Ve vší pompéznosti oslav diamantového jubilea jste si možná nevšimli, že základní kámen moderní dermatologie, hydrokortizon, letos také slaví památné výročí. Uplynulo 60 let od první publikované zprávy o jeho lokální účinnosti u atopického ekzému.1
Před vyvinutím hydrokortizonových krémů a mastí byla léčba ekzému neuspokojivá, pacienti se škrábali až do krve nebo používali špinavé přípravky na bázi dehtu, které zapáchaly, špinily oblečení a neposkytovaly dostatečnou úlevu od příznaků.
„Hydrokortizon byl skutečně revoluční léčbou, která přinesla pacientům s ekzémem obrovskou změnu a je stále velmi užitečná, zejména na kůži obličeje a genitálií. Ale navzdory všem letitým zkušenostem s lokálními steroidy jsou někteří pacienti stále nedostatečně léčeni kvůli obavám z vedlejších účinků, které jsou obvykle založeny spíše na předsudcích než na pochopení důkazů,“ vysvětluje Anthony Bewley, konzultant dermatolog z Barts and The London NHS Trust.
Proměna krystalů v krémy
Krystaly faktoru F, jak se hydrokortizon v roce 1952 nazýval, původně dodala společnost Merck přednímu newyorskému dermatologovi Marionu Sulzbergerovi a jeho kolegovi Victoru Wittenovi pro studii, která měla změnit léčbu ekzému.1 Sulzberger a Witten připravili mast s 25 mg hydrokortizonu, s 15 % lanolinu a 10 % tekutého parafínu a bílou vazelínou qs jako základem. Z 19 pacientů s refrakterními dermatózami, kteří se zúčastnili první studie s lokálním hydrokortizonem, mělo šest prokázanou nebo předpokládanou atopickou dermatitidu a dva měli možné onemocnění. Pacienti byli vybráni pro symetrická místa lézí, aby bylo možné porovnat účinky faktoru F s účinky masťového základu.
Mírně větší zlepšení bylo pozorováno u pěti ze šesti potvrzených případů atopické dermatitidy a u jednoho z možných případů došlo k výraznému zlepšení. Zlepšení bylo pozorováno po týdnu a pokračovalo po celé čtyři týdny léčby. U jednoho respondenta bylo pozorováno zlepšení lézí mimo místo léčby.
Tato slibná účinnost lokálního hydrokortizonu musela být pro dermatology velkou úlevou. Sulzberger a Witten již dříve prokázali příznivé účinky perorálního kortizon-acetátu u atopické dermatitidy, ale nežádoucí účinky, včetně měsíčků v obličeji, přibývání na váze, hypertrichózy a hyperpigmentace, vedly vědce k doporučení, že léčba by měla být omezena na nejvážněji postižené pacienty a mělo by být prováděno odpovídající sledování.2
Do roku 1955 řada studií prokázala, že přibližně dvě třetiny pacientů s atopickým ekzémem reagovaly na lokální hydrokortizon bez systémových účinků.3 V rané britské studii ekzému a dermatitidy bylo zaznamenáno zlepšení nebo úplné zhojení u 76 % ze 105 pacientů léčených 1% hydrokortizonovou mastí (2,5 % v několika rezistentních případech) ve srovnání se 17 % z 23 kontrolních pacientů.3 Výzkumníci uvedli, že odpověď zřejmě závisela na snadnosti vstřebávání hydrokortizonu a že erodovaný a exsudující ekzém a dermatitida se rychle hojily, zatímco lichenifikovaný ekzém vykazoval jen malé zlepšení.
Hydrokortizonovou mast použitou v této studii dodávala společnost Upjohn (nyní součást firmy Pfizer) a v letech následujících po průkopnické práci Sulzbergera a Wittena bylo vyvinuto a na trh v USA a Evropě uvedeno mnoho přípravků hydrokortizonu v různých silách. Příbuzné lokální kortikosteroidy, zejména triamcinolon a betamethason, byly uvedeny na trh počátkem 60. let a klobetason v roce 1975. Zanedlouho byla rozšiřující se škála lokálně dostupných steroidů klasifikována podle síly, která, jak vysvětluje Dr. Bewley, je založena na vazokonstrikčních účincích steroidu na kůži, nikoliv na nějaké inherentní „síle“ molekuly.
„Vazokonstrikce se používá jako měřítko síly, protože je to nejbezprostřednější a reprodukovatelný účinek, ale stále si nejsme jisti vztahem mezi silou různých lokálních steroidů a jejich imunomodulačními účinky. Je zřejmé, že silnější steroidy jsou účinnější a také častěji vyvolávají nežádoucí účinky.“
Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci uvádí 30 přípravků pro léčbu atopického ekzému, včetně přípravků s mírnou účinností, jako je hydrokortizon (0.5 % až 2,5 %) a fluocinolon acetonid (0,0025 %), středně silné přípravky, jako je betamethason valerát (0,025 %) a klobetason butyrát (0,0025 %), a přípravky se středně silným účinkem, jako je např.05 %), silné přípravky, jako je betamethason valerát (0,1 %), flutikason propionát (0,05 %) a mometason furoát (0,1 %), a velmi silné přípravky, včetně klobetasol propionátu (0,05 %) a halcinonidu (0,05 %).1 procento).4
Přechod na volně prodejné
Topický hydrokortizon (0,5 procenta) byl schválen pro volně prodejné použití v USA v roce 1979 po rozsáhlé diskusi o možné škodlivosti takového rozhodnutí,5 a podobná diskuse následovala i ve Velké Británii. Kritici tvrdili, že příležitostné systémové vstřebávání hydrokortizonu může vést ke Cushingovu syndromu, zejména u mladých lidí, a že opakované používání může vést ke ztenčení kůže, striae, teleangektázii (zejména v obličeji), periorální dermatitidě, růžovce a snížení odolnosti vůči bakteriálním a plísňovým infekcím.6 Kromě toho varovali, že dlouhodobé používání by mohlo vést k návyku, přičemž při přerušení léčby by mohlo dojít k opětovnému vzniku zánětu a šupinatění.
