Definice problému

Primární hyperparatyreóza je neregulovaná nadprodukce parathormonu (PTH), která vede k abnormální homeostáze vápníku.

Frekvence výskytu

Primární hyperparatyreóza je častější u žen, incidence je 66 na 100 000 osoboroků u žen a 25 na 100 000 osoboroků u mužů. V rozsáhlé studii 3,5 milionu pacientů zařazených do společnosti Kaiser Permanente v jižní Kalifornii výskyt v průběhu času kolísal, ale nebyl zaznamenán jeho výrazný pokles. Naopak, prevalence primární hyperparatyreózy zaznamenala v této populaci výrazný nárůst. Průměrný věk při stanovení diagnózy zůstal mezi 52 a 56 lety.

Etiologie

Přibližně v 85 % případů je primární hyperparatyreóza způsobena jedním adenomem. V 15 % případů je postiženo více žláz (tj. buď více adenomů, nebo hyperplazie). Vzácně je primární hyperparatyreóza způsobena karcinomem příštítných tělísek. Etiologie adenomů nebo hyperplazie zůstává ve většině případů neznámá. Familiární případy se mohou vyskytovat buď jako součást syndromů mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN 1 nebo MEN 2a), syndromu hyperparatyreoidálního tumoru (HPT-JT), nebo familiární izolované hyperparatyreózy (FIHPT). Do této kategorie patří také familiární hypokalciurická hyperkalcemie a novorozenecká těžká hyperparatyreóza. Molekulárně genetickým základem MEN 1 je inaktivační mutace genu MEN1, který se nachází v chromozomovém pásu 11q13. MEN 2a je způsobena zárodečnou mutací Ret proto-onkogenu na 10. chromozomu. Zárodečná mutace HRPT2 lokalizovaná na chromozomovém raménku 1q je zodpovědná za HPT-JT, zatímco FIHPT je geneticky heterogenní.

Patofyziologie

Při primární hyperparatyreóze způsobené adenomy se zřejmě ztrácí normální zpětná vazba na produkci parathormonu extracelulárním vápníkem, což vede ke změně bodu nastavení. U primární hyperparatyreózy z hyperplazie příštítných tělísek tomu tak však není. Příčinou je pravděpodobně zvýšení počtu buněk.

Chronická nadměrná resorpce vápníku z kostí způsobená nadměrným množstvím parathormonu může vést k osteopenii. V těžkých případech může vyústit v osteitis fibrosa cystica, která je charakterizována subperiostální resorpcí distálních článků prstů, zúžením distálních klíčních kostí, slaným vzhledem lebky a hnědými nádory dlouhých kostí. V současné době se s tímto onemocněním běžně nesetkáváme. Chronicky zvýšené vylučování vápníku močí může navíc predisponovat k tvorbě ledvinových kamenů.

Další příznaky hyperparatyreózy jsou způsobeny samotnou hyperkalcemií a nejsou specifické pro hyperparatyreózu. Mohou zahrnovat svalovou slabost, únavu, vyčerpání objemu, nevolnost a zvracení a v závažných případech kóma a smrt. Zvláště časté jsou neuropsychiatrické projevy, které mohou zahrnovat depresi, zmatenost nebo jemné deficity, které jsou často špatně charakterizovány a pacient si jich nemusí všimnout (nebo je může přičítat stárnutí). Zvýšené množství vápníku může zvýšit sekreci žaludeční kyseliny a u osob s hyperparatyreózou může být vyšší výskyt peptické vředové choroby. Vzácné případy pankreatitidy byly rovněž připisovány hyperkalcemii.

Prospektivní kohortová studie Ejlsmark-Svenssona et al uvádí, že u pacientů s primární hyperparatyreózou bylo skóre dotazníku kvality života významně nižší v souvislosti se středně těžkou hyperkalcemií než v souvislosti s mírnou hyperkalcemií. Nezdálo se však, že by kvalita života souvisela s přítomností orgánových projevů primární hyperparatyreózy, jako je osteoporóza, renální kalcifikace a porucha funkce ledvin. To naznačuje, že hyperkalcemie je primárním faktorem zhoršené kvality života.

Klinický obraz

Historie

Klinický syndrom primární hyperparatyreózy si lze snadno zapamatovat jako „kosti, kameny, břišní sténání a psychické nářky“. Se zavedením rutinního měření vápníku v krvi na počátku 70. let 20. století se nejčastější klinický obraz primární hyperparatyreózy změnil ze závažného onemocnění kostí nebo ledvinových kamenů na asymptomatickou hyperkalcemii.

Kosterní projevy primární hyperparatyreózy zahrnují především selektivní úbytek kortikální kosti. Byly také hlášeny bolesti kostí a kloubů, pseudogouta a chondrokalcinóza. V prvních klinických popisech primární hyperparatyreózy se u některých pacientů vyvinul zvláštní typ kostního onemocnění známý jako osteitis fibrosa cystica, který byl charakterizován zvýšenou generalizovanou osteoklastickou resorpcí kosti. Mezi rentgenologické změny na prostém snímku spojené s osteitis fibrosa cystica patří subperiostální resorpce ve falangách a nález známý jako lebka soli a pepře. Tento projev se dnes vyskytuje zřídka, s výjimkou populací s nedostatečnou lékařskou péčí.

