Rozšíření objemu je jedním z nejdůležitějších faktorů, které vedou k vyšším hodnotám krevního tlaku u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Tato skutečnost je známa již mnoho let a vedla k původnímu popisu konceptu suché hmotnosti v roce 1967.1 To je obzvláště důležité u pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin, kteří potřebují dialýzu pro kontrolu objemu. Nedostatečná kontrola objemu nebo neschopnost stanovit a udržet přiměřenou suchou hmotnost dialyzovaného pacienta může být důležitým faktorem, který přispívá k nadměrné úmrtnosti. V tomto čísle časopisu Hypertension Agarwal2 významně prokázal hodnotu sledování relativního sklonu plazmatického objemu při predikci celkové mortality u >300 pacientů na dlouhodobé hemodialýze. Jednoduchá průřezová analýza relativního sklonu plazmatického objemu během dialýzy predikovala mortalitu nezávisle na konvenčních a nekonvenčních kardiovaskulárních rizikových faktorech, nezávisle na ultrafiltračním objemu, rychlosti ultrafiltrace, ultrafiltračním objemu na kilogram, indexu rychlosti ultrafiltrace na postdialyzační hmotnost a interdialyzačním ambulantním krevním tlaku. Proč je relativní sklon plazmatického objemu tak silným prediktorem mortality? Je to jednoduše tím, že strmější sklony sledování relativního plazmatického objemu jsou spojeny s větší pravděpodobností dosažení více euvolemického stavu, a tudíž mohou méně protahovat a namáhat myokard?

Zjišťování suché hmotnosti v klinické praxi může být komplikované.3 Je to nepřesná klinická věda. Klinické vyšetření není vždy užitečné pro posouzení objemu. Změny tělesné hmotnosti v důsledku změn ve výživě a příjmu elektrolytů a objemu stravy mohou proces hodnocení a dosažení suché hmotnosti komplikovat. Nedostatečné dosažení suché hmotnosti má za následek vyšší hodnoty krevního tlaku. Často se v důsledku toho přidává více antihypertenzní medikace. Může tak vzniknout začarovaný kruh, kdy se pomocí vazodilatancií léčí více hypertenze závislé na objemu, což může ztížit odstranění dostatečného objemu při hemodialýze k dosažení suché hmotnosti. Mnoho hemodialyzovaných pacientů tak končí na více lécích pro kontrolu krevního tlaku na úkor většího centrálního objemu krve a souvisejícího tlakově-objemového přetížení myokardu. Tato situace může při delším trvání vést k remodelaci a restrukturalizaci srdce a může vyvolat srdeční selhání a arytmie.

U některých pacientů může snaha o dosažení suché hmotnosti vést k nepříjemným příznakům. To může být větší problém u pacientů s nadměrným interdialyzačním přírůstkem hmotnosti nebo u těch, kteří užívají příliš mnoho antihypertenziv. Ačkoli strategie, jako je snížení koncentrace sodíku v dialyzátu s cílem snížit žízeň a interdialytický přírůstek hmotnosti, mohou některým pacientům pomoci, symptomatologie při snižování hmotnosti během dialýzy zůstává u mnoha pacientů významným problémem.3 Objem může být účinněji odstraněn pomocí lineárního modelování sodíku nebo sekvenční ultrafiltrace. Druhá jmenovaná technika často vyžaduje delší dobu dialýzy, což může u některých pacientů omezovat její použitelnost.

Pro dosažení a udržení přiměřené suché hmotnosti může být proto důležité vyvinout jednoduchou, bezpečnou a reprodukovatelnou techniku objektivního hodnocení odpovědi na redukci objemu. To může být důležité i u těch dialyzovaných pacientů, u nichž dochází k reaktivnímu zvýšení krevního tlaku při odebrání objemu.4 Relativní monitorování objemu plazmy využívá fotooptickou technologii k neinvazivnímu měření absolutního hematokritu prostřednictvím průhledné komory připojené k arteriálnímu konci dialyzátoru. Lze vypočítat procento změny objemu krve během dialýzy. Sklon relativní změny objemu plazmy je funkcí odstranění tekutiny a rychlosti doplňování plazmy. Pacienti, kteří jsou objemově přetíženi, budou mít vysokou rychlost doplňování a plochý sklon. Pacienti blížící se suché hmotnosti budou mít nižší rychlost doplňování plazmy a strmější sklon. Pozorovací studie5 podporují praxi sondování suché hmotnosti v tom, že dochází k menšímu užívání antihypertenziv, nižší hmotnosti levé komory, lepší funkci komor a menšímu počtu epizod intradialyzační hypotenze.

