkulóza ničí celou žlázu, kůru i dřeň. Obvykle jsou příznaky tuberkulózy i v jiných orgánech, zejména v plicích.

Zničení nadledvinek tuberkulózou je nevratné, jakmile je klinicky zjistitelný hormonální deficit.

Vzácné příčiny

Nadledviny může postihnout mnoho vzácných onemocnění. Obecně platí, že musí být poškozeno nejméně 80 % obou nadledvinek, aby se jejich nedostatek projevil klinicky.

Vzácná onemocnění spojená s primárním hypoadrenalismem

• Adrenoleukodystrofie (genetické onemocnění, při kterém dochází ke ztrátě myelinové pochvy neboli „izolace“ pokrývající nervová vlákna v mozku a zároveň k degeneraci nadledvin).
• Amyloidóza (vzácné onemocnění, při kterém se v různých tkáních ukládá abnormální látka zvaná amyloid, která zhoršuje jejich funkci).
• Oboustranná adrenalektomie (chirurgické odstranění nadledvin).
• Vrozená hyperplazie nadledvin (časté dědičné onemocnění, při kterém defekt enzymu způsobuje problémy s produkcí steroidních hormonů nadledvinami).
• Léky (např. ketokonazol (Nizoral), metyrapon (Metopiron), mitotan).
• Familiární deficience glukokortikoidů (mutace receptoru ACTH).
• Hemochromatóza.
• Krvácení – obvykle u pacientů, kteří dostávají antikoagulační léky nebo u nichž je přítomna sepse („otrava krve“).
• Zánět nadledvin související s HIV.
• Metastázy (rozšíření rakoviny z jiné části těla.
• Sarkoidóza.

Vzácné stavy spojené se sekundárním hypoadrenalismem

To znamená nedostatek nadledvin z příčin působících spíše na hypofýzu než přímo na nadledviny.

Hypofýza reguluje produkci adrenálního kortizolu tím, že reaguje na množství kortizolu v krvi. Hypofýza však nedokáže rozlišit mezi přirozeným kortizolem a syntetickým steroidem vstřebaným z léků nebo steroidních krémů.

Pokud někdo užívá takovou léčbu, produkce ACTH v hypofýze poklesne a v důsledku toho se kůra nadledvin stane relativně neaktivní.

Pokud je léčba steroidy náhle ukončena, může se u pacienta náhle objevit nedostatek kortizolu, protože nadledvinám trvá určitou dobu – týdny nebo měsíce – než znovu získají plnou výrobní schopnost.

Z tohoto důvodu se pacientům na střednědobé nebo dlouhodobé léčbě steroidy doporučuje, aby náhle nepřestávali užívat své léky.

Zřídka jsou pacienti postiženi stavy, které ničí hypofýzu. Jakákoli příčina onemocnění hypofýzy může způsobit nedostatek ACTH.

Jaký je průběh hypoadrenalismu?

Autoimunitní Addisonova choroba je chronická (tj. dlouhodobá) a protilátky proti kůře nadledvin mohou být v krvi člověka zjištěny mnoho let předtím, než se poškození kůry nadledvin projeví.

Neexistuje žádný důkaz, že by léčba mohla zabránit tomuto autoimunitnímu útoku, který může u téhož člověka postihnout i jiné orgány. Lidé trpící Addisonovou chorobou jsou tak vystaveni zvýšenému riziku dalších orgánově specifických autoimunitních onemocnění, včetně vitiliga, autoimunitního onemocnění štítné žlázy, perniciózní anémie a hypoparatyreózy.

Pacienti s autoimunitními chorobami jsou také vystaveni zvýšenému riziku celiakie.

Kdo je postižen?

Primární hypoadrenalismus je poměrně vzácný, například v oblasti severovýchodní Temže (ve Velké Británii) se vyskytuje přibližně u 6 osob ze 100 000. V případě, že se jedná o hypoadrenalismus, je riziko celiakie vyšší než riziko celiakie.

Daleko častější je nedostatek ACTH způsobený užíváním steroidů podobných kortizolu při stavech, jako je astma.

Kortizol je potřebný jako součást reakce organismu na fyzický stres (např. pohotovostní operace). Nediagnostikování hypoadrenalismu u nemocného pacienta může vést ke kolapsu a smrti.