Břišní projevy zahrnují polyurii, ledvinové kameny, hyperkalciurii a vzácně nefrokalcinózu.

Gastrointestinální projevy zahrnují nejasné bolesti břicha, nechutenství, nevolnost, zvracení, zácpu, vředovou chorobu a akutní pankreatitidu.

Neuromuskulární a psychické projevy zahrnují únavu, svalovou slabost, depresi, neschopnost soustředit se a problémy s pamětí nebo jemné deficity, které jsou často špatně charakterizovány a pacient si jich nemusí všimnout, častým popisem je „mozková mlha“. Tyto příznaky jsou často připisovány stárnutí a u některých pacientů je diagnostikován chronický únavový syndrom nebo fibromyalgie.

Kardiovaskulární projevy zahrnují hypertenzi, bradykardii, zkrácení QT intervalu a hypertrofii levé komory.

Fyzikální

Nález při fyzikálním vyšetření je obvykle bezpříznakový. Vyšetření může odhalit svalovou slabost a depresi. Hmatná krční masa se u hyperparatyreózy obvykle neočekává, i když ve vzácných případech může indikovat karcinom příštítných tělísek. Dříve nediagnostikovaný uzel štítné žlázy je mnohem častěji zdrojem hmatného uzlu.

Diagnostické úvahy

Příčin hyperkalcemie, která vede k současnému zvýšení hladiny parathormonu, je málo. Patří mezi ně familiární benigní (hypokalciurická) hyperkalcemie (FHH) (viz Související poruchy), hyperkalcemie vyvolaná lithiem a terciární hyperparatyreóza. Menšina pacientů (tj. 10-15 %) s hyperparatyreózou má hladiny parathormonu, které jsou v referenčním rozmezí, ale jsou nepřiměřeně vysoké v přítomnosti zvýšených sérových koncentrací vápníku. Podskupina pacientů má normální hladiny vápníku při zvýšené hladině parathormonu, tzv. normokalcemickou hyperparatyreózu. Při zvažování této diagnózy je však třeba vyloučit všechny potenciální příčiny sekundární hyperparatyreózy (např. nízký příjem vápníku, gastrointestinální poruchy, renální insuficience, nedostatek vitaminu D, hyperkalciurie renálního původu). Pacienti s normální hladinou vápníku a zvýšenou hladinou parathormonu při absenci identifikovatelné sekundární příčiny by měli být sledováni, zda nedojde k progresi hyperkalcemie.

Sekundární a terciární hyperparatyreóza jsou obvykle diagnostikovány na základě jejich klinického kontextu. Hyperkalcemie vyvolaná rakovinou je spojena s nízkou hladinou parathormonu, ale případně s vysokou hladinou peptidu souvisejícího s parathormonem.

Vyšetření

Laboratorní vyšetření

Měří se celková hladina sérového vápníku a albuminu nebo ionizovaného vápníku. Hyperkalcemie by měla být dokumentována vícekrát, než se přistoupí k diagnostickému vyšetření.

Jádrem diagnózy je vyšetření hladiny intaktního parathormonu. Zvýšená hladina intaktního parathormonu se zvýšenou hladinou ionizovaného vápníku v séru je diagnostická pro primární hyperparatyreózu. K vyloučení FHH je nutné provést 24hodinové měření vápníku v moči.

Starší testy měřily fragmenty molekuly parathormonu, například C-terminální nebo střední oblast parathormonu. Tyto testy první generace jsou pro klinickou praxi považovány za zastaralé. Testy druhé generace parathormonu, celosvětově nazývané „intaktní“ testy parathormonu, a testy třetí generace parathormonu nazývané „celé“ nebo „biointaktní“ testy parathormonu používají dvě různé protilátky proti dvěma různým segmentům parathormonu. Testy parathormonu druhé a třetí generace poskytují mnohem více klinicky uspokojivých údajů než testy první generace, ale mají určitá omezení, která jsou nadále posuzována v několika studiích.

Další laboratorní nálezy u primární hyperparatyreózy zahrnují mírnou hyperchloremickou acidózu, hypofosfatemii a mírné až střední zvýšení rychlosti vylučování vápníku močí.

Při hodnocení primární hyperparatyreózy by měla být měřena hladina vitaminu D. V případě, že se jedná o primární hyperparatyreózu, je třeba stanovit hladinu vitaminu D v moči. Nedostatek vitaminu D (hladina 25-hydroxyvitaminu D nižší než 20 ng na mililitr) může způsobit sekundární hyperparatyreózu a repletace nedostatku vitaminu D může pomoci snížit hladinu parathormonu. Ve většině studií je zvýšení sérových zásob 25-hydroxyvitaminu D na nejméně 37,5 ng na mililitr dostatečné pro potlačení parathormonu a prevenci sekundární hyperparatyreózy u osob s normální funkcí ledvin (i když některé studie navrhují zvýšení zásob na 50 ng na mililitr).