Přestože zastánci reklasifikace lokálního hydrokortizonu uznávali důkazy o atrofii kůže po několikaměsíčním nebo několikaletém používání a případně o rosacee, tvrdili, že chybí údaje, které by potvrzovaly zvýšené riziko systémových účinků.7 Poukazovali na skutečnost, že během prvních několika let poté, co byl hydrokortizon v USA dostupný jako volně prodejný přípravek, bylo hlášeno sotva více než několik nežádoucích účinků – žádný závažný. Lokální hydrokortizon se nakonec v roce 1987 stal ve Velké Británii lékem v lékárnách pro léčbu atopické dermatitidy.
Fobie ze steroidů
Obavy ohledně bezpečnosti lokálních steroidů – zejména silnějších přípravků předepisovaných v dermatologických ordinacích – se přenesly z lékařských časopisů do spotřebitelských publikací a začal se běžně používat termín „fobie ze steroidů“.
Tři čtvrtiny dermatologických ambulantních pacientů s atopickým ekzémem, kteří se zúčastnili průzkumu zveřejněného v roce 2000, uvedly, že mají obavy z používání lokálních steroidů na vlastní kůži nebo na kůži svého dítěte, a téměř čtvrtina přiznala, že kvůli těmto obavám nedodržuje léčbu.8 Třetina obav se týkala ztenčení kůže a téměř každý desátý pacient se obával systémové absorpce vedoucí k ovlivnění růstu a vývoje. Průzkum ukázal, že mylné představy o síle steroidů jsou běžné a třetina pacientů, kteří užívali hydrokortizon, si myslela, že je klasifikován jako silný nebo velmi silný, nebo sílu neznala.
„Je pochopitelné, že lidé mají obavy z možných nežádoucích účinků lokálních steroidů, protože při příliš dlouhém užívání se může objevit akné nebo struma nebo potlačení hypotalamo-hypofyzární osy nadledvin. Pokud se však topické steroidy používají správně, tyto účinky opravdu nepozorujeme. Podle mých zkušeností vznikají problémy pouze tehdy, když si pacienti nechávají opakovaně předepisovat krémy bez dozoru nebo si je půjčují, aniž by si uvědomili, že jsou účinnější než ty, které jim byly předepsány,“ vysvětluje Dr. Bewley.
Poradenství pacientům
Upozornění pacientům, aby aplikovali lokální steroidy „šetrně“ nebo „tence“, může přispívat k fobii ze steroidů a nedostatečné léčbě ekzému, a bylo navrženo, aby doporučení pacientům, aby „aplikovali tolik, aby pokryli postižené oblasti“, neslo pozitivnější poselství.9 Doporučuje se také lepší porozumění pacientů „jednotkám na špičce prstu“ a jejich vztahu k ošetřovaným oblastem kůže.9
„Je správné chránit pacienty před riziky, ale je důležité, aby byly lokální steroidy používány přiměřeně. Neříkáme ‚plácněte si‘ a chceme zabránit tomu, aby je pacienti používali na nepostiženou kůži. Doporučujeme-li však pacientům, aby postižená místa pokryli, povzbuzujeme je, aby ho použili dostatečné množství k dosažení klinického účinku,“ říká doktor Bewley.
Dospívá k závěru, že lokální hydrokortizon si i nadále udrží své místo jako cenný prostředek léčby zánětlivých kožních onemocnění, ačkoli pacienti na něj mohou být alergičtí a vyžadovat přechod na jiný steroid:
„Někteří lidé neradi používají lokální steroidy, protože si myslí, že nejsou přirozené. Ve skutečnosti jsou však přirozenější než mnohé alternativní prostředky, protože steroidy se v těle vyskytují přirozeně. Je správné, že si lidé mohou vybrat, co budou na svou kůži používat, pokud jsou rozhodnutí založena na dobré znalosti rizik a přínosů všech možností.“
1 Sulzberger MB, Witten VH. Účinek lokálně aplikované sloučeniny F u vybraných dermatóz. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Kortizon acetát podávaný perorálně v dermatologické terapii. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopická dermatitida. TA 81, srpen 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Topický hydrokortizon od předpisu k volnému prodeji. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobie z lokálních kortikosteroidů u pacientů s atopickým ekzémem. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Expertní konsenzus: čas na změnu způsobu, jakým pacientům doporučujeme používat topické kortikosteroidy. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.
.