Monitorování relativního objemu plazmy bylo použito jako vodítko pro řízení suché hmotnosti u dětských dialyzovaných pacientů a vedlo k nižšímu interdialyzačnímu ambulantnímu krevnímu tlaku a menšímu počtu hospitalizací.6,7 Je docela možné, že k podobným pozorováním dojde i u dospělých. Agarwal et al.8 již dříve prokázal, že relativní monitorování plazmy může pomoci při sondování suché hmotnosti a může předpovědět následné snížení interdialytického ambulantního krevního tlaku; ti dialyzovaní pacienti, kteří měli zpočátku plošší sklony, měli největší pokles krevního tlaku při sondování suché hmotnosti. Prokázal také, že interdialyzační krevní tlak má význam pro predikci mortality u dialyzovaných pacientů.9

Na obrázku je příklad monitorování relativního sklonu plazmatického objemu u dialyzovaného pacienta, který na začátku léčby dostával 4 antihypertenziva. Všimněte si, že na počátku nedošlo ke změně relativního sklonu plazmatického objemu. Při následném sondování suché hmotnosti během následujících 8 týdnů došlo ke snížení jeho objemu o 2 kg. V důsledku toho se jeho relativní sklon plazmatického objemu změnil z rovného na negativní. Jeho interdialyzační krevní tlak se zlepšil o >20/10 mm Hg, přestože nedošlo k žádné úpravě jeho antihypertenzní medikace. Je pravděpodobné, že při pokračujícím snižování suché hmotnosti by mohl být vysazen z některé antihypertenzní medikace.

Jak Agarwal2 ve svém článku upozornil, jeho pozorování mají některá důležitá omezení. Snad nejdůležitějším bylo, že použil jediné průřezové měření sledování relativního objemu plazmy. Longitudinální měření sledování relativního sklonu plazmatického objemu by odpovědělo na otázku, zda mají změny relativního sklonu plazmatického objemu prognostický význam. Je pravděpodobnější, že by tomu tak bylo. Přesto je překvapivé, že jediné měření má tak významnou prognostickou hodnotu.

V této studii dichotomizoval změny relativního sklonu plazmatického objemu. I když byla arbitrární, byla prediktivní pro výsledek mortality. Důležitá otázka souvisí s tím, zda existuje optimální práh nebo sklon pro určení přínosu pro mortalitu? Důležitá by byla také možnost vyhodnotit vztah mezi změnou sklonu sledování relativního plazmatického objemu s následnou změnou 44hodinového interdialyzačního systolického a diastolického krevního tlaku. To by mohlo propojit změny sklonu relativního objemu plazmy, suché hmotnosti a krevního tlaku. Byly by strmější relativní sklony plazmatického objemu spojeny s regresí hypertrofie levé komory a zlepšením diastolické a systolické funkce srdce? Mohlo by být menší riziko arytmie?“

O optimálních cílových hodnotách krevního tlaku a kardiovaskulárních příhodách u dialyzovaných pacientů se hodně diskutuje. Někteří naznačují, že existuje „obrácená epidemiologie“ ve srovnání s běžnou populací v tom smyslu, že neexistuje kontinuální vztah mezi krevním tlakem a kardiovaskulárními příhodami.10 Význam údajů ze zprávy Agarwal2 by měl zdůraznit, že dosažení suché hmotnosti může být důležitým matoucím faktorem při posuzování vztahu krevního tlaku a kardiovaskulárních příhod.

Naneštěstí v klinické praxi více lékařů používá medikamentózní přístupy ke kontrole krevního tlaku u dialyzovaných pacientů na rozdíl od zjišťování suché hmotnosti. Je to jednodušší a pro pacienty často přijatelnější. To může mít za následek plošší relativní sklony plazmatického objemu a může to paradoxně zvýšit riziko úmrtí. Některé studie prokázaly přímou souvislost mezi počtem antihypertenziv užívaných u dialyzovaných pacientů a výší krevního tlaku.1

Důležitost této studie spočívá v tom, že naznačuje, že bezpečná a jednoduchá technika může být z průřezového hlediska užitečná pro posouzení rizika úmrtí u hemodialyzovaných pacientů. Budoucí studie budou muset zhodnotit přínos sledování relativních sklonů plazmatického objemu longitudinálně a zjistit, zda důsledná pozornost věnovaná kontrole objemu na rozdíl od pouhých cílů krevního tlaku může ovlivnit kardiovaskulární mortalitu. Strmější relativní sklony plazmatického objemu u pacientů na noční hemodialýze mohou vysvětlovat lepší možnost dosažení suché hmotnosti a snížení krevního tlaku při použití menšího počtu antihypertenziv. Konečně možná máme strategii, jak objektivně usměrnit řízení suché hmotnosti! Další překážkou je individualizace přístupu k udržování suché hmotnosti u dialyzovaných pacientů, zejména pokud se ukáže, že je důležitá s ohledem na mortalitu.

Poznámky

.