Zobrazovací studie

Zobrazovací studie se nepoužívají ke stanovení diagnózy primární hyperparatyreózy (která je založena na laboratorních údajích) nebo k rozhodnutí, zda pokračovat v chirurgické léčbě (která je založena na klinických kritériích). Zobrazovací studie slouží jako vodítko pro chirurga, jakmile je rozhodnuto o chirurgické léčbě. Pokud se má provést omezená explorace příštítných tělísek, je nutné provést lokalizační studii. Další využití zobrazovacích studií při počátečním hodnocení pacienta s primární hyperparatyreózou je sporné (viz níže Volba chirurgické léčby).

U mnoha pacientů zůstává doporučení pro kompletní exploraci příštítných tělísek s resekcí všech postižených žláz. Mnoho chirurgů se shoduje, že při volbě této chirurgické léčby nejsou zobrazovací vyšetření nutná. U pacientů, kteří mají recidivující nebo přetrvávající hyperparatyreózu po předchozí chirurgické exploraci, je však zobrazovací vyšetření k lokalizaci postižených žláz rozhodně indikováno.

Ultrasonografie krku je bezpečná a široce používaná technika pro lokalizaci abnormálních příštítných tělísek. Je schopna vysokého stupně přesnosti, je však závislá na operatérovi a její uváděná přesnost se v literatuře značně liší. Jednou z výhod ultrasonografie krku je, že ji může klinický lékař provést rychle v době počátečního hodnocení. Studie ultrasonografie prováděné klinikem ukazují míru přesnosti, která je příznivá ve srovnání s přesností tradičních radiologických oddělení a pohybuje se kolem 75-80 %. Ultrasonografie, podobně jako vyšetření nukleární medicínou, není spolehlivá při detekci multiglandárního onemocnění.

Na panelech je zobrazen příčný a podélný (sagitální) pohled na adenom levého horního příštítného tělíska při ultrasonografii. Značky kaliperu označují adenom. Adenomy jsou obvykle homogenní a hypoechogenní.

Široce používanou technikou je také skenování nukleární medicíny pomocí radioaktivně značeného sestamibi. Sestamibi se běžně používá při zobrazování srdce a bylo náhodně zjištěno, že se hromadí v adenomech příštítných tělísek. Tento radionuklid se koncentruje ve tkáni štítné žlázy a příštítných tělísek, ale z normální tkáně štítné žlázy se obvykle vyplavuje za méně než hodinu. V abnormální tkáni příštítných tělísek přetrvává. Viz obrázek níže.

Hyperparatyreóza. Radionuklidové vyšetření technecia-99m (99mTc) sestamibi. Časný snímek (vlevo nahoře) ukazuje vychytávání ve slinných žlázách a štítné žláze. Pozdější snímky (vpravo a dole) ukazují vymývání ze štítné žlázy, ale přetrvávání v oblasti pravého dolního laloku štítné žlázy (šipky). Ukázalo se, že se jedná o adenom pravého příštítného tělíska.

Na opožděných snímcích je abnormální příštítné tělísko vidět jako přetrvávající ložisko aktivity. Senzitivita skenu pro detekci solitárních adenomů se v literatuře značně liší, ale obecně se uvádí 60-90 %. Hlavní slabinou tohoto testu je diagnostika multiglandulárního onemocnění. V tomto případě klesá citlivost přibližně na 50 %. Většina moderních vyšetření sestamibi se provádí pomocí jednofotonové počítačové tomografie (SPECT). Tato technika (viz obrázek níže) kombinuje detekci radioaktivity s detailním zobrazením pomocí CT, což umožňuje lepší citlivost a přesnější anatomickou lokalizaci než standardní planární zobrazení (jak je uvedeno výše).

Sestamibi parathyroid scan with SPECT scan. Oranžová barva označuje akumulaci radionuklidu. Nálezy ukazují na přítomnost pravostranného adenomu příštítných tělísek těsně za lalokem štítné žlázy. Při exploraci bylo u tohoto pacienta zjištěno, že má sousední dvojitý adenom vpravo.

Jednou z hlavních výhod vyšetření příštítných tělísek sestamibi je schopnost odhalit ektopická příštítná tělíska, zejména v mediastinu.

Sestamibi parathormonální sken se SPECT zobrazením ektopického adenomu příštítných tělísek v mediastinu v sousedství aortálního oblouku. Tento pacient podstoupil neúspěšnou exploraci krku. Transtorakální, robotická excize byla kurativní.

Používání čtyřrozměrného (4D) CT vyšetření pro lokalizaci příštítných tělísek je stále častější. Vyšetření lze provádět buď bez kontrastu, nebo s dynamickým kontrastním zobrazením. Adenomy příštítných tělísek se díky své vysoké vaskularitě kontrastem jasně zvýrazňují a poté se kontrast rychle vymývá. Čtyřrozměrné CT studie vykazují až 88% senzitivitu. Největší retrospektivní studie dostupná v době psaní tohoto článku uvádí celkovou citlivost 79 %. Stejně jako ostatní zobrazovací studie je 4D-CT skenování méně citlivé při detekci multiglandulárního onemocnění (43-67 % ) než onemocnění s jednou žlázou (92-94 % ). Některé studie tvrdí, že dvoufázové CT vyšetření je při lokalizaci příštítných tělísek stejně účinné jako 4D modalita, a to i v případech malých adenomů, reoperací a multiglandulárního onemocnění, přičemž pacient je méně vystaven radiaci. ) Dvoufázová technika sice snižuje radiační expozici, ale pravděpodobně na úkor optimální přesnosti.