Jaké jsou příznaky hypoadrenalismu?

Příznaky u Addisonovy choroby jsou obvykle nenápadné.

Pacienti se často cítí malátní a mají závratě, často pociťují slabost, únavu a úbytek hmotnosti. Nejméně 50 % pacientů si stěžuje na neurčité bolesti žaludku nebo jiné střevní příznaky.

Zvýšená pigmentace kůže (jako opálení) je u Addisonovy choroby běžná. U některých pacientů přetrvává opálení ještě dlouho po dovolené. Je to způsobeno zvýšenou hladinou ACTH, která stimuluje pigmentové buňky (melanocyty) v kůži.

Pacienti občas trpí psychickými problémy, včetně depresí. Někteří trpí bolestmi kloubů a svalů.

Velmi vzácně způsobuje krvácení do nadledvin (viz obrázek 1 v příloze) akutní silné bolesti zad. Tento příznak by měl být zvláště sledován u pacientů užívajících antikoagulancia, jako je warfarin (např. Marevan), která zabraňují vzniku krevních sraženin.

Při některých závažných infekcích, zejména meningokokové sepsi, může dojít ke krvácení do nadledvinek.

Ztráta kortizolu má za následek hypotenzi (nízký krevní tlak), která nereaguje na katecholaminové hormony a léky (např. noradrenalin).

Jak se Addisonova choroba diagnostikuje?

Pro Addisonovu chorobu je charakteristická pigmentace, která je patrná zejména na exponovaných nebo traumatizovaných místech kůže, jako jsou klouby a lokty.

Příležitostně se pigmentace objevuje také na vnitřní stěně tváře, která je často pokousaná. Jakékoli jizvy způsobené po začátku onemocnění se pigmentují.

Pacienti mohou mít také známky orgánově specifického autoimunitního onemocnění. Patří k nim skvrny abnormálně bledé kůže zvané vitiligo a někdy známky onemocnění štítné žlázy, jako je například struma (zduření krku).

Kontrola krevního tlaku je při těžkém nedostatku kortizolu abnormální.

Pacient může mít abnormální pokles krevního tlaku při stání (tzv. posturální hypotenze).

Nejvyšší krevní tlak u Addisonovy choroby je obvykle nižší než 110 mmHg. Velmi nízký krevní tlak je známkou toho, že pacientovi bezprostředně hrozí kolaps.

Lékař, který má podezření na Addisonovu chorobu, provede krevní testy. Pacienti s těžkým nedostatkem kortizolu a příbuzného hormonu aldosteronu mají často nízkou hladinu sodíku a zvýšenou hladinu draslíku. (U 40 % pacientů však může být draslík v normě.) Asi u 10 % pacientů se také vyskytuje vysoká hladina vápníku.

Někdy je hladina cukru v krvi nízká, i když je to vzácné, s výjimkou dětí nebo pacientů, kteří byli dlouhodobě podvyživení, např. po velkém chirurgickém zákroku.

Během akutního onemocnění může hladina kortizolu nižší než 500 nmol/l odpovídat hypoadrenalismu, zatímco hladina nižší než 200 nmol/l je vysoce abnormální a silně podporuje diagnózu. Hladina 550nmol/l nebo vyšší tuto diagnózu vylučuje.

Krevní obraz prokáže zvýšené množství eozinofilů (typ bílých krvinek) a může odhalit abnormálně velké červené krvinky (makrocyty) v důsledku současně probíhající perniciózní anémie.

Měly by být provedeny krevní testy na funkci štítné žlázy, vitaminu B12, folátů, železa a protilátek proti jiným orgánům (štítná žláza, žaludeční parietální buňky, endomysium), aby se ověřilo, zda se nejedná o přidružené autoimunitní onemocnění.

Specializovaná vyšetření, která obvykle provádí endokrinní oddělení, mohou zahrnovat měření dalších hormonů nadledvin včetně ACTH, aldosteronu, plazmatické reninové aktivity, noradrenalinu a adrenalinu a testy synacthenu.

Při primárním hypoadrenalismu je hladina ACTH obvykle vyšší než 80ng/l (vysoká), protože hypofýza se snaží korigovat nedostatek kortizolu zvýšením stimulace nadledvin. Pokud je nedostatek ACTH způsoben onemocněním hypofýzy nebo supresí steroidy, je hladina ACTH nedetekovatelná (obvykle méně než 10ng/l).