Malý adenom levého dolního příštítného tělíska jako ukázka na 4D-CT snímku. Na levém panelu je jediný snímek z časné kontrastní fáze, který ukazuje intenzivní zesílení. Pravý panel ukazuje rychlé vymývání kontrastu. Bílé šipky ukazují na adenom.

Magnetická rezonance (MRI) se pro lokalizaci příštítných tělísek ve většině center běžně nepoužívá a studie týkající se této modality byly obecně malé a všechny využívaly kontrast. V současné době se vyvíjejí novější techniky, koncepčně podobné skenování 4D-CT, které mohou zvýšit citlivost MRI a rozšířit její užitečnost.

Dvouenergetická radiografická absorpciometrie je užitečným nástrojem k prokázání postižení skeletu u primární hyperparatyreózy. Všimněte si, že hyperparatyreóza přednostně postihuje kortikální kost v oblasti radia (distální třetina). V případech těžké primární hyperparatyreózy se na rentgenových snímcích skeletu objevují patognomonické změny, jako je solná degranulace v lebce a subperiostální kostní resorpce ve falangách. Prosté rentgenové snímky však obecně nejsou užitečné pro rutinní využití při diagnostice a léčbě hyperparatyreózy.

Studie Thimmappa et al naznačila, že zobrazovací studie lze použít místo intraoperačních testů příštítných tělísek (diskutováno níže) k předpovědi vyléčení při operaci primární hyperparatyreózy. Zkoušející popsali následující protokol :

• Provádějí se dvě předoperační lokalizační studie, včetně jedné s ultrazvukovým vyšetřením prováděným chirurgem
• Hodnotí se předoperační hladiny vitaminu D, a podle indikace se poskytne suplementace

Ve zprávě se tvrdí, že u vybraných pacientů se silným potvrzením mezi dvěma lokalizačními studiemi a intraoperačními nálezy, které jsou v souladu s těmito studiemi, nemusí být intraoperační vyšetření příštítných tělísek nutné, přičemž studie zjistila, že míra vyléčení u pacientů, u nichž byl použit tento protokol, se rovná míře dosažené pomocí vyšetření příštítných tělísek.

Postupy

Bilaterální odběr vzorků z vnitřní jugulární žíly se používá k usnadnění lokalizace ektopických adenomů příštítných tělísek, obvykle v případech neúspěšné chirurgické explorace, kdy nepomohly standardní zobrazovací techniky. Tato technika by měla být obecně vyhrazena pro centra se specialisty a pro vysoce vybrané pacienty.

Léčba

Chirurgická excize abnormálních příštítných tělísek (podrobnosti o chirurgické léčbě viz níže) nabízí jedinou trvalou, kurativní léčbu primární hyperparatyreózy. Panuje všeobecná shoda, že chirurgická léčba by měla být nabídnuta všem pacientům se symptomatickým onemocněním. Autoři však upozorňují, že lékaři i pacienti symptomy často opomíjejí; únava je mimořádně častým příznakem, který je často ignorován, zejména u starších osob, které ji běžně přisuzují stárnutí nebo jiným příčinám. Existují určité kontroverze ohledně optimální léčby asymptomatických pacientů.

Pokyny pro léčbu asymptomatické primární hyperparatyreózy byly aktualizovány v roce 2013 na čtvrtém mezinárodním workshopu o asymptomatické primární hyperparatyreóze. Indikace k operaci zahrnují následující :

• Vápník v séru >1 mg/dl nad horní hranicí referenčního rozmezí

• T-skóre minerální hustoty kostí na úrovni -2 nebo nižší.5 (u žen v perimenopauze nebo postmenopauze a u mužů ve věku 50 let nebo starších) v oblasti bederní páteře, celkové kyčle, krčku stehenní kosti, nebo distální 1/3 vřetenní kosti

• Kreatininová clearance < 60 cc/min

• Kreatininová clearance < 60 cc/min

• Dvaceti-.čtyřhodinové vylučování vápníku močí >400 mg/den a zvýšené riziko vzniku kamenů hodnocené pomocí biochemické analýzy rizika vzniku kamenů.

• Přítomnost nefrolitiázy nebo nefrokalcinózy stanovená pomocí radiografie, ultrazvuku, nebo CT vyšetření

• Věk mladší 50 let

Někteří lékaři prosazují chirurgickou léčbu u všech pacientů s primární hyperparatyreózou, modifikovanou pouze u těch pacientů, kteří nejsou schopni tolerovat operaci. Argumentují tím, že operace je obecně dobře snášena, že taková léčba předchází komplikacím (např. osteoporóze) a že může zvrátit příznaky, které si pacienti často neuvědomují (např. únava, mírná deprese). Kromě toho je sledování asymptomatických pacientů nákladné a těžkopádné. Tento liberálnější přístup formulovala skupina odborníků svolaná Americkou asociací klinických endokrinologů a Americkou asociací endokrinologů. Došli k závěru, že „…operační léčba by měla být zvážena a doporučena u všech asymptomatických pacientů s PHPT, kteří mají přiměřenou očekávanou délku života a vhodné operační a anesteziologické rizikové faktory“. Tento proaktivní přístup, stejně jako u všech paratyreoidektomií, by měl záviset na dostupnosti zkušeného, dobře vyškoleného chirurga.

Průzkumná studie Sharata a kol. mezi poskytovateli primární péče ve Spojených státech zjistila, že pouze menšina respondentů prokázala pevnou znalost strategií léčby primární hyperparatyreózy. Zkoušející zjistili, že 31 % ze 109 lékařů, kteří odpověděli na průzkum, bylo obeznámeno s celou škálou kritérií týkajících se chirurgického zákroku u asymptomatických pacientů a že 34 % bylo schopno přesně určit správné kontrolní vyšetření u sledovaných pacientů. Mezi sledovanými pacienty podstoupilo správná sledovací vyšetření pouze 16 %.

Management těžké hyperkalcemie v akutním stavu

Snížení zvýšeného sérového vápníku lze dosáhnout použitím expanze intravaskulárního objemu pomocí chloridu sodného a kličkových diuretik, jako je furosemid, jakmile je intravaskulární objem obnoven. Jako dočasné opatření před chirurgickou léčbou byly použity léky jako kalcitonin a intravenózní bisfosfonát.

Nechirurgická péče a dlouhodobé sledování

Asymptomatičtí pacienti, kteří nepodstoupí operaci, vyžadují dlouhodobé sledování. Doporučení zahrnují každoroční hodnocení zjevných příznaků a symptomů hyperparatyreózy, každoroční vyšetření sérového vápníku a kreatininu a hodnocení hustoty kostních minerálů (páteř, kyčel a předloktí) každé 1-2 roky.

Pacienti s primární hyperparatyreózou by měli udržovat mírný denní příjem elementárního vápníku 800-1000 mg a příjem vitaminu D odpovídající jejich věku a pohlaví. Žádoucí je udržování dobré hydratace, účast na pravidelné pohybové aktivitě a vyhýbání se imobilizaci a některým lékům (např. thiazidům, diuretikům a lithiu).

Farmakoterapie

Ukázalo se, že léčba estrogeny u žen po menopauze způsobuje malé snížení sérového vápníku (0,5-1 mg/dl) bez změny parathormonu. Estrogeny mají také příznivý vliv na hustotu kostního minerálu (BMD) bederní páteře a krčku stehenní kosti. Vzhledem k rizikům spojeným se substitucí estrogeny by však neměly být používány pouze za účelem léčby primární hyperparatyreózy.

Bylo prokázáno, že selektivní modulátory estrogenových receptorů, jako je raloxifen, způsobují pokles sérového vápníku ve stejném rozsahu, jaký byl pozorován u estrogenů.

Bylo prokázáno, že bisfosfonáty, zejména alendronát, zlepšují BMD v oblasti páteře a kyčle u pacientů s primární hyperparatyreózou. Nebyla zaznamenána žádná významná změna parathormonu, vápníku nebo 24hodinového vápníku v moči. Léčbu bisfosfonáty, jako je alendronát, lze zvážit u pacientů s primární hyperparatyreózou a nízkou BMD, kteří nemohou nebo nechtějí podstoupit chirurgický zákrok.

Kalcimimetika aktivují receptor vnímající vápník a inhibují funkci parathormonálních buněk. Léčba cinakalcetem vedla ke snížení bez normalizace hladin parathormonu, snížení a dokonce normalizaci sérového vápníku, ale nebylo pozorováno žádné zvýšení BMD.

Jiné způsoby léčby

Perkutánní injekce alkoholu, ablace pomocí ultrazvukové energie a jiné perkutánní techniky ablace příštítných tělísek byly navrženy jako alternativní způsoby léčby u pacientů s primární hyperparatyreózou, kteří nemohou nebo nechtějí podstoupit operaci. Přestože studie těchto technik pokračují, jejich rutinní používání zatím nelze podpořit.

Chirurgická péče

Chirurgická léčba by měla být nabídnuta většině pacientů s primární hyperparatyreózou. Historickým kritériem – standardním operačním přístupem je kompletní explorace krku s identifikací všech příštítných tělísek a odstranění všech abnormálních žláz. Přibližně 85 % případů primární hyperparatyreózy je způsobeno jediným adenomem. Proto většina pacientů, kteří podstoupí kompletní exploraci krku za účelem zhodnocení všech příštítných tělísek, podstoupí určitou zbytečnou disekci. Namísto vyšetřování všech příštítných tělísek se vyvinula novější technika, řízená paratyreoidektomie. Tato technika se opírá o předoperační zobrazovací studie k lokalizaci abnormální žlázy. Chirurg pak odstraní pouze tuto žlázu, aniž by zobrazoval ostatní žlázy.