Při testech Synacthen se do žíly vstříkne syntetické ACTH a poté se odebere krev k měření odezvy kortizolu. Test „nízké dávky“ (250 mikrogramů) nebo „krátký test Synacthen“ bude abnormální při jakékoli příčině hypoadrenalismu.

Vysoké dávky přípravku Synacthen (1 mg), zejména podávané po dobu několika dnů, často vedou u pacientů s nedostatkem ACTH k normální hladině kortizolu, zatímco u pacientů s primárním hypoadrenalismem k žádnému vzestupu nedochází.

Další vyšetření by měla zahrnovat rentgenové vyšetření hrudníku ke zjištění tuberkulózy.

V některých případech může být provedeno CT vyšetření nadledvin k vyhledání vápenatých usazenin (známka tuberkulózy). Může být také proveden kožní test na tuberkulózu.

Co jiného by to mohlo být?

Někteří pacienti s nediagnostikovanou Addisonovou chorobou byli chybně diagnostikováni jako pacienti s onemocněním břicha, například se zánětem slepého střeva.

Po operaci může dojít ke správné diagnóze, protože jizva zhnědne a apendix je normální.

Hlavním problémem při diagnostice je, že se na hypoadrenalismus jednoduše nebere zřetel. Jakmile je hypoadrenalismus potvrzen, mohou nastat diagnostické problémy související se základní příčinou selhání nadledvin. V takovém případě může být zapotřebí provést další specializovaná vyšetření k zúžení příčiny.

Co může udělat váš praktický lékař?

Váš praktický lékař vám může odebrat krev na elektrolyty (rovnováhu solí), funkci ledvin a hladinu kortizolu.

Náhrada kortizolu hydrokortizonem může být zahájena ihned po odebrání vzorku krve. Bude vydáno doporučení na specializované endokrinologické pracoviště.

Co můžete udělat sami?

Léčba je téměř vždy celoživotní.

Nedodržení léčby může být fatální, proto musí pacienti s hypoadrenalismem dodržovat některá jednoduchá opatření.

Hlavním problémem je, že potřeba kortizolu se zvyšuje při fyzické zátěži, např. při velkém chirurgickém zákroku.

Všem pacientům bychom doporučili, aby u sebe nosili varovnou kartičku s uvedením svého stavu a vysvětlením, že jsou závislí na adrenální substituci. To jim může v případě kómatu nebo kolapsu zachránit život.

Pacienti s Addisonovou chorobou by také měli mít doma nebo na dovolené další zásoby tablet a také lahvičku hydrokortizonu, který si mohou aplikovat.

Každý zdravotnický pracovník je může podat, pokud je pacient v bezvědomí nebo není schopen užívat perorální léky.

Co může udělat váš odborník?

Nejlepší náhradní léčbou kortizolu je perorální hydrokortizon (např. tablety Hydrocortone). Ten je velmi podobný normálnímu kortizolu a jeho hladina je v krvi snadno měřitelná.

Správnou hladinu kortizolu lze kontrolovat odběrem vzorků krve před první tabletou hydrokortizonu toho dne a pak v pravidelných časových intervalech po tabletách, tzv. denní křivkou hydrokortizonu.

Vzorky by měly být odebírány v podvečer.

Cílem je, aby hladina kortizolu byla ráno vysoká (ale ne vyšší než 1000nmol/l) a odpoledne a večer nižší (mezi 100 a 300nmol/l).

To napodobuje normální kolísání hladiny kortizolu v těle během dne. Obvyklá dávka je 10 mg užívaných po probuzení, 5 mg před obědem a před večerním jídlem.

Mohou být použity i jiné kortikosteroidy, včetně kortizon acetátu, prednisolonu (např. Deltacortril) a dexametazonu.

Je však obtížné posoudit správnou dávku prednisolonu a dexametazonu. To může vést ke komplikacím dlouhodobé léčby steroidy včetně avaskulární nekrózy kyčelního kloubu (destrukce kulaté hlavice stehenní kosti, která tvoří kyčelní kloub), osteoporózy, zhoršení diabetes mellitus a hypertenze.