S moderními zobrazovacími technikami lze abnormální příštítné tělísko odhalit předoperačně v 70-80 % případů. Žádná současná zobrazovací studie však není spolehlivá pro detekci více abnormálních žláz. Proto je nutná další metoda, která potvrdí, že po excizi zobrazované léze nejsou přítomny žádné další abnormální žlázy. K tomuto účelu většina center používá intraoperační vyšetření parathormonu. Protože poločas rozpadu parathormonu v plazmě je pouze přibližně 4 minuty, jeho hladina po resekci zdroje rychle klesá. Pokud hladina neklesne ani po resekci identifikované abnormální žlázy, postup se prodlouží, aby bylo možné provést další vyšetření. Intraoperační stanovení parathormonu je však obvykle k dispozici pouze v centrech, která provádějí velké množství parathyroidektomií.

Několik autorů obhajuje radiologicky řízenou parathyroidektomii, kdy se pomocí ruční sondy detekuje značený sestamibi v abnormální žláze. Většina center od této techniky upustila, protože pokud je žláza dobře značená sestamibem, což umožňuje adekvátní předoperační zobrazení, je použití ruční sondy intraoperačně ve většině případů zbytečné.

Greene et al zkoumali trendy v používání bilaterální versus omezené explorace u chirurgů při paratyreoidektomii v letech 1998-2008. Průzkumem u 256 chirurgů (členů Americké asociace endokrinních chirurgů a American College of Surgeons), kteří dohromady provedli 46 % operací příštítných tělísek ve Spojených státech, investigátoři zjistili, že v roce 2008 používalo 10 % chirurgů oboustrannou exploraci krku, 68 % omezenou exploraci a 22 % používalo ve své praxi obě tyto explorační techniky. V roce 1998 byly statistiky chirurgů používajících bilaterální, omezenou nebo oba typy explorace 74 %, 11 % a 15 %. Studie naznačila, že lékaři, kteří s největší pravděpodobností používají omezenou exploraci, jsou endokrinní chirurgové, chirurgové s velkým objemem praxe a chirurgové, jejichž mentoři používali omezenou exploraci.

Autoři také zjistili, že v roce 2008 polovina dotázaných všeobecných chirurgů nikdy nemonitorovala parathormon intraoperačně (ať už používali bilaterální nebo omezenou exploraci), zatímco totéž platilo pro méně než 10 % endokrinních chirurgů. Kromě toho existovaly velké rozdíly „mezi podskupinami chirurgů v operačních objemech, indikacích k oboustranné exploraci krku, péči, zkušenostech s a sestamibi a vnímání míry vyléčení a komplikací“. Greene a jeho spoluautoři dospěli k závěru, že vzhledem k mnoha rozdílům, které existují v chirurgické léčbě hyperparatyreózy, bude možná nutné definovat pokyny pro nejlepší praxi.

U familiárních onemocnění, jako je MEN 1, se provádí totální paratyreoidektomie spolu s krční thymektomií a autotransplantací do předloktí. Doporučuje se také kryokonzervace části příštítných tělísek.

Paratyreoidektomie je obvykle dobře snášena. Hlavními riziky jsou poranění rekurentních laryngeálních nervů a hypoparatyreóza v důsledku resekce nebo devaskularizace všech příštítných tělísek. Ačkoli byla při tomto výkonu úspěšně použita lokální anestezie, zejména u cílených přístupů, při nichž je předoperačně lokalizován jeden adenom, nejčastěji se používá celková anestezie. U pacientů, u nichž byla hyperkalcemie (a tedy i dehydratace) závažná, je třeba věnovat zvláštní pozornost perioperačnímu obnovení rovnováhy tekutin. Je třeba posoudit pohyblivost krku, aby bylo zajištěno správné umístění na operačním sále.

Technika úplné explorace krku s identifikací všech příštítných tělísek

Nejkritičtějším aspektem pro zajištění úspěchu této operace je identifikace všech 4 příštítných tělísek a odstranění všech abnormálních žláz. V případě hyperplazie 4 žláz se provádí 3,5 žlázová (subtotální) paratyreoidektomie. Ponechá se přibližně 50-70 mg nejnormálněji vypadající tkáně. Nevstřebatelný steh je ponechán jako značka k identifikaci žlázy, pokud by byla nutná reoperace.

Pacient je uložen do polohy trávník-křeslo s krkem nataženým přes příčně umístěný ramenní válec. Tato poloha umožňuje plné odhalení předních struktur krku a zlepšuje žilní drenáž.

Nízký příčný řez umístěný v kožní rýze poskytuje nejlepší kosmetický výsledek. Délka řezu musí být dostatečná, aby umožnila důkladnou exploraci všech potenciálních míst příštítných tělísek; vzhledem k elasticitě kožních laloků na krku však řez o délce 2 až 5 cm obvykle umožňuje bezpečnou identifikaci důležitých struktur.

Po dosažení hemostázy kožního řezu se rozvinou subplatysmální laloky superiorně k zářezu štítné chrupavky a inferiorně k ploché části manubria. Sternohyoidní a sternothyroidní (páskový) sval se oddělí ve střední čáře, aby se obnažila štítná žláza. Pokud předoperační lokalizační studie naznačují adenom příštítného tělíska, přistupuje se nejprve k této straně.

Často může být nutné podvázat střední žílu štítné žlázy, aby byla zajištěna adekvátní mobilizace laloku štítné žlázy. Štítný lalok je elevován od společné krční tepny a retrahován mediálně. Dolní štítná tepna se identifikuje po tupé a ostré disekci areolární tkáně anteriorně a mediálně od společné krkavice a posteromediálně od laloku štítné žlázy. Dále se identifikuje rekurentní hrtanový nerv, a to inferiorně a laterálně od dolního laloku štítné žlázy.

Překřížení dolní štítné tepny a rekurentního hrtanového nervu je důležitým orientačním bodem, protože většina příštítných tělísek, horních i dolních, se nachází do 2 cm od této oblasti. Horní příštítná tělíska se nacházejí dorzálně od horních dvou třetin laloku štítné žlázy a zadní části rekurentního hrtanového nervu. Dolní žlázy, jejichž umístění je méně konzistentní, lze obvykle nalézt dole od dolní štítné tepny a ventrálně od rekurentního laryngeálního nervu. Obvykle se nacházejí do 1 cm od dolního laloku štítné žlázy.

Občas se nepodaří identifikovat všechna příštítná tělíska. V takových případech se nejprve znovu vyšetří obvyklé lokalizace, protože většina příštítných tělísek se nachází v typických oblastech. Pokud nejsou příštítná tělíska v těchto místech identifikována, provede se systematické vyhledávání s ohledem na dráhu sestupu horních a dolních příštítných tělísek.

Dolní žlázy se mohou nacházet ve vazivu štítné žlázy. Jejich identifikace může být obtížná, zejména po rozdělení dolní štítné žíly, což je manévr, který umožňuje zatažení žlázy do horního mediastina. Dalším místem výskytu ektopických dolních příštítných tělísek je brzlík. Pokud nelze dolní příštítná tělíska lokalizovat, lze provést krční tymektomii, při níž se z mediastina vyzdvihne tolik tkáně thymu superiorně, kolik je možné bezpečně provést.

Dolní příštítná tělíska jsou obvykle dorzálně od horních dvou třetin štítné žlázy. Příležitostně tyto žlázy sousedí s horními cévami štítné žlázy. Jiná umístění zahrnují krční pochvu nebo zadní část jícnu či hltanu (retroezofageální). Konečně, horní i dolní příštítná tělíska se mohou nacházet aberantně uvnitř pouzdra štítné žlázy. Někteří chirurgové provádějí lobektomii štítné žlázy na straně chybějící abnormální žlázy poté, co provedou vyčerpávající pátrání ve výše uvedených lokalitách. Mediální sternotomie by se obecně neměla provádět při počáteční exploraci krku při hyperparatyreóze.

Normálně zvětšené žlázy se excidují po potvrzení normální velikosti ostatních žláz. Při excizi je důležité vyhnout se kapsulární ruptuře abnormální žlázy, protože ta může být spojena s implantací parathormonálních buněk v místě operace a následnou parathyromatózou. Příštítná tělíska mohou být identifikována velmi zkušenými chirurgy na základě vzhledu a umístění. V případě potřeby by měla být identifikace příštítných tělísek potvrzena histologicky vyšetřením zmrazeného řezu. V případě totální paratyreoidektomie s autotransplantací by měla být tkáň příštítných tělísek kryokonzervována pro budoucí autotransplantaci v případě, že počáteční transplantace nebude adekvátně fungovat.

Technika cílené paratyreoidektomie

V mnoha ohledech je operační technika podobná technice popsané výše pro kompletní exploraci příštítných tělísek. Rozdíly jsou uvedeny níže.

Před operací je nezbytné adekvátní zobrazení abnormální žlázy. Kromě toho by měla být potvrzena opatření pro intraoperační měření parathormonu. Měla by být zavedena linka pro odběr periferní žilní krve. Distální podkolenní žíla často poskytuje nejvhodnější přístup.

Někteří chirurgové upravují místo řezu na základě předoperační lokalizace adenomu. Tento autor upřednostňuje malý řez (tj. ~2 cm) ve standardním místě pro límcovou incizi. Tento řez lze snadno rozšířit, pokud by se ukázalo, že je nutná rozsáhlá explorace.

Bezprostředně před kožním řezem se odebere základní hladina parathormonu. Po identifikaci a disekci adenomu se stanoví hladina před excizí. Manipulace se žlázou občas způsobí významné zvýšení hladiny parathormonu, někdy i více než desetinásobné. Po excizi žlázy se hladina parathormonu stanoví 5 minut a 10 minut po excizi. Kritéria pro adekvátní excizi jsou buď 50% pokles parathormonu z výchozí hladiny na hladinu 10 minut po excizi, nebo 50% pokles parathormonu z hladiny před excizí po 10 minutách a hladina po excizi pod výchozí hladinou.

Při zpracování poslední hladiny parathormonu může být řez uzavřen, ale pacient by měl zůstat v anestezii a sterilní pole by mělo být zachováno, dokud nebudou známy výsledky vyšetření parathormonu.