Kortison acetát musí být v těle přeměněn na aktivní steroid a účinnost přeměny se může u různých pacientů lišit.

Většina pacientů s primárním hypoadrenalismem má nedostatek dalšího hormonu kůry nadledvin zvaného aldosteron.

To vyžaduje náhradu syntetickou formou aldosteronu zvanou fludrokortizon (Florinef). Obvyklá dávka je 100 mikrogramů jako jedna tableta užívaná po probuzení.

Hlavním hormonem produkovaným centrální částí nadledvin (dření) je adrenalin (katecholamin) a ten obvykle není nahrazován, protože ostatní katecholaminy jsou vylučovány ze zbytku sympatického nervového systému (jehož je dření nadledvin součástí).

Kdo užívá substituční léčbu nadledvinami, měl by zdvojnásobit dávku hydrokortizonu na 48 nebo 72 hodin, pokud se u něj objeví onemocnění s horečkou nebo mírným průjmem a zvracením.

Injekce hydrokortizonu do svalu (intramuskulárně) nebo do žíly (intravenózně) je nutná při biologické zátěži způsobené závažným onemocněním nebo operací.

Všichni pacienti by měli být nejméně jednou ročně sledováni na specializované endokrinologické klinice a měli by mít 24hodinový přístup k odbornému poradenství a léčbě.

Jaký je pravděpodobný výsledek?

Při vhodné léčbě a sledování je očekávaná délka života a kvalita života normální.

Obrázek 1: CT vyšetření zobrazující krvácení v nadledvinách, které způsobuje hypoadrenalismus

Pacient zobrazený na obrázku 1 utrpěl krvácení do nadledvin osm dní po velké operaci.

Byla mu podávána antikoagulancia („léky na ředění krve“), aby se zabránilo vzniku sraženin v žilách po operaci (hluboká žilní trombóza). Hlavním příznakem byla bolest zad a horní části břicha.

U pacienta se 14 dní po operaci objevila nízká hladina glukózy v krvi. Diagnóza byla potvrzena nedetekovatelnou hladinou kortizolu v séru a CT vyšetřením břicha, které ukázalo zvětšené nadledviny (šipky) s abnormálně vysokou intenzitou signálu odpovídající přítomnosti krve. (L označuje játra a S slezinu).

Obrázek 2: Obsah koupelnové skříňky pacienta s hypoadrenalismem v důsledku nedostatku ACTH

Pacient byl odeslán s únavou a nezjistitelnou hladinou kortizolu.

Naše vyšetření odhalila nezjistitelnou hladinu ACTH. Nebyly zjištěny žádné klinické známky onemocnění hypofýzy, ostatní hypofyzární hormony byly normální a vyšetření hypofýzy magnetickou rezonancí bylo normální.

Pacient popíral užívání steroidů, ale používal různé kožní krémy. Když byl požádán, aby všechny krémy přinesl do nemocnice, byl nalezen kožní krém obsahující steroidy (šipka). Pacient používal tento krém jako lék na akné a steroidy v krému potlačovaly ACTH.

Tři měsíce po ukončení používání steroidního krému měl pacient normální hladinu kortizolu v séru a normální odpověď na krátký synaktický test.

Obrázek 3: Addisonova choroba způsobená tuberkulózou

Pacient měl několik týdnů zvracení a bolesti břicha. Sérový kortizol byl nedetekovatelný a plazmatický ACTH byl vysoký.

Fotografie 3A ukazuje pigmentaci kožních záhybů (šipka).

Fotografie 3B ukazuje skvrnitou pigmentaci na lokti (šipky). Je vidět také hadička pro krevní testy pacienta.

Podle CT břicha jsou obě nadledviny zvětšené a obsahují skvrny vápníku (3C, šipky). To vysoce nasvědčuje tuberkulóze postihující nadledviny. Tuberkulinový kožní test na tuberkulózu byl silně pozitivní.

Byla zahájena plná léčba protituberkulózními léky. Léky proti tuberkulóze zvyšují odbourávání hydrokortizonu, proto je pro správnou náhradu nezbytné pečlivé posouzení hladiny hydrokortizonu v krvi. (Obrázky jsou zobrazeny s plným souhlasem pacienta).

Poslední aktualizace 23.01.2011

.