Pokud je řízená parathyroidektomie provedena úspěšně, může být většina těchto pacientů bezpečně propuštěna v den operace.

Komplikace a pooperační péče

Při úplné exploraci příštítných tělísek jsou pooperační hypoparatyreóza a hypokalcemie problémem, ale po cílené paratyreoidektomii a omezené exploraci krku jsou velmi vzácné. Hypokalcemie je častější po oboustranné exploraci příštítných tělísek, zejména pokud je provedena subtotální paratyreoidektomie. Nadir sérového kalcia se obvykle vyskytuje 24-72 hodin po operaci. U mnoha pacientů dochází k hypokalcemii, ale jen u několika z nich se projeví symptomy. Na druhou stranu, i když byla provedena omezená explorace, mohou se v prvních dnech po paratyreoidektomii objevit mírné příznaky hypokalcemie při absenci prokazatelné hypokalcemie. Z tohoto důvodu někteří lékaři rutinně podávají pooperačně perorální doplňky vápníku.

Hypokalcémie po operaci příštítných tělísek může být způsobena syndromem hladové kosti, kdy se vápník a fosfor rychle ukládají v kosti. Ten je charakterizován hypoparatyreózou a přechodnou, ale občas i závažnou hypokalcemií, dokud se neobnoví citlivost normálních žláz.

Pokud hypoparatyreóza přetrvává, je nutná perorální suplementace vápníkem a vitaminem D. Může se začít podávat citrát vápenatý nebo uhličitan vápenatý v dávce 400-600 mg elementárního vápníku čtyřikrát denně. Někteří pacienti vyžadují podstatně více. Kalcitriol se zahajuje dávkou 0,5 mcg dvakrát denně a zvyšuje se podle potřeby. U pacientů, u nichž je provedena totální paratyreoidektomie a autotransplantace, lze očekávat, že budou vyžadovat dočasnou suplementaci vápníkem.

Pokud je při paratyreoidektomii přerušen zvratný hrtanový nerv, je indikována okamžitá oprava. Pokud není známo, že by rekurentní nerv byl poraněn intraoperačně, ale předpokládá se dysfunkce, protože se u pacienta objevil nový chrapot, volí se zpočátku očekávaná léčba, protože u většiny pacientů se funkce nervu obnoví během několika týdnů až měsíců. Laryngoskopie je indikována k dokumentaci dysfunkce i obnovení funkce.

Potenciální život ohrožující náhlou událostí v pooperačním období je vznik expandujícího hematomu v pretracheálním prostoru. Tuto komplikaci je třeba rozpoznat a okamžitě řešit otevřením rány a evakuací hematomu. Pokud se neléčí, může edém hrtanu rychle progredovat a způsobit obstrukci dýchacích cest. Navíc může otok bránit endotracheální intubaci a otevření rány by mělo předcházet jakémukoli pokusu o intubaci.

Většina malých hematomů nevyžaduje léčbu. Příležitostně se může vytvořit subplatzmatická tekutinová kolekce, která se obvykle adekvátně ošetří jednorázovou aspirací. V několika případech může být nutné aspiraci opakovat. Zřídka může být nutné zavést drén pro opakované kolekce tekutiny.

Výsledky léčby

Počet vyléčených pacientů po operaci primární hyperparatyreózy je v rukou odborníků velmi vysoký, přibližně 97-98 %. Vyléčení je obecně definováno jako normalizace sérového vápníku. Hladiny parathormonu však mohou být pooperačně zvýšené až u 20-40 % pacientů. Pokud sérový vápník zůstává v referenčním rozmezí, neznamená tento zvýšený stav obvykle přetrvávající onemocnění, ale může znamenat vyšší riziko recidivy. Mnoho pacientů s primární hyperparatyreózou má nedostatek vitaminu D a jeho náhrada může zvýšenou koncentraci parathormonu upravit. Existují také slabé důkazy, že suplementace vápníkem může snížit izolované zvýšení parathormonu po paratyreoidektomii.

Opakovaně bylo prokázáno, že po paratyreoidektomii dochází ke zlepšení kvality života. Pozoruhodné je, že kvalita života prošla měřitelným zlepšením i u „asymptomatických“ pacientů, což podtrhuje skutečnost, že některé mírné příznaky mohou zůstat pacienty a lékaři nepovšimnuty.

Sledování

Pacienti jsou kontrolováni 1-2 týdny po operaci a jsou jim zjišťovány sérové hladiny vápníku, 25-hydroxyvitaminu D a parathormonu. Nedostatek vitaminu D je zvláště častý u pacientů s hyperparatyreózou. Mnozí praktičtí lékaři rutinně přidávají pooperačně suplementaci vápníkem a vitaminem D, aby pomohli obnovit úbytek kostní hmoty a doplnili nedostatečný příjem stravy.

Analýza ukázala, že míra recidivy po úspěšné paratyreoidektomii je při dlouhodobém sledování přibližně 10-15 %, což je mnohem více, než se v minulosti předpokládalo. Doporučuje se proto dlouhodobé sledování s každoročním stanovením vápníku a parathormonu.